PMC

2. Fallrapport

en 58-årig kvinna diagnostiserad med stadium IV lungadenokarcinom 8 månader tidigare presenterad med en 2-veckors historia av progressiv ansträngning andnöd och icke-produktiv hosta. Hon hade initialt behandlats med första linjens systemisk kemoterapi med karboplatin, pemetrexed och pembrolizumab (2 mg/kg). Fyra cykler av induktionskemoterapi resulterade i ett utmärkt partiellt svar (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors v 1.1). Som en del av en klinisk studie påbörjades sedan underhåll av pembrolizumab (2 mg/kg) var 3: e vecka, 5 månader före hennes nuvarande presentation. För närvarande förnekade hon feber, frossa, bröstsmärta, hemoptys, hjärtklappning, pedalödem, ortopedi eller pleuritisk bröstsmärta. Hon var en 60-pack-år rökare.

vid undersökning var hon afebril och i mild andningsbesvär. Syremättnad i vila var 94% och minskade till 88% med ambulation. Hennes bröstundersökning visade en fokal wheeze över den högra mittloben. Det fanns ingen cyanos, klubbning eller ödem. Laboratoriebedömning inkluderade ett normalt totalt leukocytantal och hemoglobin. En komplett metabolisk panel var normal. Två blodkulturer var negativa.

jämfört med bilder från 5 veckor tidigare visade en kontrastförstärkt bröst-CT nya fokala luftrumsopaciteter i höger mittlob (Fig. 1A). Det fanns inga tecken på lungemboli. Dessutom fanns det bevis på ihållande/kvarvarande tumör i form av en spikulerad höger övre lobdensitet. Bronkoskopi visade inga endobronchiala lesioner eller luftvägssekretioner. Bronchoalveolär lavage (BAL) vätska var övervägande neutrofil (N 39, L5, M48, E3). Kulturer av BAL-vätskan var negativa, liksom speciella fläckar för mikroorganismer. En transbronchial biopsi av den högra mittloben utfördes. Det inkluderade huvudsakligen bronkiala väggfragment med små delar av fäst alveolerad lunga. Ett måttligt till svårt inflammatoriskt infiltrat sågs i bronkialslemhinnan, med patologiska bevis på skada på bronkialepitelet. Det inflammatoriska infiltratet i bronkial slemhinnan bestod huvudsakligen av lymfocyter och eosinofiler (Fig. 2A). Endast ett fåtal av dessa inflammatoriska celler sträckte sig in i intilliggande alveolär septa. Som förväntat i ett reaktivt inflammatoriskt infiltrat var lymfocyterna huvudsakligen CD3-positiva T-celler (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).

inga antibiotika föreskrevs. Baserat på klinisk misstanke om läkemedelsassocierad lungtoxicitet och kompatibla patologiska fynd stoppades pembrolizumab och hon behandlades med prednison (1 mg/kg/dag) med en avsmalning till avbrytande under 8 veckor. Under de första 3 dagarna på prednison förbättrades hennes symtom markant. Vid hennes 1-månaders polikliniska uppföljningsbesök hade hennes symtom lösts helt. En uppföljning bröst CT visade fullständig upplösning av höger mittlob infiltrera (Fig. 1B).

huvudrollen för lungbiopsi vid diagnos av läkemedelsassocierad lungtoxicitet är uteslutning av alternativa diagnoser såsom infektion eller tumör. Dessutom, även om histologiska fynd aldrig är patognomoniska av läkemedelstoxicitet, kan identifieringen av ett inflammatoriskt infiltrat i lungan i frånvaro av en uppenbar etiologi vara till hjälp för att stödja det kliniska intrycket av läkemedelstoxicitet. I det aktuella fallet fanns inga tecken på en specifik alternativ patologisk diagnos, och sammansättningen av det inflammatoriska infiltratet (lymfocyter och eosinofiler) var kompatibel med läkemedelsassocierad toxicitet. Detta intryck stöddes av bristen på objektiva bevis på infektion och snabb upplösning av kliniska och radiografiska fynd med kortikosteroidbehandling. Baserat på dessa fynd misstänkte vi pembrolizumab-inducerad fokal lungtoxicitet och pembrolizumab avbröts. Patienten övervakas för närvarande av cancerriktad terapi utan bevis på sjukdomsprogression vid tidpunkten för detta skrivande.

för att utöka tillgängliga rapporter i litteraturen om PD-1-hämmareassocierad pneumonit, granskade vi också kliniska register hos 4 ytterligare patienter som ses på Cleveland Clinic under de 7 månaderna mellan September 2015 och mars 2016 (Tabell 1), varav en visade en övervägande unilobar infiltrera (fall 1).