poliklinisk vård
samordning av långvarig poliklinisk vård
de viktigaste ptcc-ansvaret för långvarig poliklinisk vård av en levertransplantatmottagare är förebyggande av avstötning, infektionsprofylax, behandling av infektion, behandling av biverkningar av immunsuppressiva medel, pretransplantatsjukdomsspecifika frågor och utbildning av patienten om frågor relaterade till aktiviteter i det dagliga livet.
akut avstötning kan inträffa när som helst efter transplantation. Farmakologiska medel används för att blockera den immunologiska kaskaden som är ansvarig för akut avstötning. PTCC bör vara bekant med verkningsmekanismen, dosering, biverkningar, läkemedelsinteraktioner och metoder för att övervaka effektiviteten hos alla dessa antirejektionsmediciner. PTCC är en viktig resurs för samhällets vårdgivare och patienten för information om dessa läkemedel och deras interaktioner med andra farmakologiska medel. Patienten bör ha en tydlig förståelse för den potentiella skada som dessa interaktioner kan producera och bör instrueras att kontakta PTCC innan någon medicinförändring, tillägg eller radering.
infektion är en ledande dödsorsak hos transplanterade patienter. Studier indikerar att upp till 80% av transplantationspatienterna kommer att ha en till två infektioner under det första året efter transplantation. Infektioner är 50% till 60% bakteriella, 20% till 40% virala och 5% till 15% svamp.6 att säkerställa adekvat profylax mot bakterieinfektioner är ett viktigt ansvar för PTCC. PTCC måste se till att antibiotikaprofylax inleds före något kirurgiskt ingrepp, gallstudie eller tandprocedur.
den mest effektiva metoden för att förebygga bakterieinfektioner eliminerar patientens exponering för bakteriepatogener. PTCC kan underlätta detta mål genom att utbilda patienten om hur man undviker bakteriella patogener genom tekniker som korrekt handtvätt, personlig hygien och underhåll av en ren hemmiljö. Exponering för vissa bakterier kan undvikas genom livsstilsmodifiering. Legionella är en gramnegativ rickettsial organism som sprids via aerosoliserat vatten. Tabell 68-11 listar interventioner som bör läras ut till patienten före urladdning för att minska risken för Legionellaexponering.
exponering för tuberkulos utan sjukdomsprogression är vanligt hos allmänheten och har blivit vanligare i stora stadscentrum med stora invandrarpopulationer. Erfarenhet av immunkompromitterade individer indikerar att aktivering av sjukdomen kan inträffa många år efter exponering. Mottagare med positiva hudtest och negativa röntgenstrålar i bröstet kan dra nytta av att få antituberkulosbehandling. PTCC bör identifiera patienter med positiva hudtester och samråda med lämplig teammedlem angående behovet av antituberkulosbehandling efter transplantation.
profylax mot svampinfektion kan ges genom användning av intravenösa eller orala antifungala medel (eller båda) i 6 till 10 veckor efter transplantation. Patienter som anses ha hög risk för svampinfektioner har de egenskaper som anges i tabell 68-12. Det är absolut nödvändigt att PTCC är medveten om när en patient avslutar svampprofylax eftersom avbrytande av de flesta av dessa medel kan orsaka en plötslig minskning av immunsuppressionsnivåer och fälla ut en avstötningsepisod. Tabell 68-13 listar förebyggande ingrepp som PTCC bör förklara för mottagaren för att förhindra infektion med Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus och Histoplasma.antivirala läkemedel i oral och intravenös form ordineras till mottagare i upp till 100 dagar efter transplantation för att förhindra cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr-virus (EBV) och herpes simplexvirus (HSV) infektioner. Profylax är mer omfattande för patienter med hög risk för utveckling av CMV-infektion. Riskfaktorer för CMV-infektion anges i tabell 68-14. Mottagare som inte får vattkoppor och exponeras bör instrueras att få varicella-zoster immunglobulin (VZIG) inom 24 till 48 timmar efter exponering. VZIG finns i de flesta akutavdelningar i samhället. Ptcc bör instruera mottagare att undvika alla levande virusvaccinationer. Mottagare bör också undvika kroppsvätskor från nyligen vaccinerade individer, inklusive barn, eftersom levande virus kan kasta i kroppsvätskor i upp till 3 månader efter vaccination. Barn får i allmänhet levande virusvaccinationer vid 2, 4, 6 och 15 månader och vid år 4 till 6. Levande virusvaccinationer inkluderar koppor, gul feber, mässling, kusma, rubella, varicella, oral polio och den initiala difteri-tetanus-pertussis-serien. Om smittkoppsvaccinationer återupptas för allmänheten måste patienten instrueras att undvika denna vaccination, liksom kontakt med vaccinationsskabb på nyvaccinerade personer. Ingen forskning har genomförts för att fastställa faran som en nyligen vaccinerad värd utgör för transplantationsmottagaren. Ptcc bör instruera mottagaren att kontrollera vaccinationskraven för kryssningsfartyg och utländska resepaket eftersom dessa krav kan inkludera levande virusvaccination.
hepatit B-profylax med hepatit B immunglobulin (HBIG) och lamivudin har visat sig vara säkra och effektiva hos levertransplanterade mottagare. Denna regim är mest effektiv när mottagaren är hepatit B-DNA och hepatit vara antigen negativ före transplantation. Profylax bör initieras under den anhepatiska fasen av transplantationsoperationen. Samordning av hbig-administrering och övervakning av anti-hepatit B-ytantigenantikroppsnivåer och hepatit B-ytantigenserologi är ofta PTCC: s ansvar. PTCC måste säkerställa att profylaktiska målnivåer av antikropp upprätthålls och måste också hjälpa till att behandla biverkningarna av intravenös hbig-administrering i samhället.
Protozoprofylax innefattar att undvika miljökällor för dessa patogener och tillhandahålla farmaceutiskt skydd mot Pneumocystis carinii lunginflammation (PCP). PCP-profylax kan bestå av orala, intravenösa eller inhalerade medel som tas i 1 år efter transplantation. Ptcc bör instruera mottagaren att undvika katt avföring, kattlådor och rå eller underkokt djurkött för att förhindra infektion med Toxoplasma. För att undvika kryptosporidium-infektion bör mottagaren instrueras att endast dricka vatten från klorerade system, destillerat flaskvatten eller vatten som har passerat genom filter som kan filtrera bort protozoa patogener. Rapporter om Kryptosporidiuminfektion hos immunkompromitterade individer från icke-destillerat flaskvatten och offentliga klorerade vattensystem förtjänar noggrann uppmärksamhet och kan kräva framtida förändringar i dricksvattenrekommendationer till transplantationsmottagaren.
När infektion inträffar hos transplantationsmottagaren måste den erkännas och behandlas snabbt. Det är viktigt för PTCC att veta när mottagaren är mest benägen för specifika infektioner. De flesta bakterieinfektioner, Candida-infektioner och reaktivering av HSV-infektion inträffar inom den första månaden efter transplantation. CMV-reaktivering och aspergillos uppträder vanligtvis vid vecka 4 till 10. EBV-och varicella-zosterinfektioner uppträder vid månaderna 4 till 6. PCP och toxoplasmos utvecklas också inom de första 6 månaderna efter transplantation. Återkommande hepatit B eller C, kryptokock lunginflammation och hjärnhinneinflammation kan börja inträffa under den fjärde till sjätte månaden efter transplantation. Förekomsten av infektioner minskar 6 till 12 månader efter transplantation, men när de inträffar är de ofta förknippade med transplantatdysfunktion eller högdos immunsuppression.6 allvarliga opportunistiska infektioner utvecklas sällan hos patienter 1 år efter transplantation, men dessa patienter är mottagliga för vanliga samhällsförvärvade infektioner, inklusive lunginflammation från Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Årliga influensavacciner och pneumokockvaccinet kan säkert användas som profylax mot dessa organismer som börjar 1 år efter transplantation. Hepatit A-och B-vaccin och tetanusförstärkare är också tillåtna 1 år efter transplantation.
Intra-abdominala infektioner och lunginflammation är de vanligaste bakterieinfektionerna i den tidiga posttransplantationsperioden. Lunginflammation, urinvägsinfektioner och virussyndrom är vanliga orsaker till sen posttransplantatfeber. Risken för resistenta organismer bör övervägas hos levertransplantatmottagare på grund av deras historia av flera antibiotikabehandlingar och frekventa sjukhusvistelser. Febrila episoder över 38 msk C som varar längre än 24 timmar bör uppmana PTCC att fortsätta undersökning av patienten av en läkare. Tabell 68-15 listar de klassiska orsakerna till feber hos nyligen urladdade patienter. Akutläkare och vårdgivare i samhället kommer ofta att kontakta PTCC för transplantationscentrets procedurer för feberupparbetning. Tabell 68-16 beskriver en feberupparbetning som PTCC kan diskutera med den frågande läkaren.
PTCC är ofta ansvarig för att ge patienter råd om ”over-the-counter” (OTC) mediciner. Eftersom många OTC-läkemedel kan interagera med mediciner som vanligtvis tas av transplantatmottagare är det viktigt för PTCC att ge patienterna korrekt och kortfattad information. Tabell 68-17 ger exempel på patientinstruktioner för användning av OTC-läkemedel.7,8
långvariga patientvårdsproblem orsakas av biverkningar av immunsuppressiva medel, den ursprungliga leversjukdomen och kvaliteten på transplantatfunktionen. Frågorna är många och varierar i svårighetsgrad från en mottagare till nästa. Behandling av dessa frågor kräver kommunikation och samarbete mellan transplantationsteamet och samhällets vårdgivare. Många samhällsläkare tvekar att behandla klagomål hos transplanterade patienter eftersom de saknar erfarenhet av denna patientpopulation. PTCC är avgörande för att samordna denna behandling och måste ha skicklighet i att kommunicera information om patientfrågor, behandlingar och behandlingsresultat till transplantatlagläkare och vårdgivare i samhället. Tabell 68-18 listar vanliga immunsuppressionsbiverkningar och andra långsiktiga posttransplantationsproblem som PTCC måste överväga när man samordnar behandlingen av mottagaren.9-15
det är viktigt för PTCC att säkerställa att nödvändiga insatser som är specifika för mottagarens pretransplantatsjukdom beaktas under långvarig posttransplantationsvård. Många preoperativa sjukdomspatologier kan påverka levertransplantatets hälsa och kräver därför övervakningsregimer, förebyggande ingrepp och behandlingsmetoder för hantering av dessa tillstånd. Tabell 68-19 beskriver dessa överväganden.
transplantatmottagare uppvisar högre malignitet än allmänheten gör. PTCC är en nyckelpedagog i interventioner som patienten måste inleda för att övervaka och minska förekomsten av cancer. Tabell 68-20 listar patientens riskfaktorer för utveckling av hepatocellulärt karcinom (HCC) och de insatser som PTCC bör införa för att ge adekvat tumörövervakning för patienter med hög risk. Tabell 68-21 listar interventioner som bör läras till patienten för att minska risken för utveckling av cancer.
att vägleda patienten snabbt tillbaka till normala aktiviteter i det dagliga livet har hög prioritet för PTCC. Enkla modifieringar i patientens dagliga beteende kan betyda skillnaden mellan en uppfyllande och högre livskvalitet och ett liv fyllt med olägenheter och fortsatt sjukdom. Tabell 68-22 listar viktiga punkter som PTCC måste överväga när man utbildar patienter om frågor som rör dagliga aktiviteter.16-18