Portal hypertensiv Duodenopati manifesterar sig som ”kyssande” duodenalsår i en nigeriansk med alkoholisk cirros: en fallrapport och kort genomgång av litteraturen
Abstrakt
flera duodenalsår är ett ovanligt fynd i portal hypertensiv duodenopati (PHD). De utgör en potentiell källa till kliniskt signifikant blödning från det övre gastrointestinala systemet hos patienter med cirros. Eftersom denna speciella sårenhet i förhållande till doktorsexamen inte har några särskiljande symtom bortsett från de som rör den därmed följande blödningen, finns de flesta av dem antingen vid rutinmässig endoskopisk screening för cirrotika eller vid endoskopisk undersökning för orsak(er) av blödning i denna patientpopulation. Fallet dokumenterat nedan belyser många av aspekterna av patogenes, föreningar och konsekvenser av detta unika endoskopiska fynd hos cirrotiska patienter.
1. Introduktion
Portal hypertensiv duodenopati är en känd förening av portalhypertension. Det är kliniskt signifikant eftersom det har potential att vara en källa till övre gastrointestinal blödning. Därför kan det bära viktiga konsekvenser för dödlighet och sjuklighet i detta tillstånd.
vetenskaplig litteratur dokumenterar att flera sår i tolvfingertarmen är ett resultat i detta tillstånd. Men detta resultat är ovanligt. Vi beskriver ett fall av en 42-årig nigeriansk man med alkoholrelaterad dekompenserad cirrotisk leversjukdom som tidigare hade genomgått flera endoskopiska variceal ligationssessioner för esophageal varices som nu presenterar funktioner av upprepad övre gastrointestinal blödning och visade sig ha två distinkta sår i hans duodenallock-”kyssande sår”.
2. Fallrapport
en 42-årig kontorist presenterade en historia av progressiv svaghet och en episod av medvetslöshet. Tretton månader tidigare hade gentleman diagnostiserats med alkoholrelaterad dekompenserad kronisk leversjukdom men hade inte följt den föreskrivna avhållandet från alkohol.
ungefär två månader före presentationen diagnostiserades han med grad 3 esophageal varices som hade krävt 2 sessioner av endoskopisk bandligering (EBL)—varje session var en månad från den andra och den senaste EBL-sessionen var ungefär fyra veckor före denna presentation. För närvarande rapporterade patienten att han hade blivit alltmer svag efter den första förbättringen som han noterade efter den andra EBL-sessionen, hans avföring hade blivit mörk och dröjande och att han hade en episod av medvetslöshet som varade några sekunder. Han förnekade att använda steroid eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Efter den sista EBL-sessionen var hans veckovisa packade cellvolymvärden: 29%, 28%, 29%, och 22% – Den sista gjordes 12 timmar före presentationen. Andra laboratoriefynd satte honom i Child-Pugh klass B.
de vitala tecknen avslöjade en puls på 124 slag per minut som var låg volym och hans blodtryck var 98/64 mmHg. Hans undersökningsresultat var signifikanta för andnöd i vila (andningsfrekvensen var 28 cykler per minut), blekhet och den digitala rektala undersökningen avslöjade svarta avföring.
efter stabilisering genomgick han en esophagogastroduodenoscopy (EGD) som avslöjade förstorade men raka varicer (grad 1) (Figur 1). Inga funktioner i PHG noterades. Den duodenala slemhinnan var erytematös och edematös. Det fanns två duodenalsår noterade på väggarna i den första delen—”kyssande sår” (figurerna 2(A) och 2(b)). Såret på den främre väggen var cirka 5 mm x 4 mm medan det på den bakre väggen var mindre – 2 mm x 3
(a)
(b)
(a)
(b)
sessionen avslutades med EBL för de varicer som sågs och patienten släpptes ut i stabilt kliniskt tillstånd. Medicinsk hantering av tillståndet återupptogs och han hänvisades till en levertransplantation. Han var förlorad för uppföljning kort därefter.
3. Diskussion
Portal hypertension (PH) är känd för att vara associerad med utvecklingen av mukosala förändringar i mag—tarmkanalen (GIT) – den så kallade ”kongestiv gastroenteropati” eller ”portal hypertensiv syndrom” . Den överlägset mest fruktade av dessa förändringar är utvecklingen av esophageal varices med deras kliniskt förödande konsekvens av GIT-blödning. McCormack et al. 1985 gav en detaljerad patologisk beskrivning av gastriska mukosala abnormiteter associerade med PH. Därefter har det visats att PH-förändringar kan påverka alla delar av GIT och enheterna har sedan förvärvat namn enligt de berörda regionerna—portal hypertensiv gastropati (PHG) , duodenopati (PHD) , enteropati (PHE) och kolonopati (PHC) .
en konsensusdefinition av PHD är inte tillgänglig vid denna tidpunkt men olika arbetare har ansett att många endoskopiska och histologiska egenskaper överensstämmer med en diagnos av sjukdomen. Dessa endoskopiska fynd kan klassificeras efter Barakat et al. som (a) mukosal erytem (fläckig eller diffus), (b) mukosalt ödem, (c) mukosala raster (erosioner eller sår) och (d) vaskulära lesioner (varicer eller telangiectasia). Andra sällsynta lesioner såsom duodenala polyper har också rapporterats . Vaskulära förändringar dominerar som den huvudsakliga histologiska egenskapen som kännetecknar denna portalkongestiva process – de inkluderar både kapillärstockning / dilatation och kapillär angiogenes . Tillsammans med kapillärförändringar är fibrös proliferation och ökad apoptos, allt i en bakgrund av frånvarande/minimala inflammatoriska celler. Närvaron eller på annat sätt av villös atrofi är fortfarande kontroversiell . Intressant har det visat sig att endoskopiskt normal duodenal slemhinna inte utesluter de histologiska förändringarna av PHD .
den sällsynta upptäckten av flera duodenala sår i cirrotika har endast dokumenterats i en handfull publicerade verk . De endoskopiska resultaten i detta indexfall representerar, efter bästa författares kunskap, första gången detta dokumenteras från vår lokala miljö. Den histologiska rapporten från indexpatienten överensstämde mest med endoskopistens diagnos av doktorsexamen.
den kliniska betydelsen av PHD härrör från det faktum att det är en erkänd orsak till ockult eller öppen blödning. Blödning är vanligare relaterad till erosioner och/eller sår men erytematös duodenopati och till och med polyper har rapporterats orsaka blödning också. Även om blödning kan vara svår och kräver ingripande , lyckligtvis är de flesta episoder av öppen blödning självbegränsade . Vår patients fall belyser detta faktum eftersom hans var allvarlig blödning med tillhörande kardiovaskulär kompromiss och ändå hade blivit vilande vid EGD och krävde ingen ytterligare intervention.ända sedan medvetenheten om sjukdomen hade skapats har flera försök gjorts för att korrelera närvaron och svårighetsgraden av PHD till olika faktorer såsom svårighetsgrad och etiologi av leversjukdom, manifestationer av PH på andra ställen i mag-tarmkanalen, en historia av övre gastrointestinal blödning, anemi och så vidare,. Intressant har det inte visats något signifikant samband mellan närvaron eller svårighetsgraden av DOKTORSSKADOR med svårighetsgraden eller etiologin av leversjukdom . I indexfallet sågs grad 1 esophageal varices tillsammans med dubbla duodenalsår medan dessa var frånvarande när han hade en sämre grad av esophageal varices. Hans Child-Pugh (CP) poäng hade också nedgraderats med tidigare inrättad ledning. Han var CP klass B som vid presentationen och det var första gången som PHD noterades.
Data om förhållandet mellan närvaro och svårighetsgrad av doktorsexamen med tidigare försök till esophageal variceal utrotning har varit motstridiga-vetenskaplig litteratur med studier som både stöder och motbevisar det . Men ett 2010-arbete från Egypten representerar den mest detaljerade och specifikt utformade prospektiva studien som undersökte denna förbryllande fråga . Resultaten var jakande eftersom papperet visade att PHE-förändringar (PHD ingår) ökade i frekvens och svårighetsgrad efter esophageal variceal obliteration. Fallet som beskrivs här vittnar om detta eftersom vår patient inte visade några DOKTORANDFUNKTIONER förrän han hade haft 2 tidigare sessioner av EBL.
4. Slutsats
denna rapport belyser det faktum att flera duodenalsår är ett inslag i PHD och understryker ytterligare behovet av att följa internationella standarder för vård av alla cirrotika genom att utföra regelbundna periodiska EGD för att få tillgång till sådana slemhinneavvikelser som detta. Författarna noterar att detta är lättare sagt än gjort i en resursbegränsad miljö som vår på grund av EGD-relaterade begränsningar i tillgänglighet, överkomliga priser, tillgänglighet och brist på relevant expertis. Vi noterar också användbarheten av intubation av duodenum som en relevant och nödvändig komponent i EGD, särskilt hos patienter med leversjukdom—detta blir ännu mer pressande hos dem som har genomgått ingrepp för DOKTORANDRELATERADE skador.
författarnas bidrag
författarnas bidrag till studien är följande: (1) studiebegrepp: A. Oluyemi och (2) utkast och revision: A. Oluyemi och A. Amole.