Postoperativ bedömning och Mangement av en Transtibial Amputation: Amputerad fallstudie

Titel

postoperativ bedömning och Mangement av en Transtibial Amputation: Amputerad fallstudie

Abstrakt

bedömningen och behandlingen av en 77 – årig man med en ny transtibial amputation, som redan var en vänster nedan knäprotes användare. Anledningen till amputation var vaskulär kompromiss som ledde till ett icke-helande bensår. Bedömningen var preprotes med fokus på akut behandling och underlättande av urladdning till hemmiljön från en slutenvård.

nyckelord

Transtibial, oberoende, resultatmått, fysioterapi, MDT, överföringar, målinställning

Klientegenskaper

demografi:

• 77-årig man
• pensionerad
• inga nya antagningar

nuvarande tillstånd: icke-valbar antagning för en höger transtibial amputation på 15/6/15 historia

nuvarande tillstånd: Medgav med benvärk och icke-helande höger bensår. Patienten hade såret sedan en MRSA-infektion i några månader före amputation. Icke-helande sår, på grund av historia av perifer kärlsjukdom.

tidigare sjukdomshistoria: perifer vaskulär sjukdom. Blodtryck. TIA 2002-vilket leder till karotid endarektomi. Kol, tidigare laparoskopisk cholecystektomi. Höger hemi-artroplastisk Nov 2013 sekundär höftfraktur. Historia 2 x MI är mer än 3 för flera år sedan. Vänster transtibial amputerad 2000-protes lem användare. Ex-rökare 2 för flera år sedan.

undersökningsresultat

subjektiv:

historia patienten bor med sin fru i en nivå tillgång platt. Har en manuell rullstol för inomhusbruk och en elektrisk rullstol för utomhus-på grund av golv på korridorerna utanför fastigheten gör själv driva svårt. Patienten var en protesanvändare för en transtibial amputation på vänster sida. Patienten var självständigt mobil över 50-100 meter och kunde hantera trappor. Ingen förare. Inga specifika hobbyer markerade förutom att läsa och titta på TV. Patienter upplevda problem-smärta-anbud att röra över underdelen av stubben nrs 8/10

patientens mål och förväntningar:

1. att vara oberoende med överföringar in och ut ur rullstolen
2. för att kunna utföra egna aktiviteter i det dagliga livet inklusive tvätt/dressing och göra koppar te.
3. att vara oberoende med toalettbesök
4. för att ta emot en lem och återgå till mobilitetsnivå före amputation
5. för att återvända till sin egen livsmiljö vid utskrivning från sjukhus-ville inte gå till patientrehab/mellanvård
6. för att kunna hantera trappor.

objektiv undersökning:

kroppsfunktion och struktur försämringar

övre extremiteten ROM-hela rörelseområdet. Ingen försämring höger och vänster muskelkraft -4 + /5 globalt i båda överdelarna lemmarna

kärnstabilitet – kan sitta oberoende på sängkanten och nå utanför stödbasen. Det går inte att överbrygga i liggande på grund av protes på vänster sida.

nedre extremiteten-

• vänster-Rom-höft-full rörelse . Knä – full förlängning.
• muskelkraft-Hip-ext 5/5, flexion 5/5, bortförande 5/5, adduktion 5/5 knä-flexion och förlängning 5/5
• Sensation Normal hud-inga avvikelser. Ärr väl läkt och lös. Ödem – ingen kvarvarande svullnad smärta-ingen kvarvarande lem eller fantom lem smärta
• höger-ROM-Hip-Flexion 90, bortförande 45 knä-flexion full, ext -20 muskel powerHip- 4+/5 knä 4 + / 5
• Sensation – Tender över undersidan av änden av stubben.
• Hud – slutet av stubben milt rosa. Dressing över såret. Mild sipprar noteras
• ödem-ödem samlas under basen av stubben.
• smärta-kvarvarande smärta i benen under stubbens bas. Tillfällig fantom sensation i tårna beskrivs som’stickningar’

Gait / metabolism utgifter-ökat energibehov stämma för användning av vänster under knäprotes. Med ytterligare ökade energibehov på grund av rätt transtibial amputation som resulterar i ett vaskulärt ursprung.

gång-kan inte mobiliseras på grund av nyligen genomförd operation och tidsskalor för operation i förhållande till gångrehabiliteringsstart. Överföringar-Det går inte att överföra på grund av tidigare amputation till vänster.

aktiviteter:

• rörlighet-kan inte mobiliseras på grund av amputation. Patienten kan självständigt själv driva i sin rullstol. Han var bekväm med rullstolsanvändning före operationen på grund av sin tidigare medicinska historia.
• överföringar-patienten kan inte överföra oberoende på grund av den senaste operationen av transtibial höger amputation.
• toalettbesök-kan inte använda toaletten självständigt-toalettram omgivande toalett hemma behövde därför kunna svänga överföring på / av toaletten.
• tvätt-patienten kan tvätta sig självständigt på tvätten från sittande läge. Patienten behövde hjälp med att använda duschen på avdelningen.
• Dressing-patienten kan självständigt tvätta och klä sig på avdelningen
• förberedelse av måltider – patienten bodde med sin fru som normalt förberedde sina måltider. Patienten kunde tidigare göra en kopp te från sin rullstolsposition. Detta skulle vara opåverkad men patienten var före antagning kunna göra en kopp te från en stående position också.
• Transport-patienten kunde tidigare självständigt använda kollektivtrafik med sin rullstol.

deltagande:

patienten kan normalt göra sin egen shopping i stan med kollektivtrafik. Inga andra fritids-eller fritidsaktiviteter medvetna identifierade. Patienten deltar i amputerade stödgruppen på månadsbasis och transport, normalt en ambulans eller taxi arrangeras för patienten genom välgörenhet stödja klassen.

miljö-och personliga kontextuella faktorer:

patientens hemmiljö var till stor del inställd för rullstolsanvändning efter hans tidigare amputation. Han använder en elektrisk rullstol för att resa längs korridoren på grund av mattorna, som var tillräckligt breda för rullstolsanvändning och lägenheten låg på bottenvåningen. Lägenheten var allt på en nivå utan interna steg. Det fanns tillräckligt med utrymme i köket för rullstolsanvändning och patienten hade en sittstol redan på plats. Patentens egen miljö är en underlättare för ansvarsfrihet eftersom anpassningar redan var in situ från hans tidigare operation.

tidigare personlig erfarenhet av en amputation var en underlättare i detta fall eftersom patienten var medveten om vad han kunde förvänta sig och hade en förståelse för hur han skulle vara begränsad när det gäller aktiviteter och deltagande. Men hans tidigare amputation skulle också leda till svårigheter, eftersom högre energiförbrukning skulle krävas för uppgifter och patienten var mer försvagad än tidigare.

patienten hade en Scandia toalettram runt sin toalett, vilket innebar att han skulle behöva kunna svänga överföringen på och toaletten hemma eller använda alternativ utrustning. Patienten kunde tidigare överföra men svänga på sitt opåverkade ben. Ramen identifierades också som en tipprisk. Detta var ett hinder för ansvarsfrihet.

klinisk hypotes

huvudproblem

• kvarvarande smärta i höger på grund av svullnad efter operationen.
• kämpar för att överföra på grund av tidigare protesanvändning på vänster sida vilket gör pivotöverföring svårare att uppnå. Behöver kunna överföra självständigt för hemmet.
• tidigare höftsvaghet i höger höft efter en hemiartroplastik från en tidigare lårbensfraktur. Kan orsaka potentiella svårigheter vid protesanvändning till höger, särskilt med tanke på att patienten nu är en bilateral amputerad.
• minskad Rom i höger knä på grund av förkortning av hamstringarna som ett direkt resultat av minskad spaklängd och också på grund av att patienten är ovillig att försöka räta ut knäet på grund av ömhet under stubben. Detta kan återigen leda till potentiella begränsningar med protesanvändning om det inte korrigeras i ett tidigt skede.
• patienten var redan en ökad risk för fall som har ökat ytterligare genom den nya amputationen.
• patienten kommer att ha högre energiförbrukning för att använda en protes till höger som ytterligare utmanas av den nuvarande användningen av proteser till vänster. Patienten hade dock en tidigare hög grad av oberoende med protesanvändningen och har god potential att utvecklas till protesrehabilitering om de andra problemen hanteras först.
• patientens mål och förväntningar kan vara något ambitionen att vara helt oberoende mobil; rörlighet med hjälp är dock sannolikt möjlig.

Intervention

• patienten försedd med en amputerad broschyr som beskriver post-op-vård, MDT: s roller, övningar, vad man kan förvänta sig ur rehabiliteringssynpunkt, MDT: s roller och allmän rådgivning.
• involvering av MDT och gemensam målsättning för att planera urladdning hem från sjukhus inom 10 dagar efter operationen enligt den interna amputerade 10-dagarsvägen.
• hänvisning till arbetsterapi för att ge glid om kommod för att hjälpa till med toalettbesök hemma.
• Vascular nurse för tillhandahållande av juzo strumpa för att hjälpa till med svullnad och stump shaping.
• sjuksköterskor och konsultrecensioner för att hjälpa sårhantering och medicinsk postvård.

sjukgymnastik –

• individuellt träningsprogram för höft, knä och övre extremiteter.
• Transfer practice-pivot och banana board användning utbildning-på stubbe massage, ärr mobilisering, de-sensibilisering och hur man kan minska fantom sensation.
• diskuteras med patientens realistiska förväntningar i förhållande till protesrehabilitering, med energiförbrukning och personliga mål. Fallbedömning före ansvarsfrihet.
• hänvisning till Specialized ability centre for assessments for a protes lem och en hänvisning till satellite amputee-klassen för att påbörja rehabilitering före protesen.

utfall

• patienten var försedd med en glid om kommod för hem att rullas över toaletten för att hjälpa stödöverföringar.
• patienten kunde överföra självständigt genom en svängöverföring till vänster på sin protessida till rullstolen. Men kämpade med överföringar till höger och kunde därför uppnå självständighet genom att ta bort rullstolsarmen och utföra en låg sväng till höger.
• patienten var oberoende med höftövningar och fick full förlängning i höger knä som var korrekt att ladda ur.
• patientens smärta kände sig säker på att hantera fantomupplevelser.
• patienten började preprotetisk träning med PPAM och accepterades för proteslem. Hans vård är fortfarande pågående och har inte fått lemmen för att börja rehabilitering med den.
• patienten kunde inte gå på och av golvet för att träna vid fall på grund av sin protesanvändning. Riskerna hanterades genom hängande larm och med 24 timmars tillgång till hjälp i boendet han bodde i. Fallråd i förhållande till lång lögn lärdes ut och hur man granskar för skador. Falls förebyggande råd ges före urladdning hem. Planera för ytterligare fallbedömning i amputerad klass när en andra protes tillhandahölls * ärret läkte väl och svullnaden minskade vilket resulterade i en stubbform som möjliggjorde protesanvändning.

diskussion

patienten vid första bedömningen hade vissa områden med minskad ROM och muskelstyrka från en tidigare skada men också som ett direkt resultat av operationen och på grund av den naturliga åldringsprocessen i muskuloskeletala vävnaden. Men tidigt ingripande och träning lyckades förbättra detta vilket resulterade i godkännande för en protes. Enligt litteraturen är ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt mest effektivt. I det här fallet var det att stödja amputerade genom att ladda ur genom att titta på patienten holistiskt och sätta överenskomna mål, särskilt i förhållande till utrustning för oberoende och stubbhanteringen för att möjliggöra vidare preprotetisk rehabilitering.

MDT arbetade tillsammans med patienten och kommunicerade regelbundet om patientens mål för att möta den amputerade 10-dagars slutenvårdsvägen och alla arbetade mot samma förvaltningsplan. Det har sagts att amputerade kan sörja för förlusten av deras lem, genom 5 steg. Inledningsvis visade patienten några delar av förhandlingsfasen under de första dagarna efter operationen, eftersom patienten uppgav olika skäl/förhandlingspositioner till varför han inte kunde engagera sig med fysioterapi direkt. Men patienten utvecklades genom dessa steg mycket snabbt till acceptans under en kurs av 3 dagar. Användningen av resultatmått hjälper målinställningen och övervakar utvecklingen.

under patientens vistelse dessa, främst inriktade på smärta och ROM. Det finns små resultatmått som är lämpliga för patientvistelsen preprostetiskt eftersom åtgärden huvudsakligen är inriktad på protesanvändning. Men planerade resultatmått som ska användas för protesrehabilitering är Houghton score och loco motor index

1. Barbara Engstrom, Catherine Van de Ven MCSP – terapi för amputerade, 3e inbunden-17 maj 1999 •Världshälsoorganisationen (WHO). Internationell klassificering av funktionsnedsättningar och hälsa (ICF). Världshälsoorganisationen 2001. Genève.
2. Lusardi MM, postoperativ och preprostetisk vård. I Lusardi, mm, Jorge, M och Nielsen, CC redaktörer. Ortoser och proteser i rehabilitering, tredje upplagan. Missouri: Elsevier, 2013.s. 532-594.
3. Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA, Jacobsen SJ, Rowland CM, Hallett JW Jr. rehabilitering av den geriatriska vaskulära amputerade patienten: en befolkningsbaserad studie. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 776-9.
4. bacpar verktygslåda för resultatmått. Version1 2012 BACPAR