Prognos för patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Är det samma som låg ejektionsfraktion? / Revista Espa Portugola de cardiologist

hjärtsvikt (HF) är ett betydande och ökande globalt folkhälsoproblem. I USA ökade sjukhusintag för en huvuddiagnos av HF från 399000 1979 till 1093000 2003.1 diagnosen HF fortsätter att vara förknippad med dålig livskvalitet, hög sjuklighet och hög dödlighet trots samtida HF-hantering.2, 3 en gång inlagd på sjukhus upplever patienter höga frekvenser av efterföljande HF-sjukhusvistelse och dödlighet.2

HF har traditionellt betraktats som ett misslyckande av kontraktil funktion och vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) har använts i stor utsträckning för att definiera systolisk funktion, bedöma prognos och välja patienter för terapeutiska ingrepp. Kombinationen av evidensbaserad farmakoterapi (huvudsakligen neurohormonala antagonister) och enhetsbaserade terapier har nu resulterat i signifikanta förbättringar i prognosen för patienter med HF med låg ejektionsfraktion (HF-lowEF), med årlig dödlighet så låg som 6% i de senaste randomiserade, kontrollerade studierna med optimal terapi.4 populationen av patienter som är inskrivna i dessa studier återspeglar emellertid inte de patienter som ses i klinisk praxis som vanligtvis är äldre med fler komorbiditeter och för vilka den årliga dödligheten förblir hög (30% eller mer i många serier).3, 5, 6

HF kan också förekomma i närvaro av normal eller nästan normal EF: så kallad ”hjärtsvikt med bevarad EF (HF-PEF)” som står för 30% -50% av kliniska fall av HF.5, 7, 8, 9 patienter med HF-PEF har identifierats genom en uteslutningsprocess genom mätning av EF och inkludering av de LVEF över ett visst cut-off-värde. Variabla gränsvärden för EF har använts, inklusive 40%, 45% eller 50%.8, 9 emellertid kommer denna process av uteslutning snarare än inkludering sannolikt att resultera i en mycket heterogen grupp patienter, inklusive de som har andfåddhet eller perifert ödem men som kanske inte har HF. Följaktligen har olika kriterier föreslagits för att definiera patienter med”diastolisk HF”. Några av dessa kriterier har omfattat komplexa algoritmer som ofta inkluderar invasiva hemodynamiska mätningar. Detta har resulterat i lågt kliniskt upptag av sådana kriterier.10 trots dessa definitionssvårigheter utgör patienter med HF-PEF en betydande och ökande andel av den kliniska HF-populationen. 2007 publicerades nya riktlinjer för diagnos av HF-PEF11; dessa inkluderar följande kriterier: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Även om dessa nya kriterier är teoretiskt sunda och säkert mer praktiska i klinisk miljö än tidigare riktlinjer, är de detaljerade egenskaperna och resultaten hos patienter som identifierats av dessa kriterier fortfarande osäkra.

det finns många skillnader mellan patienter med HF-lowEF och de med HF-PEF. De senare är äldre och oftare kvinnor, mindre benägna att ha kranskärlssjukdom och mer benägna att ha underliggande hypertoni.5, 7 dessutom får patienter med HF-PEF inte liknande kliniska fördelar med angiotensinkonverterande enzymhämning eller angiotensinreceptorblockad jämfört med patienter med HF-lowEF.12, 13, 14 även om det nu finns ett antal studier som har rapporterat resultat för patienter med HF-PEF jämfört med de med HF-lowEF har resultaten varit motstridiga. Nyligen högprofilerade studier har rapporterat om prevalens och kliniskt resultat för patienter med HF-PEF jämfört med HF-lowEF. En studie från USA rapporterade att 47% av patienterna på sjukhus med HF i Olmsted County (USA) hade HF-PEF, att andelen patienter med HF-PEF ökade över tiden (1988 till 2001) och att överlevnaden bara var något bättre bland patienter med HF-PEF än för dem med HF-lowEF (justerat hazard ratio 0.96, P=.01).5 i denna studie förbättrades överlevnaden bland patienter med HF-lowEF över tid, men förändrades inte för patienter med HF-PEF. I en studie av patienter som var inlagda för HF i Ontario, Kanada (1999-2001) hade 31% HF-PEF och bland dessa patienter var dödlighet och återtagande liknande dem med HF-lowEF.7 OPTIMIZE-HF-registret, som involverade 41267 patienter, rapporterade att 51% av patienterna hade HF-PEF. 90-dagarsutfallet var tillgängligt från en förutbestämd delmängd av 10% av dessa patienter och visade att överlevnadsgraden var likartad mellan patienter med HF-PEF och HE-lowEF.9

trots ett stort antal patienter kan dessa och andra studier emellertid vara föremål för viktig bias. Studier av resultat hos patienter i denna inställning bör helst inkludera på varandra följande patienter och kräva noggrann bedömning av EF hos alla patienter, eftersom det är detta kriterium som används för att definiera de låga och bevarade EF-grupperna av patienter. Tyvärr är många studier begränsade genom att antingen inte rekrytera på varandra följande patienter eller inte ha dokumenterat LVEF hos alla patienter. Till exempel,i de studier som citerats ovan EF var inte tillgänglig i 15%, 9 24%, 5 och 70% 7 av berättigade patienter, som sedan uteslöts från analyserna. Detta skulle inte ha någon större konsekvens om antalet patienter med saknade mätningar var litet och slumpmässigt inträffade i båda patientgrupperna, men detta är sannolikt inte fallet, vilket skapar potentialen för systematisk selektionsbias. Mätningen av EF utförs mindre ofta hos äldre patienter med HF,15 och patienter i vilka EF saknades kan ha ett annat resultat än de i vilka det mättes.16 dessutom är HF-PEF-patienter ofta äldre och mer benägna att vara kvinnor, vilket ytterligare stöder sannolikheten för systematisk bias när man jämför patienter med HF-PEF med HF-lowEF om patienter utesluts på grundval av saknade EF-mätningar. Att utesluta sådana patienter påverkar vår förståelse av den verkliga förekomsten och resultatet av detta tillstånd.

för att ta itu med denna fråga ytterligare genomförde vi nyligen en litteraturbaserad metaanalys som visade att patienter med HF-PEF kan ha lägre dödlighet än de med HF-lowEF.17 brist på data på patientnivå utesluter dock noggrann justering för skillnader mellan dessa patientgrupper i potentiellt viktiga prognostiska variabler såsom ålder, kön, komorbiditet och etiologi för HF. Som ett resultat har vi nyligen genomfört en storskalig metaanalys med hjälp av individuella patientdata för att undersöka skillnaderna i resultat för dessa grupper av patienter med HF. Maggic (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) metaanalys, som involverade ett brett samarbetsnätverk av Hf-utredare, aggregerade data från 54 416 patienter från 31 studier av patienter med HF där ett EF-inklusionskriterium inte användes och för vilka resultatdata rapporterades. Resultaten visade att patienter med HF-PEF hade lägre risk för dödsfall oavsett orsak än patienter med HF-lowEF (hazard ratio 0, 68, 95% konfidensintervall 0, 64, 0, 71) . Dessa resultat visar tydligt att gruppen patienter med HF-PEF har lägre risk för dödsfall än patienter med HF-lowEF.

den omfattande litteraturen om patienter med HF-lowEF har förstärkt vikten av att överväga dödsorsaken bland patienter med HF. Plötslig död och död från progressiv HF är vanliga dödsorsaker bland patienter med HF-lowEF och lämpliga evidensbaserade terapier minskar dessa stora dödsorsaker bland denna patientgrupp. Med skillnaderna i kliniska egenskaper och dödlighet av alla orsaker bland patienter med HF-PEF och HF-lowEF är det också relevant att överväga orsaksspecifik dödlighet bland dem med HF-PEF. Kardiovaskulära dödsfall är en vanlig dödsorsak bland patienter med HF-PEF, även om andelen skiljer sig beroende på studiedesign (60% av alla dödsfall i de randomiserade, kontrollerade försöken18, 19, 20 och 49% av dödsfallen i samhällsbaserade observationsstudier21, 22), vilket kan återspegla att observationsstudier ofta involverar äldre patienter med ett större antal komorbiditeter än patienter i randomiserade, kontrollerade studier. Plötslig död och död på grund av progressiv HF verkar vara mindre vanligt bland patienter med HF-PEF jämfört med de med HF-lowEF. Ytterligare förståelse för dödsorsaken hos patienter med HF-PEF kommer att hjälpa till med utvecklingen av lämpliga strategier för att förbättra resultatet för dessa patienter.

patienter med HF-PEF representerar en viktig grupp patienter som i klinisk praxis uppvisar HF. Sammantaget verkar det som om patienter med HF-PEF har lägre risk för dödsfall än patienter med HF-lowEF, även om dödligheten förblir hög. Tillämpning av samma terapeutiska hypoteser som har använts så framgångsrikt bland patienter med HF-lowEF har inte visats resultera i förbättrad överlevnad. Således för närvarande inga tydliga evidensbaserade rekommendationer kan göras för lämpliga terapeutiska ingrepp för denna patientgrupp. Ytterligare detaljerad karakterisering av denna grupp av patienter krävs brådskande för att förstå mekanismerna bakom HF-syndromet och för att avslöja lämpliga terapeutiska mål som i slutändan kan förbättra resultatet för denna grupp av patienter.

intressekonflikter

ingen deklarerad.