Puerperal infektion

Postpartum Endometritis

Postpartum infektion i livmodern, den vanligaste orsaken till puerperal feber, betecknas endomyometritis. Cesarean leverans, särskilt efter arbete eller bristning av membran av någon varaktighet, är den dominerande riskfaktorn för postpartum endomyometritis (PPE).14 patogenesen av denna infektion innefattar inokulering av fostervätskan efter membranbrott eller under arbete med vaginala mikroorganismer. Myometrium, löv av det breda ligamentet och bukhålan utsätts sedan för denna förorenade vätska under operationen (Fig. 111-1). Den rapporterade förekomsten av PPE efter kejsarsnitt är mindre än 10% hos patienter som får antibiotikaprofylax. Diagnosen är ovanlig efter vaginal leverans. Riskfaktorer för postcesarean endomyometritis inkluderar varaktighet av arbetskraft eller bristning av membranen, närvaro av bakteriell vaginos, antal vaginala undersökningar och användning av intern fosterövervakning.15,16 antimikrobiell profylax är associerad med en 50% minskning av infektion i alla studerade populationer. Alla patienter som genomgår kejsarsnitt, antingen valfria eller oplanerade, är kandidater för antibiotikaprofylax.17 Det finns nu starka bevis för att antibiotikaprofylax som ges för kejsarsnitt före hudinsnitt, snarare än efter sladdklämning, minskar förekomsten av postcesarean endomyometritis och totala infektiösa morbiditeter utan att påverka neonatala resultat.18 många patienter som utvecklar postcesarean endometrit trots antibiotikaprofylax har histologiska bevis på begynnande infektion.19

PPE är en polymikrobiell infektion orsakad av en mängd olika bakterier. Grupp B streptokocker, enterokocker, andra aeroba streptokocker, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., och peptostreptokocker är de vanligaste endometriella isolaten, med grupp B streptokocker och G. vaginalis de vanligaste isolaten från blodet.20,21,22

isoleringen av Ureaplasma urealyticum och Mycoplasma hominis från endometrium och blod tyder på att dessa organismer kan orsaka PPE, även om goda kliniska svar har erhållits hos patienter med mykoplasma odlade från blodet som behandlades med antibiotika som inte är aktiva mot dessa organismer. Dessa organismer har också rapporterats vara viktiga patogener associerade med abdominal sårinfektion efter kejsarsnitt.23

Chlamydia trachomatis har associerats med en sen form av PPE som inträffar mer än 2 dagar till 6 veckor efter leverans hos kvinnor som levererar vaginalt.24 grupp A-hemolytisk streptokock endometrit är ovanlig. Källan till en sporadisk postpartumgrupp a-hemolytisk streptokockinfektion är vanligtvis okänd, men utbrott av postpartum och postkirurgisk grupp A-hemolytiska streptokockinfektioner har associerats med koloniserade vårdpersonal. Hälso-och sjukvårdspersonal som var asymptomatiska bärare av grupp A-hemolytiska streptokocker har identifierats i 15 av 21 utbrott av postpartum och postkirurgiska infektioner rapporterade från 1976 till 2005.25 infektionerna kännetecknas av tidig debut och snabb progression med få lokaliserande symtom eller fysiska tecken.

diagnosen av PPE föreslås av utvecklingen av feber, vanligtvis på den första eller andra postpartumdagen. Signifikant feber definieras som en oral temperatur på 38.5 C eller högre under de första 24 timmarna efter leverans eller 38 C eller högre under minst 4 på varandra följande timmar 24 eller fler timmar efter leverans. Andra konsekvent associerade fynd är lägre buksmärta, ömhet i livmodern och leukocytos. Dessa patienter kan också uppvisa en fördröjning av den normalt snabba postoperativa återkomsten av tarmfunktionen på grund av en associerad lokal peritonit.

patienter med misstänkt PPE bör ha livmodern bedömd för storlek, konsistens och ömhet. Detta kräver en bimanuell bäckenundersökning hos kvinnor i vilka livmodern inte längre är påtaglig vid bukundersökning.

värdet av transvaginalt erhållna livmoderkulturer och den optimala metoden för att erhålla sådana kulturer förblir kontroverser. Även om kulturer som erhålls transvaginalt ofta är svåra att tolka på grund av föroreningar, kan de vara användbara för de patienter i vilka initial terapi misslyckas.26 Ett test för klamydia bör utföras hos patienter med sen debut (>7 dagar efter leverans) mild personlig skyddsutrustning, särskilt de med hög risk för klamydiainfektion (t.ex. ungdomar).

Clindamycin Plus gentamicin har visat sig vara den mest effektiva behandlingen vid behandling av PPE, särskilt om PPE inträffar efter kejsarsnitt.27 alternativa regimer som används för behandling av personlig skyddsutrustning inkluderar en av penicillinerna med utökat spektrum eller andra generationens cefalosporiner (t. ex., ampicillin / sulbaktam, ticarcillin/klavulansyra, piperacillin / tazobaktam, cefotetan, cefoxitin). Misslyckanden av dessa regimer med dålig aktivitet mot penicillinresistenta anaeroba bakterier (t.ex. penicillin och gentamicin utan clindamycin) är mer troliga. Av denna anledning bör antimikrobiella regimer som används vid behandling av postcesarean endometrit ge tillfredsställande täckning av penicillinresistenta anaeroba mikroorganismer (t.ex. P. bivia). Karbapenemerna (imipenem / cilastatin, meropenem, ertapenem) har också visat sig vara effektiva vid behandling av dessa infektioner men är i allmänhet reserverade för mer resistenta infektioner som vanligtvis inte finns på en obstetrisk tjänst.

Parenteral behandling bör fortsätta tills patientens temperatur har förblivit lägre än 37,8 C (100 F) i 24 timmar, patienten är smärtfri och leukocytantalet normaliseras. Användningen av orala antibiotika efter urladdning har visat sig vara onödig.28 kvinnor med sen PPE kan behandlas som polikliniker med oral azitromycin eller doxycyklinbehandling med eller utan metronidazol beroende på om de har samexisterande bakteriell vaginos. Doxycyklin bör undvikas hos ammande mödrar.

PPE med tidig debut ska svara på parenteral antimikrobiell behandling inom 48 timmar, varvid patienten blir afebril inom 96 timmar. Underlåtenhet att uppnå detta mål antyder närvaron av en sårinfektion i buken, som förekommer hos 50% av dessa patienter.29 eftersom cefalosporinantibiotikaprofylax vanligtvis administreras till kvinnor som genomgår kejsarsnitt, är enterokocks superinfektion en annan vanlig förklaring till misslyckande att svara eller återfall efter behandling med regimer som inte är effektiva mot enterokocker (t.ex. cefalosporiner med utökat spektrum, klindamycin plus gentamicin). Detta är särskilt sant om organismen isoleras i ren kultur eller från kraftig tillväxt från ett endometrieprov. Om en enterokock superinfektion misstänks, ska en av följande regimer användas: (1) klindamycin eller metronidazol plus ampicillin plus gentamicin, (2) ampicillin/sulbactam plus gentamicin; (3) cefoxitin eller cefotetan plus ampicillin, (4) ticarcillin/klavulansyra, eller (5) piperacillin/tazobaktam. Mindre vanligt, misslyckande resultat från brist på täckning av en läkemedelsresistent anaerob; detta kan korrigeras genom en regim som innehåller antingen metronidazol eller klindamycin. Betydelsen av endometriekulturer för aerober, anaerober och mykoplasma kommer att öka när antimikrobiell resistens mot klindamycin växer bland isolat av gramnegativa anaerober.30

om feber kvarstår trots uppenbarligen lämplig antimikrobiell behandling, inkluderar differentialdiagnosen en sår-eller bäckenabscess, eldfast postpartumfeber och icke-infektiös feber (t.ex. läkemedelsfeber, bröstkorg). Noggrann fysisk undersökning är det viktigaste för att skilja mellan bäcken och icke-pelvic orsaker till feber. Lämpliga avbildningsstudier, vanligtvis ultraljud i bäcken eller datortomografi (CT), kan bekräfta närvaron av ett bäckenhematom eller abscess, vanligtvis med utrymmet mellan det nedre livmodersegmentet och urinblåsan. Om närvarande kan perkutan dränering genom interventionell radiologi övervägas.

PPE orsakad av grupp A IC-hemolytiska streptokocker har särskild epidemiologisk betydelse.31,32,33 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderar att hälso-och sjukvårdspersonal screening genomföras när två episoder av postpartum grupp A streptokockinfektion identifieras inom en 6-månadersperiod. Alla vårdpersonal som är närvarande vid leveransen och de som utförde vaginala undersökningar före leverans bör screenas med kulturer av näsor, Hals, vagina, rektum och hud. Varje sjukvårdspersonal som är kulturpositiv för streptokocker i Grupp A bör avstå från patientvård under de första 24 timmarna av antimikrobiell behandling. Om övervakning identifierar ytterligare patienter eller vårdpersonal med positiva kulturer för streptokocker i Grupp A, bör isolaten skrivas genom att sekvensera den variabla delen av m-proteingenen eller andra molekylära metoder för att identifiera stammen.