Sentinel nod
Sentinel Lymfkörtelprocedur
sentinel nodbiopsi är en flerstegsprocedur som involverar perioperativ lokalisering följt av intraoperativ nodal excision. Metoden för nodal lokalisering har varit föremål för mycket undersökning, med hjälp av olika tidssekvenser, medel och injektionstekniker för att bestämma det optimala förfarandet för att identifiera sentinelnoden.21
den ursprungliga beskrivningen av sentinelnodproceduren använde endast blått färgämne som en metod för att lokalisera SLN. Idag är den vanligaste metoden för SLN-biopsi användningen av en kombination av spårämnen, oftast teknetium-99m (99mTc) och isosulfanblått färgämne (Lymphazurin). Tillämpningen av både en kärnspårare och blått färgämne ökar känsligheten, specificiteten och noggrannheten hos sentinelnodsidentifiering.15,22-24 emellertid har blått färgämne ensam en sentinelnod identifieringshastighet som sträcker sig från 77% till 92%, vilket gör sentinelnodbiopsi möjlig i anläggningar som saknar kärnmedicinskapacitet.15,23,25,26
tidpunkten och tekniken för injektion av dessa spårämnen för sentinel nod lokalisering har undersökts utförligt. Förfarandet börjar vanligtvis med injektionen av 99mTc, en radiotracer bunden till en kolloid substans som färdas genom lymfsystemet. Svavelkolloid är den molekyl som vanligtvis används i USA; albumin är ofta den föredragna föreningen utomlands. I Förenta staterna är 99mTc svavelkolloid tillgänglig som ofiltrerad eller filtrerad, efter att ha passerat genom ett 22 occurm-filter. Filtrering eliminerar mycket av heterogeniteten som finns i svavelkolloidmolekylerna, vilket teoretiskt producerar en mer koncentrerad och lätt lokaliserad radioaktiv signal när den utforskas med en gamma-sond.27 ett antal studier har utförts för att undersöka den kliniska nyttan av att använda filtrerad kontra ofiltrerad 99mTc. Resultaten har dock misslyckats med att visa en klar fördel med den ena över den andra.27-29
ofta utförs injektionerna på morgonen av operationen, med lymfoscintigrafi utförd 2 timmar efter injektion. Detta kan komplicera kirurgisk schemaläggning eftersom fall som involverar SLN-biopsier inte kan börja förrän sent på morgonen. Flera studier har visat ingen skillnad i nodidentifieringshastigheter med 99mTc mellan 2 och 24 timmar efter injektion, ett faktum som ofta förenklar logistiken för schemaläggningskirurgi genom att låta injektionen äga rum natten innan.30-32
injektionstekniken för sentinelnodlokalisering har också undersökts av flera institutioner för både den radioaktiva kolloiden och det blå färgämnet. Ursprungligen utfördes injektioner alltid peritumoralt baserat på konceptet att detta skulle vara det mest exakta anatomiskt. Den peritumorala tekniken innefattar injektion av spårämnet i bröstparenkymen som omger tumören eller kaviteten i excisionsbiopsin. Detta kräver emellertid att personen som injicerar spåraren (ofta en kärnmedicinsk tekniker) vet var tumören är, vilket för icke-palpabla skador kan vara ett problem. Dessutom resulterar oavsiktlig injektion i biopsihålan i ett misslyckande av lokalisering. Efterföljande studier har visat att andra injektionsmetoder är lika exakta, om inte mer. Periareolära, subareolära och intradermala injektioner har alla använts i olika studier med blått färgämne såväl som radioaktivt kolloid. Intradermala injektioner kräver fortfarande kunskap om tumörplatsen, och om inte huden som ligger över tumören resekteras, lämnar de kvarvarande strålning och blått färgämne. För tumörer i den övre yttre kvadranten kan falska gamma—motsignaler-i allmänhet kallade ”shine—through” – från en peritumoral eller intradermal 99mTc-injektion göra identifiering av SLN svårt.33,34 många kirurger förespråkar periareolära eller subareolära injektioner för den radioaktiva kolloiden. Detta förenklar proceduren eftersom personen som injicerar spårämnet inte behöver veta platsen för brösttumören. Detta förhindrar också glansfenomenet för övre yttre kvadranttumörer.
innan patienten kommer till operationssalen genomgår patienten vanligtvis lymfoscintigrafi (Fig. 15-5). Avbildning av sentinelnoden med nukleär lymfangiografi är en användbar men inte väsentlig aspekt av axillär iscensättning. Flera stora multicenterstudier visade att lymfangiografisk avbildning inte lägger signifikant till identifieringshastigheterna för sentinelnoder. Känsligheten hos den handhållna gammasonden och visualisering av det blå färgämnet är viktigare faktorer vid identifiering av sentinelnod, eftersom ett antal patienter utan sentinelnoder på lymfoscintigram sannolikt har fokal nodal upptag vid intraoperativ undersökning. Nukleär lymfoscintigrafi spelar en större roll hos patienter som genomgår reoperativ axillär kirurgi, som kan ha avvikande dräneringsvägar och för att bedöma extra-axillära nodala dräneringsmönster (se text som följer).35
när patienten befinner sig i operationssalen sker injektion av det blå färgämnet. Även om de flesta kirurger använder isosulfanblått färgämne för detta, rapporterar vissa centra med metylenblått, med hänvisning till färre allergiska reaktioner, med liknande effekt.36,37 allergisk reaktion på det blå färgämnet är en viktig komplikation för kirurgen att komma ihåg under denna del av proceduren och att diskutera preoperativt med patienten. Allergiska reaktioner kan förekomma hos 1% till 2% av patienterna. De flesta involverar urtikaria, blå nässelfeber eller klåda; emellertid kan cirka 0,5% ha bronkospasm och hypotoni.38 om patienten genomgår generell anestesi är det rimligt att fördröja injektionen av det blå färgämnet tills luftvägen är säkrad. Allergisk reaktion bör övervägas hos alla patienter som upplever hypotoni hos vilka blått färgämne användes och hanteras lätt med vätskeåterupplivning och kortvarigt pressorstöd.
injektionsmetoden för det blå färgämnet kan vara peritumoral, intradermal eller subareolär. Många studier tyder på överlägsenheten av intradermal injektion jämfört med subdermala eller djupare peritumorala bröstinjektioner. Injektion av dermal lymphatics känns att tömma markören snabbare till axillan än injektion i bröstparenkymen.21,39-41 intradermala eller subareolära injektioner av blått färgämne kan emellertid orsaka tatuering av bröstvårtan eller huden, vilket kan kvarstå i månader hos patienter som genomgår bröstbevarande. Hos en patient som genomgår en mastektomi verkar antingen en intradermal eller subareolär injektion av det blå färgämnet idealiskt. För patienten som genomgår lumpektomi kan intradermal injektion användas om den överliggande huden ska resekteras med tumören. Annars ger en peritumoral injektion av det blå färgämnet adekvat lokalisering utan att lämna bröstet tatuerat under en längre tid. Tabell 15-4 sammanfattar fördelarna och nackdelarna med de olika injektionsämnena och teknikerna.
Nodal excision utförs vanligtvis genom ett litet axillärt snitt, bakom sidokanten av pectoral muskeln. Preoperativ skanning med gamma-sonden är ofta till hjälp vid planering av snittet. Snittet bör enkelt införlivas i ett snitt för en efterföljande ALN-dissektion. Noder färgade blå eller med bifogade blå lymfatiska kanaler, eller med bevis på radioaktivitet på gamma-sonden, skärs intakt och skickas i formalin för patologisk granskning (Fig. 15-6 och 15-7). Dessutom bör noder som är påtagligt fasta eller förstorade också skäras ut. Proceduren anses vara fullständig efter skanning med gamma-sonden misslyckas med att avslöja ytterligare radioaktiva räkningar större än 10% av det högsta antalet detekterade.