Serumsjukdom
är du säker på diagnosen?
serumsjukdom är en överkänslighetsreaktion av typ III från administrering av främmande protein -, serum-eller icke-proteinläkemedel. Serumsjukdom kännetecknas av utslag, feber, artralgi eller artrit. Klassisk serumsjukdom orsakas av injektion av heterologa serumproteiner såsom hästserum. Ett liknande syndrom, serumsjukliknande reaktioner (SRLR), inträffar efter administrering av ett läkemedel.
vad du bör vara uppmärksam på i historien
primär serumsjukdom inträffar 1 till 2 veckor efter den första injektionen eller intaget av det ansvariga medlet. Upprepad exponering leder till en snabbare (inom 12-36 timmar) och mer florid respons. På injektionsstället kan det finnas smärta, klåda och rodnad före uppkomsten av systemiska symtom. Klassiskt består serumsjukdom av feber, hudutslag, artralgi och artrit, sjukdom, myalgi och lymfadenopati. Mindre vanliga reaktioner kan också inkludera bröstsmärta, andfåddhet, gastrointestinala klagomål, huvudvärk och suddig syn. Serumsjuka är en självbegränsande sjukdom, och dessa symtom försvinner inom några veckor efter avbrytande av det ansvariga medlet.
karakteristiska fynd vid fysisk undersökning
fynd vid fysisk undersökning kan inkludera hudutslag, feber, artralgi/artrit och andra mindre vanliga manifestationer inklusive njur -, hjärt -, lung -, neurologiska och gastrointestinala system.
kutana fynd (95%): Serumsjukdom har många dermatologiska manifestationer, som varar några dagar till 1 till 2 veckor. Den vanligaste och tidigaste funktionen är ett pruritiskt utslag. Patienter utvecklar ofta en kombination av urticarial lesioner och ett serpinginöst makulärt utslag som börjar i axillär-och ljumskregionen och senare sprider sig för att involvera andra delar av kroppen. Slemhinnor sparas vanligtvis. Det kan vara väl avgränsade hudförändringar på händer och fötter, särskilt vid sidoaspekten och vid korsningen mellan palmar/plantaraspekter och dorsala ytor. Andra variabla hudfynd kan inkludera exanthematous / morbilliform utbrott, papable purpura, erythema multiforme-liknande lesioner och vaskulit.
feber (10-20%): feber högre än 38,5 C kan föregå utslaget. Patienter spikar ofta höga temperaturer och återgår sedan till normal tempuratur inom samma dag utan något mönster.
artrit och artralgi (10-50%): gemensamt engagemang inträffar efter att utslaget har börjat och löser sig innan utslaget löser sig. Mer vanligt kan flera stora leder, och mindre vanligt, små leder, påverkas, inklusive knän, handleder, axlar och anklar och metacarpophalangeal leder. Ryggrad och temporamandibulär ledvärk har också beskrivits. Svullnad och erytem i lederna är sällsynta. Myalgi och myosisit kan också förekomma.
andra fynd kan inkludera:
– lymfadenopati: kan förekomma vid noder som dräneras från injektionsstället eller kan generaliseras. Splenomegali kan också hittas.
-ödem: vid injektionsstället eller i ansiktet och halsen
-Renal: Mer vanligt sett är proteinuri, hematuri och oliguri. Mycket sällan kan akut njursvikt och progressiv glomerulonefrit ses.
-kardiovaskulär: myokardit och perikardit kan ses.
-Lung: Dysnea, väsande andning och cyanos, och sällan kan pleurit ses.
-neurologisk: sällan finns perifer neurit, brachial plexusneurit, optisk neurit, kranial nervpalsies, Guillaine-Barre syndrom, myelit. Extremt sällsynt är encefalit, encefalomyelit och icke-reversibla neurologiska följder.
-magtarmkanalen: Buksmärtor, illamående, kräkningar och diarre kan ses
förväntade resultat av diagnostiska studier
upparbetning
en lämplig upparbetning innehåller en grundlig historia av mediciner och tid för symtomdebut i samband med medicinering introduktion. Bortsett från de fysiska symtom och tecken som anges ovan, serumsjuka presenterar också med neutropeni, trombocytopeni, och ibland eosinofili. Akuta fasreaktanter såsom erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP) är förhöjda. Patienter utvecklar ofta mild proteinuri och övergående, mild hematuri. Serumkreatinin kan höjas över baslinjen, men försvinner ofta om några dagar. Vid serumsjukliknande reaktion är det sällan njurinvolvering. Komplementförbrukning ses ofta, vilket återspeglas i minskade nivåer av C3, C4 och komplementhemolytisk analys, CH50.
diagnostiska studier
således bör en lämplig laboratorieupparbetning omfatta fullständigt blodantal och differential, ESR, CRP, urinanalys, fullständig metabolisk panel, komplementnivåer av C3, C4, fullständig hemolytisk analys CH50. En infektionssjukdom bör också initieras om det anges, med tanke på att många av de differentiella diagnoserna inkluderar smittsamma orsaker.hudbiopsier visar ospecifika fynd och utförs sällan eftersom de inte är diagnostiska för att bekräfta serumsjukdom. Hudbiopsier från patienter med serumsjukdom från hästantitymocytglobulin (ATG) visar milda lymfocytiska och histiocytiska perivaskulära infiltrat, utan kärlnekros. Immunofluorescensstudie visar IgM och C3, men ingen IGG. Sällan, som rapporterats hos ett fåtal patienter med serumsjukdom, ses leukocytoklastisk vaskulit med neutrofil infiltrat och fibrinoidnekros. Immunofluorescens visar IgG-och C3-avsättning i de små kärlcellväggarna.
diagnosbekräftelse
diagnosen serumsjukdom ställs ofta kliniskt vid utvärdering av patienter med akut till subakut utslag, feber och artralgi som inträffar efter exponering för det kränkande medlet. Ofta är det kränkande medlet svårt att identifiera om patienter är på flera mediciner.
differentialdiagnos
differentialdiagnos av serumsjuka och serumsjukliknande reaktioner inkluderar infektion, reumatologisk sjukdom, Olika vaculitidier eller andra typer av läkemedelsreaktioner.
infektion
– virussjukdomar med exantem som mononukleos.
reumatologisk
-Stills sjukdom
-systemisk lupus erythematosus
-Kawasakis sjukdom
vaskulit
-Överkänslighetsvaskulit, urticaria vasculiti eller leukocytoklastisk vaskulit
andra läkemedelsreaktioner
-läkemedelsöverkänslighet sydrome
-Erythema multiforme
-Steven ’ s Johnson syndrom, toxisk epidermal nekros
vem riskerar att utveckla denna sjukdom?
förekomsten av serumsjuka är inte väl dokumenterad och kan variera beroende på de involverade medlen. I USA har förekomsten av serumsjukdom minskat på grund av vaccinationsinitiativ som minskar behovet av användning av specifika antitoxiner. Dessutom har många hästserum som används i antitoxiner mot rabies och tentanus ersatts med humant serum.
riskfaktorer inkluderar högre dosering, den specifika antigentypen, ålder och tidigare exponering av medlet.
dosering: högre dosering av antigenet ökar sannolikheten för att utveckla serumsjukdom.
specifik antigentyp: i en studie som tittade på antitymocytglobulin (ATG) utvecklade 85% serumsjukdom. Antirabies serum är förknippat med en högre sannolikhet för serumsjukdom än med tetanusantitoxin. Antivenom för ormbett har visat sig orsaka serumsjukhet hos 40-80% av de behandlade patienterna. Serumsjukeliknande reaktion ses högst med cefaclor jämfört med andra antibiotika. Omvänt, med antidifteri serum, serumsjukdom ses endast i 1,5%.
ålder: Vuxna har högre sannolikhet att utveckla serumsjukdom. Vuxna kräver ofta högre dosering, vilket kan vara en faktor; men serum sickess i sig är ovanligt hos barn totalt sett. I en studie som tittade på antirabies serum var serumsjukdom vanligare hos patienter äldre än 15 år. I en annan studie utvecklades serumsjukdom hos mindre än 0,5% av barn under 10 år när de fick antirabies serum. Tvärtom har serumsjukliknande reaktion med antibiotika, särskilt med cefaclor, beskrivits oftare hos barn under 5 år.
tidigare exponering: Patienter med tidigare exponering för kaniner är mer benägna att utveckla serumsjukdom efter att ha fått rabit antitymocytglobulin, och på liknande sätt är patienter som har haft flera insektsstick eller bett mer benägna att utveckla serumsjukdom efter upprepade stick.
Vad är orsaken till sjukdomen?
serumsjukdom är en typ III överkänslighetsreaktion, även känd som immunkomplexmedierad överkänslighetssjukdom, som härrör från administrering av främmande protein -, serum-eller icke-proteinläkemedel. Denna reaktion kräver ett främmande antigen av en specifik storlek eller specifika fysiologiska komponenter som kan stimulera immunsystemet att syntetisera specifik antikropp mot antigenet. Symtom utvecklas 1 till 2 veckor efter initial introduktion till antigenet (eftersom denna primära immunisering får IgM-antikroppar att utvecklas cirka 7-14 dagar senare, och IgG-antikroppar uppträder några dagar efter IgM).
När antikroppen binder till antigenet bildar de antigen-antikroppskomplex eller immunkomplex som normalt rensas av det mononukleära fagocytsystemet. Ett överskott av detta lösliga immunkomplex kan deponeras i vävnader och orsaka ett inflammatoriskt svar genom aktivering av komplementkaskaden. Olika komplementdelade produkter, inklusive C3a och C5a, fungerar som anafylatoxiner och kemoattraktiva medel för att degranulera mastceller och rekrytera neutrofiler till vävnaden och skapa vävnadsskada.
Komplementfragment täcker också immunkomplexen genom en process som kallas opsonisering för att öka immunkomplexen av mononulcear-fagocytsystemet. När hela antigenet avlägsnas från serumet löses serumsjukan. Om det finns en återintroduktion av antigenet kommer serumsjukan att utvecklas snabbare och svårare. I stället för att kräva 7-14 dagar för utveckling av IgM som vid primär immunisering, med återexponering, kan IgG (effektivare opsonisering och komplementaktivering) och svar på antigenet utvecklas inom 12-36 timmar.
medel som är kopplade till den klassiska serumsjukan är heterologa antitoxiner som fortfarande används för att behandla ormbett och rabiesexponering. I litteraturen finns fallrapporter som kopplar samman olika andra medel inklusive murina eller chimära monoklonala antikroppar såsom anti-CD20, rituximab och anti-TNF alfa, infliximab. Andra medel inkluderar också häst-eller kaninantitymocytglobulin (ATG). Två rapporter länkar insektsstick och myggbett till en serumsjukliknande reaktion. En enda rapport länkar allogenenisk human plasma som ges under blodtransfusion vilket resulterar i serumsjukdom.
Serumsjukliknande reaktioner (Sslr) orsakas av olika mediciner, särskilt antibiotika inklusive cefaclor, penicillin, amoxicillin och bactrim, och även efter infektioner (hepatit B och endokardit) och vacciner. Medan de kliniskt uppvisar liknande symtom som den klassiska serumsjukdomen, involverar patogenesen inte immunkomplexavsättning. Man tror att läkemedelsmetaboliter har en direkt toxisk effekt på celler, vilket orsakar symtom på feber, utslag och artralgi en till tre veckor efter läkemedelsintroduktion. Symtomen på SSLR är ofta mindre allvarliga än klassisk serumsjukdom.
systemiska konsekvenser och komplikationer
Som nämnts ovan vid diskussionen om den fysiska undersökningen har serumsjukdom många systemiska manifestationer, inklusive hudutslag, feber, artrit eller artralgi och andra mindre vanliga manifestationer inklusive njur -, hjärt -, lung -, neurologiska och gastrointestinala system.
behandlingsalternativ
följande behandlingar (tabell i) är baserade på litteraturrapporter, även om det inte har gjorts randomiserade kontrollstudier som utvärderar dessa behandlingar.
Table I.
| Class | Subtypes | Adult Dosing | Pediatric Dosing | |
|---|---|---|---|---|
| NSAIDS | ||||
| ASA | 325-650mg by mouth four to six times per day. Max: 4000mg per day. | 10-15mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 60-80mg/kg per day. | ||
| Ibuprofen | 200-800mg by mouth four to six times per day. Max: 3200mg per day. | <12 years old: 5-10mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 40 mg/kg per day. | ||
| >12 years old: adult dosing | ||||
| Antihistamines | ||||
| Diphenhydramine | 25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. Max: 400 mg per day. | 6.25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. | ||
| Max: 300 mg per dag | ||||
| kortikosteroider | ||||
| prednison | 0,5-2 mg/kg per mun per dag, uppdelat en, två gånger eller fyra gånger per dag. | 0,2-2 mg/kg per mun per dag, dividerat med en, två gånger eller fyra gånger per dag dosering. | ||
| Max: 60 till 80 mg per dag | Max: 60 mg per dag | |||
| Taper från 1 till 2 veckor. | Taper från 1 till 2 veckor. | |||
| 1-2 mg/kg intravenöst per dag uppdelat i dosering en gång till två gånger per dag. | 0,5-1,7 mg/kg per mun per dag, dividerat med dosering två till fyra gånger om dagen. | |||
| metylprednisolon | Taper från 1 till 2 veckor. | Taper från 1 till 2 veckor. | ||
| **(ej rapporterad i litteraturen för pediatrisk, dosering extrapolerad från epok för kortikosteroidresponsiva tillstånd) |
Optimal terapeutisk tillvägagångssätt för denna sjukdom
initial bedömning
patienter bör initialt utvärderas och läggas in på vård om comorbiditeter finns såsom extrema åldrar av unga eller gamla, immunkompromitterade, svåra symtom eller hemodynamisk instabilitet.
första behandlingsval
den vanligaste behandlingen baserad på litteraturen innebär att det kränkande medlet upphör. Med detta ingripande stoppas febern, artratrien och nya kutana manifestationer med 48 timmar. När det kränkande medlet har identifierats bör det undvikas för att förhindra återfall i framtiden. Stödjande och symtomatiska behandlingar som beskrivs nedan kan också användas.
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) såsom aspirin eller ibuprofen kan ha smärtstillande, antiinflammatoriska och antipyretiska egenskaper. Dessa kan användas för milda symtom på artralgi, myalgi och låggradig feber. Antihistaminer såsom Benadryl och andra kan användas för symtomatisk behandling av klåda samt mild utslag såsom urtikaria. Profylaktiska antihistaminer kan också minska förekomsten av serumsjukhet när de ges med det misstänkta medlet genom att minska den vaskulära permeabiliteten som produceras från avsättningen av immume-komplexen.
andra behandlingsalternativ
i fall där patienter har hög feber, svårare artralgi och myalgi, eller om patienter har mer omfattande kutan involvering inklusive vaskulit, kan kortikosteroider användas. Dessa medel har antiinflammatoriska egenskaper och salthållande egenskaper. De kan också förändra immunsvaret mot olika antigener genom immunsuppression. En kort kurs av prednison ska användas oralt, och hos den mer akut sjuka patienten kan intravenös metylprednisolon användas. Avsmalnande av dessa medel bör vara från en till två veckor när symtomen löser sig.
patienthantering
uppföljning
eftersom serum sickess är en självbegränsad immunkomplexsjukdom som kommer att lösa efter upphörande av det kränkande medlet, försvinner de flesta symtomen efter några veckors upphörande på grund av clearance av immunkomplexen från serumet. Det finns vanligtvis inga långsiktiga följder och prognosen är bättre i avsaknad av internt organinvolvering.
om steroider avsmalnar för snabbt kan symtom på serumsjukdom dyka upp igen. En annan kurs av steroider kan stoppa dessa symtom.
sällsynta komplikationer
det har förekommit mycket sällsynta fall av progressiv glomerulonefrit, neurologisk skada och till och med död kopplad till serumsjukdom. Ofta är detta med fortsatt administrering av det misstänkta antigenet.
framtida vård
undvikande av det kränkande medlet är avgörande för att förhindra serumsjukdom. När detta inte är möjligt kan premedicinering med en antihistamin, ofta 50-100 mg difenhydramin (Benadryl) minska symtomen på serumsjukdom. Premedicinering med steroider förhindrar inte serumsjukdom.
hos patienter med en historia av antiserum tidigare, eller en historia av allergi mot hästdander, kan hudtestning, inklusive prick och intradermal, hjälpa till att identifiera individer som riskerar att utveckla anyphylaxis för framtida administrering av antiserum. Dessa tester förutsäger emellertid inte de som riskerar att utveckla serumsjukdom.
ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering
en liten studie detaljerade fem njurtransplanterade patienter som utvecklade svår serumsjukdom efter att ha fått Anti-tymocytglobulin (ATG). Efter att ha misslyckats med att svara på systemiska steroider hade de fullständig upplösning av symtom efter att ha fått en till två kurser av plasmafores. På samma sätt, i en annan studie när det kränkande medlet inte kunde avbrytas (en insulininjektion som användes i en typ i-diabetespatient) orsakade det en serumsjukdomsreaktion. Patienten misslyckades metylprednisolon, metotrexat och azatioprin så upprepad plasmafores med färskfryst plasma användes.
Vad är bevisen?
Bayraktar, f, Akinci, B, Demirkan, F. ”Serumsjukliknande reaktioner associerade med insulinallergi av typ III som svarar på plasmaferes”. Diabet Med. vol. 26. 2009. s. 659-60. (Enstaka fallrapport om plasmafores som en tillfällig effektiv behandling för typ III-allergi mot insulin.)
Clark, BM, Kotti, GH, Shah, AD, Conger, NG. ”Allvarlig serumsjukreaktion mot oral och intramuskulär penicillin”. Läkemedelsbehandling. vol. 26. 2006. PP. 705 (Single case report av kortikosteroider som används för att behandla svår och långvarig serumsjukdom reaktion på intramuskulär penicillin Depot injektion.)
Finger, E, Scheinberg, M. ”Utveckling av serumsjukliknande symtom efter rituximab-infusion hos två patienter med svår hypergammaglobuinemi”. J Clin Reumatolol. vol. 13. 2007. PP. 94 (två fallrapporter om patienter som utvecklade serumsjukeliknande symtom efter rituximab-infusion som framgångsrikt behandlades med intravenösa kortikosteroider.)
Lundquist, AL, Chari, RS, Trä, JH. ”Serumsjukdom efter kaninantitymocyt-globulininduktion hos en levertransplantationsmottagare: fallrapport och litteraturöversikt”. Levertransp. vol. 13. 2007. PP. 647 (enstaka fallrapport om serumsjukdom hos en patient som får tymoglobulin och snabb upplösning av symtom efter en kurs med intravenösa kortikosteroider. Artikel granskade också behandling för serumsjukdom med steroider och plasmaferes.)
Rana, JS, Sheikh, J. ”Serumsjukliknande reaktioner efter placering av sirolimus-eluerande stenter”. Ann Allergi Astma Immunol. vol. 98. 2007. PP. 201 (två fallrapporter om patienter som utvecklar serumsjukliknande reaktioner efter placering av sirolimus-eluerande stenter och upplösning av symtom efter oral prednisonbehandling.)
Tatum, aj, Ditto, AM, Pattterson, R. ”Allvarlig serumsjukliknande reaktion på orala penicillinläkemedel: tre fallrapporter”. Ann Allergi Astma Immunol. vol. 86. 2001. PP. 330 (tre fallrapporter om allvarliga serumsjukliknande reaktioner hos vuxna efter att ha fått oral penicillin och symtomupplösning som inträffar inom 24 timmar efter start av behandling med oral prednison 40 till 60 mg dagligen.)
Tanriover, B, Chuang, P, Fishbach, B. ”polyklonal antikroppsinducerad serumsjukdom hos njurtransplanterade mottagare: behandling med terapeutiskt plasmautbyte”. Transport. vol. 80. 2005. PP. 279-81. (Fem fallrapporter av njurtransplanterade patienter som utvecklade serumsjukdom efter polyklonal antikroppsbehandling med svåra symtom som kvarstod även efter att systemiska steroider startat och hade efterföljande upplösning av symtom ater en till två kurser av terapeutiskt plasmautbyte.)
upphovsrätt 2017, 2013 beslutsstöd i medicin, LLC. Alla rättigheter förbehållna.
ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för innehållet från Decision Support in Medicine LLC. Det licensierade innehållet tillhör och är upphovsrättsskyddat av DSM.