Sjukhusförvärvad lunginflammation: täckning och behandlingstillräcklighet för nuvarande riktlinjer
diskussion
denna studie visade att den nuvarande ATS-riktlinjen för hantering av HAP har en hög noggrannhet för att förutsäga den orsakande mikroorganismen (91%). I denna inställning, och med hänsyn till patogenens in vitro-mottaglighet, var ATS-behandlingens tillräcklighet ganska lägre (79%). TheATS riktlinje misslyckades huvudsakligen med att täcka mycket resistenta organismer som P. aeruginosa, S. maltophilia och MRSA. Trouillet-klassificeringen visar en 83% noggrannhet attförutsäga kausalpatogenen. Återigen, när man beaktar bakterieresistensprofilen, resulterade behandlingsrekommendationer i en 80% tillräcklighet. Trouillet-klassificeringen misslyckades bara med att täcka en resistent stam av P. aeruginosa. Inga skillnader hittades i dödlighet mellan patienter som behandlades, eller inte, enligt båda rekommendationerna.
sambandet mellan dödlighet av HAP och olämplig antibiotikabehandling har undersökts intensivt under de senaste åren. Även om vissa studier 3, 12 inte fann några signifikanta skillnader, visade andra en signifikant högre dödlighet bland de patienter som fick otillräcklig initial behandling 6, 13 eller när det var en försening att initiera behandling 14. Dessutom finns det en allmän överenskommelse om att otillräcklig behandling är relaterad till uppkomsten av resistenta patogener 15, 16 och till en långvarig ICU-vistelse 17. Otillräcklighet av den empiriska behandlingen kan uppstå som ett resultat av närvaron av en oväntad mikroorganism eller isoleringen av en resistent stam av en förväntad patogen. Riktlinjerna är utvecklade för att förutsäga mikrobiell etiologi och för att hjälpa kliniker att förskriva initial empirisk adekvat terapi. Följaktligen är den kliniska valideringen av riktlinjer i prospektiva studier mycket viktig.
två studier hade tidigare utvärderat tillräckligheten för ATS-och Trouillet-klassificeringarna avseende förutsägelsen av patogener, med kontroversiella resultat. Rello et al. 18 fann en signifikant variation i etiologin hos mikroorganismer isolerade över tre olika ICU: ER (Sevilla och Tarragona, Spanien; Montevideo, Uruguay). De fann att både ATS-riktlinjen och Trouillet-klassificeringen misslyckades med att förutsäga förekomsten av mycket resistenta patogener (Pseudomonas) hos vissa patienter som tillhör lågriskgrupper. Tvärtom, Leroy et al. 8 fann en 100% noggrannhet av förutsägelse när man använde ATS-riktlinjen för att utesluta förekomsten av resistenta patogener hos lågriskpatienter. I den aktuella studien hittades mycket resistenta patogener hos lågriskpatienter från ATS-gruppen 2 och Trouillet-grupperna 1 och 2. Den totala förutsägelsen var mycket bra för båda klassificeringarna. Ytterligare studier bör ta itu med de specifika riskfaktorerna relaterade till förekomsten av oväntade patogener i lågriskklasser i ATS-riktlinjerna och Trouillet-klassificeringen. I denna studie isolerades de flesta av de oväntade patogenerna hos patienter som hade lungkirurgi.
ett av problemen med riktlinjerna, när man förutsäger adekvata initiala antibiotikaregimer, är den potentiella närvaron av resistens hos mikroorganismer mot antibiotika. Denna fråga har till exempel behandlats i de senaste ATS-riktlinjerna för samhällsförvärvad lunginflammation med avseende på Streptococcus pneumoniae resistent mot antibiotika 19. Emellertid är frågan om motstånd i HAP mycket mer komplex på grund av den enorma variationen av motståndsmönstren mellan enheter och länder. Kunskapen om riskfaktorerna för specifika resistanser är avgörande för administrering av adekvata empiriska antibiotikaregimer i HAP och VAP.
under det senaste decenniet har bakteriell resistens i ICU: ER varit en ständig utmaning för klinikerna. Sedan 1995, när ATS-uttalandet för hantering av HAP först släpptes 1, hade bakterieresistens en avsevärd spridning 4, 20 och flera studier fokuserade på riskerna och konsekvenserna av infektion med resistenta stammar 21, 22. I denna studie var 38% av de isolerade stammarna resistenta och detta var den främsta orsaken till misslyckande på båda behandlingsstrategierna. I grund och botten var tre patogener involverade: P. aeruginosa, MRSA och S. maltophilia. Angående P. aeruginosa, tre av de nio isolerade stammarna visade resistens mot båda antibiotika som användes för behandling, vilket resulterade i otillräcklig behandling. Som rapporterats i flera studier verkar den ledande etiologiska organismen i HAP vara P. aeruginosa, isolerad i 24% av fallen 23, vilket också är förknippat med en högre dödlighet jämfört med andra patogener 5. Lokala och periodiska övervakningsstudier rekommenderas starkt för att bestämma antibiotikamönstren för känslighet hos denna svårbehandlade mikroorganism.
ett överraskande resultat i den aktuella studien var att de traditionella riskfaktorerna relaterade till mycket resistenta organismer, särskilt tidigare användning av antibiotika och långvarig ICU stay 2, inte alltid var närvarande. Till exempel var två av åtta patienter med tidig lunginflammation och MRSA inte i riskzonen för denna specifika patogen. Under dessa omständigheter måste sannolikheten för spridning av resistenta stammar till gemenskapen beaktas. En ny studie 24 fann ett antal samhällsinfektioner av MRSA, som uppmärksammade spridningen av denna patogen utanför sjukhusområdet. Användningen av vankomycin vid empirisk behandling av VAP har rekommenderats i en mycket ny studie från Ibrahim et al. 25. Med hjälp av detta tillvägagångssätt uppnådde författarna en 90% tillräcklighet i den empiriska behandlingen. De-eskaleringsterapi användes därefter. Intressant nog stoppades antibiotika efter 7 dagars behandling. Med denna strategi minskade de antibiotikaresistens jämfört med en kontrollpopulation. En mer balanserad syn på problemet med MRSA, istället för att ge vankomycin oskäligt till alla patienter med misstanke om VAP, bör innehålla försiktighetsåtgärder för utvecklingen av Enterococcus faecium resistent mot vankomycin. I denna uppfattning är författarnas rekommendation att utveckla bättre modeller för förutsägelse för förekomst av MRSA-infektion och att inkludera dessa modeller i lokala riktlinjer.
infektion med S. maltofili hade en något högre incidens iDenna studie jämfört med andra rapporter (4, 1% jämfört med 1, 7% i den poolade incidensen beräknad av Chastre och Fagon 23). För närvarande är trimetoprim-sulfametoxazol (TMP‐SMZ) det valfria antibiotikumet för behandling av S. maltofiliinfektioner med >90% in vitro-mottaglighet, följt av ticarcillinklavulanat eller ceftazidim med 50% mottaglighet 26. Med tanke på den relativa bristen på medel som har betydande aktivitet mot S. maltofili är det inte förvånande att denna patogen nästan nästan aldrig täcks av Trouillet-eller ATS-behandlingarna. Faktum är att denna mikroorganism och andra icke-fermenterande gramnegativa baciller inte nämns i listorna över ATS-riktlinjen och Trouillet-klassificeringen. En ny studie 27, rapporterar ett antal riskfaktorer för nosokomial lunginflammation av S. maltofili hos traumapatienter (cefepimexponering, trakeostomi, lungkontusion och ökad sjuklighet) och föreslår associering av ett medel med aktivitet mot denna mikroorganism (företrädesvis TMP‐SMZ) när dessa tillstånd är närvarande. Nya riktlinjer bör också täcka detta problem.
Även om A. fumigatus isolerades hos fem patienter, endast ett fall inkluderades i analysen där det definitivt ansågs vara orsakssambandet. Uteslutning av de andra fallen motiveras av följande skäl: 1) i de flesta fall var svampen associerad med en annan organism (E. coli och S. maltofili), som beaktades för utvärdering av behandlingen; 2) inget specifikt serumantigen av A. fumigatus detekterades; och 3) dessa patienter var immunkompetenta och hade inte tidigare användning av kortikoider, en traditionell riskfaktor associerad med svampinfektion. ATS-riktlinjerna och Trouillet-klassificeringen behandlar emellertid inte problemet med Aspergillus och igen bör denna fråga behandlas i framtida riktlinjer.
inga skillnader i dödlighet eller sjuklighet hittades vid jämförelse av patienter behandlade, eller inte, enligt riktlinjerna, och detta beror troligen på en relativt liten provstorlek. Det är också viktigt att notera att det inte fanns några patienter från ATS-gruppen 1, och dessa slutsatser bör inte utvidgas till denna grupp. Andra studier i samhällsförvärvad lunginflammation 28 har funnit att tillämpningen av riktlinjer (i detta fall från ATS, 1993) resulterade i en lägre dödlighet. I en ny studie resulterade tillämpningen av ett specifikt behandlingsprotokoll för VAP i en lägre sjuklighet 25. Även om ATS-riktlinjen och Trouillet-klassificeringen på ett adekvat sätt förutsäger de etiologiska mikroorganismerna av lunginflammation i en hög andel fall, en potentiell begränsning för att generalisera dessa resultat är variationen i de lokala antimikrobiella resistensprofilerna mellan olika ICU: ER som kan minska den kliniska effekten av dessa rekommendationer.
Sammanfattningsvis visade de nuvarande klassificeringarna för empirisk antibiotikabehandling av sjukhusförvärvad lunginflammation (American Thoracic Society och Trouillet) en god förmåga att förutsäga den involverade patogenen. Men med tanke på resistensmönstret hos isolerade patogener visade båda klassificeringarna en ganska lägre behandlingstillräcklighet; huvudorsaken var misslyckandet med att behandla mycket resistenta stammar. Ytterligare parametrar, såsom lokal mikrobiell epidemiologi och mer exakta modeller för prediktion av resistens, bör övervägas för att förbättra täckningsnivån och tillräckligheten för antibiotikabehandling. Framtida riktlinjer bör ta itu med andra mikroorganismers roll som Stenotrophomonas maltophilia och Aspergillus sp.