Transkateter Mitralventilersättningsterapier

transkateter mitralventilersättning (MVR) har nyligen dykt upp som en spännande ny gräns inom hjärtstrukturinterventioner. Även om transkateter aortaklaffbyte (TAVR) är ett väletablerat behandlingsalternativ för patienter med symtomatisk svår kalcifisk aortastenos, kvarstår erfarenheten av transkateter MVR i ett tidigt skede. Det har varit viktiga utmaningar i utvecklingen av denna teknik, inklusive komplexiteten hos mitralventilanatomi som involverar en sadel oval form, den subvalvulära apparaten, interaktionen med vänster ventrikulär utflödeskanal (LVOT) och aortaklaffen, liksom den stora storleken på transkateter MVR-enheter och stora katetrar för implantation. I detta utvecklingsstadium begränsar alla dessa leveransmetoden till transapiska i de flesta fall. Det stora utbudet av mitralpatologi, från stenos till flera mekanismer för regurgitation, bidrar också till svårigheterna med ventildesign. Vidare är patienterna som övervägs för transkateter MVR vanligtvis hög risk med flera komorbiditeter, inklusive svaghet, lunghypertoni eller svår systolisk dysfunktion i vänster ventrikel, som var och en påverkar det totala kliniska resultatet negativt. Trots dessa tekniska, anatomiska och kliniska begränsningar har det skett betydande framsteg under de senaste åren.

översikt över teknik och tidiga resultat med transkateter MVR

den typ av transkateter hjärtventil som bäst passar en specifik patient varierar beroende på den underliggande patologin som ska behandlas.

transkateter MVR i misslyckade kirurgiska Bioprosteser eller ringar

patienter med misslyckade kirurgiska mitrala bioprosteser eller ringar har behandlats med off-label användning av standard aorta transkateter hjärtventilanordningar. Den befintliga cirkulära ramen som tillhandahålls av en kirurgisk bioprostes och vissa kirurgiska ringar kan användas som landningszon och ge förankring för en ballong som kan utökas eller nyare aorta-transkateter hjärtklaffanordningar. Därför har aorta-transkateterhjärtventilteknologi använts för detta ändamål före utveckling av dedikerade transkateterhjärtventilanordningar speciellt utformade för mitralpositionen. Transkateter mitralventil-i-ventil och ventil-i-ring har framgångsrikt utförts med aorta transkateter hjärtventil hos hundratals patienter över hela världen. De flesta av de rapporterade resultaten kommer från fallrapporter, fallserier och VIVID (Valve in Valve International Database) registret.1-5 de mest använda transkateterhjärtventilerna har varit Edwards SAPIEN-familjen av ventiler (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Figur 1). Leveransmetoden hos de flesta patienter har varit transapisk. Även om transseptal-metoden i allt högre grad har antagits användes apikal åtkomst i 80% av fallen i VIVID-registret.5 den sammansatta slutpunkten för 30-dagars överlevnad fri från måttlig eller svår mitral regurgitation (MR) eller kliniskt tydlig lvot-obstruktion observerades hos 88,8% av 349 ventil-i-ventil och 71% av 88 ventil-i-ring-patienter utvärderades retroaktivt i VIVID-registret. Mitral (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) – studien är en prospektiv food and Drug Adminstration-godkänd, läkare-sponsrad multicenterstudie som utvärderar säkerheten och genomförbarheten av transcatheter MVR med Edwards SAPIEN 3-ventilen i tre patientpopulationer: nativa ventiler med svår mitral ringformig förkalkning (MAC), misslyckade kirurgiska ringar och misslyckad kirurgisk bioprostes.6 den transvenösa transseptal-metoden är den leveransmetod som valts i denna försök och används framgångsrikt. Anmälan pågår, och det förväntas att denna studie kommer att ge viktig information om säkerheten och resultaten av transseptal transcatheter MVR. Tabell 1 sammanfattar transcatheter MVR kliniska prövningar rekrytera patienter vid tidpunkten för denna översyn publikation. Dessa försök är i genomförbarhetsstadiet vid denna tidpunkt och är inte randomiserade.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

mitral

transkateter MVR i nativa mitralisklaffar

implantation av en transkateter hjärtklaff i en nativ mitralisklaffen är betydligt mer utmanande än mitralisklaffen-i-ventil och ventil-i-ring förfaranden där det finns en byggnadsställning kan operatören använda som landningszon för att förankra den nya protesen. Ett stort problem för transkateter MVR i infödda mitralventiler är lvot-obstruktion från utskjutning av anordningen till LVOT och/eller förskjutning av den främre mitralbroschyren. Under kirurgisk MVR avlägsnas ofta den främre mitralventilbladet för att mildra lvot-obstruktion. Typen av transkateter mitralventildesign är patologiberoende. Hos patienter med MR används och utvecklas nya självexpanderande nitinolramade ventiler med ett förankringssystem. Däremot används ballongutvidgningsventiler, främst aorta transkateter hjärtklaff, för svår kalcifisk mitralstenos.

Mitral Regurgitation

flera transkateter hjärtventilanordningar utformade för att behandla MR utvecklas. De flesta av dem är i tidiga utvärderingsfaser med blandade tekniska och kliniska resultat. Några av dem förvärvades av större företag och är redan under utvärdering i tidiga genomförbarhetsstudier.

den CardiAQ-Edwards ACC-transkateter mitralisklaffen (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), var den första transkateterhjärtventilen implanterad perkutant i en infödd mitralventil hos människor.7 den första generationen var gjord av svin perikardium monterad på en självutbyggbar nitinolstent (Figur 1). Den andra generationen av CardiAQ kan levereras via transapisk eller transfemoral transseptal tillvägagångssätt. Tretton patienter har behandlats under medkännande användning: en med första generationen och de återstående 12 med andra generationens enhet. Teknisk framgång, definierad som framgångsrik ventilleverans, ventilutplacering och hämtning av leveranssystem uppnåddes i 92%. Det fanns två procedurrelaterade dödsfall: en på grund av interaktion med redan existerande mekanisk aortaklaff och en på grund av felaktig placering sekundär till förkalkning av bipacksedeln.8 RELIEFSTUDIEN har inletts (Tabell 1).

den Medtronic Intrepid AUC-transkateter hjärtventil (Medtronic; Minneapolis, MN) har en självexpanderbar nitinol yttre stent, som ger fixering och tätning, och en cirkulär inre stent, som rymmer en 27 mm Tri-broschyr bovin perikardium ventil med en effektiv öppningsarea på 2,4 cm2 (Figur 1). Ventilen implanteras via transapisk åtkomst; en transseptal leveransmetod utvecklas. Trettioåtta patienter har behandlats i en pilotstudie. Ventilen användes framgångsrikt i 35 patienter, och det fanns 4 procedurrelaterade dödsfall. Mr-svårighetsgraden reducerades till 1(+) hos 3 och 0 hos 32 patienter, vilket resulterade i förbättring av symtom på 1 eller fler funktionsklasser hos 21 av 25 patienter med tillgängliga kliniska uppföljningsdata.9 en klinisk prövning har inletts (Tabell 1).

Tendyne Mitralventilsystemet (Tendyne Holdings, LLC, ett dotterbolag till Abbott Vascular, Roseville, MN) har en självexpanderande nitinol dubbelramdesign. Den inre stentramen är cirkulär och stöder en tri-broschyr porcin perikardiell ventil med en effektiv öppningsarea på 3,2 cm2. Den yttre stentramen har en D-form för att överensstämma med mitralventilens ringform. Den yttre stenten har en Poly-tereftalatmanschett för tätning i ringen. Dess förankringsmekanism är en apikal tether (Figur 1). Ventilen levereras via en transapisk tillvägagångssätt genom en 34 Fr mantel. Resultaten av de första 30 patienterna som behandlades i global feasibility trial publicerades nyligen. Ventilen implanterades framgångsrikt hos 28 patienter (93,3%). Återstående MR var grad 1 hos 1 patient och 0 hos de återstående 27 patienterna. Trots en högriskpatientpopulation med en Society of Thoracic Surgeons mortality risk-poäng på 7,3% fanns det inga hjärtdöd, stroke eller hjärtinfarkt vid 30 dagar. Det var 1 Icke-hjärtdöd på postoperativ dag 13 på grund av sjukhusförvärvad lunginflammation.10 den utvidgade kliniska studien av Tendyne Mitralventilsystem pågår (Tabell 1).

Figur 1

Calcific Mitral stenos

patienter med svår calcific mitral stenos som inte är kandidater för standard mitralventilkirurgi på grund av kirurgisk risk har behandlats framgångsrikt med transkateter MVR med medkännande användning av aorta transkateter hjärtventilanordningar. De flesta av dessa patienter har behandlats med ballongutvidgningsbara ventiler. På senare tid, nyare aorta transkateter hjärtventilanordningar såsom LOTUS Edge valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) och direktflöde (direktflöde Medicinsk; Santa Rosa, CA) har använts framgångsrikt för att behandla patienter med svår MAC. Denna erfarenhet är dock begränsad till få fallrapporter vid denna tidpunkt,11,12 och direktflödesventilen är inte längre tillgänglig. TMVR i MAC Global Registry skapades för att samla in resultatdata från liknande procedurer som utförts över hela världen för att bättre förstå dess säkerhet och effekt i en större patientpopulation. Resultaten av de första 64 patienterna publicerades nyligen. Transapiskt tillvägagångssätt användes hos 45,3% av patienterna, transseptal hos 40,6% och transatriellt hos 14,1%. Teknisk framgång enligt kriterierna för mitralventil Academic Research Consortium uppnåddes hos 46 av de 64 patienterna (72%), främst begränsat av behovet av en andra transkateter hjärtventil i 11 (17,2%). Vid slutet av proceduren var den genomsnittliga MV-gradienten 4 kg 2,2 mmHg, MV-öppningsområdet var 2,2 kg 0,95 cm2 och paravalvular regurgitation var mild eller frånvarande hos alla patienter. Sex patienter (9,3%) hade svår lvot-obstruktion med hemodynamisk kompromiss efter ventilutplacering. 30-dagars mortalitet var 29,7% (kardiovaskulär i 12,5% och icke-hjärt i 17,2%).13 resultaten förbättrades när erfarenheten ökade med fler behandlade patienter. En efterföljande analys av 104 patienter utvärderade resultat i förhållande till erfarenhet, dela patienter i tertiler i kronologisk ordning enligt procedurdatum. De flesta komplikationerna inträffade i den första tredjedelen av patienterna. Teknisk framgång i den första tertilen var 62,5%, förbättrades till 84,4% i den andra tredjedelen och var 80% i den tredje tertilen. Trettio dagars dödlighet var 37,5% i den första tertilen och minskade till 21,9% i den andra tertilen och till 15% i den sista tertilen. Vid 30 dagar var 29 av de 37 patienterna (78%) med 30-dagars klinisk uppföljningsdata i NYHA klass i eller II.14 MITRALSTUDIEN utvärderar prospektivt säkerheten och genomförbarheten av Edwards SAPIEN XT och SAPIEN 3 hos patienter med svår nativ mitral sjukdom med svår MAC som inte är kandidater för standard kirurgisk MVR. Anmälan startade i februari 2015 och pågår för närvarande på 10 deltagande platser.6

hur utvärderas patienter för reparation eller utbyte av transkateter mitralventil?

patienter med symtomatisk svår mitralventilsjukdom som inte är kandidater för standard öppen mitralventilkirurgi kan vara kandidater för reparation av transkateter mitralventil eller transkateter MVR under en klinisk prövning. I detta tidiga skede av transcatheter MVR-utveckling är säkerheten och effekten av transcatheter MVR fortfarande osäker. Däremot har transkateter mitralventilreparation med MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) visat sig ge liknande förbättring av symtom och överlevnad jämfört med kirurgi trots högre frekvenser av kvarvarande Mr.15 därför, med begränsad transcatheter MVR data vid tidpunkten för denna översyn publicering, transcatheter mitralisklaffen reparation med MitraClip bör vara det första valet för patienter som har gynnsam anatomi och uppfyller klinisk indikation per riktlinjer. Den underliggande patologin spelar en roll när man beslutar om reparation av transkateter kontra ersättning eftersom reparation med MitraClip endast är godkänd för primär MR i USA. Rollen av transkateter mitralventilreparation hos patienter med sekundär MR utvärderas i COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation) försök. Därför bör patienter med sekundär MR som har gynnsam anatomi för MitraClip övervägas för deltagande i COAPT-studien. Patienter med sekundär MR som har ogynnsam anatomi för mitralventilreparation med MitraClip kan övervägas för deltagande i en transcatheter MVR klinisk studie.

När patienter har utvärderats av ett strukturellt hjärtteam och har betraktats som dåliga kirurgiska kandidater och dåliga kandidater för reparation av transkateter mitralventil, erhålls en hjärtberäknad tomografisökning för noggrann utvärdering av mitralventilringstorlek, närvaro av MAC, modellering av ventilimplantatet och uppskattning av risken för transkateter MVR-inducerad lvot-obstruktion. Patienter med svår förkalkad mitralstenos eller regurgitation med svår MAC bör övervägas för inkludering i MITRALSTUDIEN eller annan studie när det finns tillgängligt. Patienter med MR utan MAC kan övervägas för deltagande i någon av de kliniska prövningarna som utvärderar transkateter hjärtventilanordningar utformade för mitralpositionen.

nästa steg

ett viktigt nästa steg för kliniker är att överväga att hänvisa patienter till transcatheter MVR kliniska prövningar. Det finns inga dedikerade mitralanordningar som ännu är välutvecklade eller godkända för användning i praktiken var som helst i världen. Utvecklingen av transcatheter MVR kommer att bli svårare än TAVR och kommer bara att lyckas om vi stöder kliniska prövningar.

slutsatser

Transcatheter MVR utvecklas till ett alternativ för patienter med svår mitralventilsjukdom som är dåliga kandidater eller har ökad risk för konventionell mitralventilkirurgi. Detta fält är i ett tidigt skede, och framstegen kommer att vara betydligt långsammare än utvecklingen av TAVR på grund av komplexiteten hos mitralventilens anatomi och patologi. Vi har lärt oss viktiga lärdomar under denna tidiga erfarenhet. Viktiga utmaningar finns med den nuvarande tillgängliga tekniken. Förbättrade och mindre skrymmande ventilkonstruktioner och leveransmetoder kan förbättra teknisk framgång. En bättre förståelse för vilken typ av antikoagulation som behövs för transcatheter MVR börjar bara utvecklas. Optimering av patientvalsprocessen genom att använda multimodalitetsbildningsverktyg för att noggrant mäta ringstorleken och utvärdera risken för lvot-obstruktion är avgörande för att minimera komplikationer.

1. Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. 5 års erfarenhet av transkateter transapisk mitralventil-i-ventilimplantation för bioprostetisk ventildysfunktion. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transfemoral implantation av transkateter hjärtklaffar efter försämring av mitral bioprostes eller tidigare ring annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.
3. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Perkutan transvenös Transseptal Transkateterventilimplantation i misslyckade Bioprostetiska Mitralventiler, Ring Annuloplasti och svår Mitral ringformig förkalkning. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
4. Dvir D, Webb J, Schubbicfer U, et al. TCT-797 transkateter Mitral ventil-i-ventil / ventil-i-Ring Implantationer för degenerativa postkirurgiska ventiler: Resultat från det globala Valve-in-Valve-registret. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. transkateter Mitral ventil-i-ventil och ventil-i-Ring Implantationer. Data som presenteras vid Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016.
6. Guerrero M. Mitralimplantation av Transkateterventiler (MITRAL) (ClinicalTrials webbplats). 2016. Finns på: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Åtkomst 29 Mars 2017.
7. S O. S. A., De Backer O, Franzen OW, et al. Första-i-människa fallet av Transfemoral CardiAQ Mitralventilimplantation. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
8. Ussia G. CardiAQ-Edwards: uppdateringar av Design och kliniska prövningar. Data som presenteras vid Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.
9. Reardon M. transkateter mitralisklaffen ersättning med Medtronic Intrepid systemet. Data som presenterades vid STS / AATS Tech-Con-mötet 2017.
10. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Transkateter Mitralventilersättning för patienter med symptomatisk Mitral Regurgitation: en Global genomförbarhetsstudie. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.han är en av de mest kända i världen. Först-i-man transapisk mitralventilersättning med hjälp av Direktflödesmedicinsk aortaklaffprotes. Eur Hjärta J 2015; 36: 2119.
11. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Första rapporterade fallet med transkateter mitralventilimplantation i mitral ringformig förkalkning med en helt omplacerbar och självexpanderande ventil. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
12. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transkateter Mitralventilersättning i nativ Mitralventilsjukdom med svår Mitral ringformig förkalkning: resultat från det första Multicenter globala registret. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.
13. Guerrero M. transkateter Mitralventilersättning vid nativ Mitralventilsjukdom med svår Mitral ringformig Cacification. Uppgifter som presenteras på EuroPCR 2016.
14. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Randomiserad jämförelse av perkutan reparation och kirurgi för Mitral Regurgitation: 5-åriga resultat av EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015;66:2844-54.

kliniska ämnen: Hjärtkirurgi, hjärtsvikt och kardiomyopatier, invasiv kardiovaskulär angiografi och Intervention, icke-invasiv Avbildning, lunghypertension och venös tromboembolism, valvulär hjärtsjukdom, Aortakirurgi, hjärtkirurgi och hjärtsvikt, hjärtkirurgi och VHD, akut hjärtsvikt, lunghypertension, interventioner och bildbehandling, interventioner och strukturell hjärtsjukdom, Mitral Regurgitation

nyckelord: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings