Utvärdering av förstoppning

diagnostiskt tillvägagångssätt

en grundlig undersökning av förstoppning kan indikeras av en av två skäl: (1) för att utesluta systemisk sjukdom eller en strukturell störning i tarmarna, eller (2) för att belysa den underliggande patofysiologiska processen när förstoppning inte svarar på enkel behandling.

vuxna

historia

utvärderingen börjar med förtydligande av vad patienten menar med ” förstoppning.”Bedömningen inkluderar arten av tarmrörelserna (storlek, konsistens, frekvens) och klagomålets varaktighet.

akut förstoppning är oftare förknippad med organisk sjukdom än långvarig förstoppning. Det är viktigt att avgöra om patienten har en historia eller tecken och symtom på en neurologisk, endokrin eller metabolisk störning. Patienten måste frågas om” röda flaggor ” som antyder närvaron av en underliggande gastrointestinal organisk störning. Viktiga röda flaggor inkluderar buksmärta, illamående, kramper, kräkningar, viktminskning, melena, rektal blödning, rektal smärta och feber.

under det första besöket är det bra att få en historia av patientens arbets -, ätande och tarmvanor. Frågor bör ställas om kostfiberintag, fysisk aktivitet och användning av mediciner, inklusive diskmedel (t.ex. laxermedel, vitaminer, vismutföreningar). Patientens perspektiv och oro bör framkallas, och en noggrann psykosocial historia bör erhållas, med uppmärksamhet på depression, ångest och stresshantering.

fysisk undersökning

den fysiska undersökningen syftar till att identifiera bakomliggande orsaker till förstoppning. Patientens vikt registreras och övergripande näringsstatus noteras. Patientens hud kontrolleras för blekhet och tecken på hypotyreos (t.ex. minskat kroppshår, torr hud, fast ödem) och buken undersöks för massor, distans, ömhet och höga eller frånvarande tarmljud. Den rektala undersökningen inkluderar noggrann inspektion och palpation för massor, anal-och perianala sprickor, inflammation och hård avföring i ampulla. Avföringens färg och konsistens bör noteras.

en fokuserad neurologisk undersökning bör utföras för att söka efter fokala underskott och fördröjd avslappningsfas i den djupa senreflexen (som tyder på hypotyreos). Patienten bör också utvärderas för tecken på depression, ångest och somatisering.

diagnostiska studier

laboratoriestudier och kolorektal avbildning är lämpliga när förstoppning är ihållande och inte svarar på konservativ behandling, eller när en viss sjukdom misstänks. Laboratorietester kan inkludera ett fullständigt blodcellsantal och sköldkörtelstimulerande hormon, kalcium, glukos, kalium och kreatininnivåer. Avföringen ska testas för ockult blod.

flexibel sigmoidoskopi och koloskopi är utmärkta för att identifiera lesioner som smalnar eller täpper tarmen. Koloskopi, om det är lätt tillgängligt, är undersökningen av valet hos vuxna patienter med förstoppning som har järnbristanemi, ett positivt guaiac-avföringstest eller en första graders släkting med koloncancer.18 en alternativ undersökning är bariumema och flexibel sigmoidoskopi, en kombination som kan visa potentiellt diagnostiska egenskaper såsom kolondilatation och strängningar19 .

om extrakoloniska och mekaniska orsaker till förstoppning utesluts genom laboratoriestudier och kolorektal avbildning, är en fullständig fysiologisk utvärdering motiverad. Möjliga tester inkluderar anal manometri, ballonginsättning, defekografi och kolontransitstudier.

Anal manometri utförs för att bedöma analsfinktern, bäckenbotten och tillhörande nerver. En speciell tryckkänslig kateter sätts in i anus för att mäta vila och pressa Tryck i sfinkteren. Ökat anal sfinktertryck är ofta förknippat med dysfunktion i bäckenbotten. Det huvudsakliga syftet med anorektal manometri vid kronisk förstoppning är emellertid att utesluta Hirschsprungs sjukdom hos vuxna eller kort segment (medfödd megakolon), vilket bör misstänkas i frånvaro av en rectoanal hämmande reflex.

Ballonginsättning är det enklaste och kanske mest fysiologiska testet för att visa rektal evakuering. Studier har funnit att friska frivilliga kan utvisa ballongen, medan de flesta patienter med dysfunktion i bäckenbotten inte kan.8,20

Defekografi och kolontransitstudier är särskilt användbara hos patienter med svårbehandlad förstoppning eller bäckenbottenstörningar. Videodefecography är speciellt utformad för att utvärdera evakueringsstörningar såsom rektal prolaps och rectocele.21 för denna studie är patientens rektum fylld med förtjockat barium (för att simulera konsistensen av avföring). Patienten sitter sedan på en vattenfylld toalettstol och undersöks från en sidovy med fluoroskopi. Visningar erhålls med patienten i vila, klämma för att skjuta upp en tarmrörelse och spänna för att evakuera ändtarmen.8

för kolontransitstudier erhålls seriella abdominala röntgenbilder efter att patienten sväljer en kapsel fylld med radiopaque markörer. Hos normala personer bör de flesta markörerna passera dag 5; hos en patient med långsam kolontransit kommer markörerna att spridas genom tjocktarmen. Om patienten har bäckenutloppsobstruktion kommer mer än 20 procent av markörerna att hållas uppe i ändtarmen.9,17,18

ett föreslaget tillvägagångssätt för utvärdering och hantering av förstoppning hos vuxna ges i Figur 122 .

barn

det finns en intressant dikotomi i tillvägagångssättet för förstoppning hos barn: differentialdiagnosen är lång, men sannolikheten för att göra en omfattande uteslutande utvärdering är liten.11

Historik

en grundlig Historik rekommenderas som en del av den fullständiga utvärderingen (Tabell 5).2 baserat på symtomen kan det vara möjligt att begränsa differentialdiagnosen till en specifik anatomisk eller patofysiologisk störning (Tabell 6).7

förstoppning börjar ofta med övergången från bröstmjölk till formel, eller från ansträngda livsmedel till bordsmat. Komjölk är den mest förstoppande delen av det unga barnets diet.11 övergången till en daghem eller en heldagsskola, med därmed förlust av integritet, kan vara en bidragande faktor till förstoppning.

När det är möjligt bör familjen uppmanas att förbereda en fem-till sju dagars symptom-och diethistoria före kontorsbesöket. Frekvensen och karaktären hos avföringen bör registreras, tillsammans med episoder av smärta. Avföring och retention kan uppstå när barnet försöker undvika smärtsam avföring. I en studie hade 23 63 procent av barn med förstoppning och nedsmutsning smärtsam avföring som började före tre års ålder.

fysisk undersökning

en fullständig fysisk undersökning bör utföras för att söka efter en organisk störning (Tabell 7).2 barnfunktionell förstoppning är en klinisk diagnos som ofta kan ställas på grundval av en typisk historia och en väsentligen normal fysisk undersökning. En fekal massa i det suprapubiska området kan påvisas hos de flesta barn som har förstoppning.24

extern undersökning av perianalområdet och minst en digital rektalundersökning är nödvändig. En studie25 som bedömde frekvensen av digital rektalundersökning av primärvårdsläkare fann att denna undersökning inte utfördes före remiss hos 77 procent av barn med kronisk förstoppning; 54 procent av dessa barn visade sig ha fekal impaktion .

det är viktigt att leta efter tecken på spinal dysrafism, såsom sensoriska och motoriska underskott, urininkontinens, frånvarande kremasterisk reflex, pigmentära avvikelser och hårtoppar i sacrococcygealområdet. Andra röda flaggor, såsom försenad tillväxt, bör väcka misstankar för en malabsorptiv störning (t.ex. celiaki, cystisk fibros).24

diagnostiska studier

hos barn med förstoppning avslöjar den initiala historien och den fysiska undersökningen vanligtvis inga andra problem. I avsaknad av röda flaggor behövs ingen testning eller subspecialistkonsultation innan behandlingen påbörjas.24

funktionell förstoppning är den mest troliga diagnosen hos äldre barn. Hos barn yngre än ett år måste möjligheten till Hirschsprungs sjukdom övervägas. Denna störning, som förekommer hos ett av 5000 barn, diagnostiseras hos 40 procent av de drabbade barnen vid tre månaders ålder, hos 61 procent vid 12 månaders ålder och hos 82 procent vid fyra års ålder.7

fekal ockult blodprov rekommenderas hos alla spädbarn med förstoppning och hos barn i alla åldrar som har buksmärta, misslyckande att trivas, intermittent diarre eller en familjehistoria av koloncancer eller kolonpolyper. Blodprov, som kan inkludera sköldkörtelfunktionstester, ureakvävemätningar och elektrolyt -, kalcium -, magnesium-eller blynivåer, indikeras för att utesluta vissa systemiska störningar som kan föreslås av resultaten från historien och fysisk undersökning.

vanlig filmradiografi är användbar för att bedöma närvaron av en fekal massa hos ett barn som inte samarbetar med buk-och rektala undersökningar. Barium lavemang används främst för att utesluta anatomiska avvikelser eller för att utvärdera Hirschsprungs sjukdom och kolonsträngningar (nekrotiserande enterokolit)11 . Magnetisk resonansavbildning av lumbosakral ryggrad kan visa intraspinala problem såsom bunden sladd, tumörer och sakral agenes.

anorektal manometri indikeras för att demonstrera den rectoanala hämmande reflexen och för att utesluta Hirschsprungs sjukdom. Sugrektalbiopsi kan vara värdefull vid diagnos av Hirschsprungs sjukdom. Det är nu möjligt att fläcka rektalvävnad för ganglionceller (saknar Hirschsprungs sjukdom) och acetykolinesteras (ökat i Hirschsprungs sjukdom). Ett rektalt prov i full tjocklek erhålls av kirurgen för att dokumentera normala kolonsegment vid tidpunkten för avledning av kolostomi för aganglionos.11

ett föreslaget tillvägagångssätt för utvärdering och hantering av förstoppning hos barn finns i Figur 22 .