Varför blev sterilt saltvatten den IV-vätska du valde?

under en ny Promenad runt akutrummet där jag arbetar noterade jag antalet patienter med påsar med intravenösa vätskor som hängde ovanför dem. Nästan alla hade en.

vår ER i Boston är inte unik. IV-vätskor är bland de vanligaste medicinska ingreppen över hela världen. Flera typer finns tillgängliga, men en som kallas normal saltlösning är den överlägset mest populära. Över 200 miljoner liter används varje år i USA.

främst en behandling för uttorkning, normal saltlösning ges utan en andra tanke för en mängd olika tillstånd, från kräkningar till snabba hjärtfrekvenser till ljushårighet.

För en sådan allestädes närvarande behandling, skulle du förmodligen förvänta dig att saltlösning har studerats noggrant och förfinats. Som det visar sig var det aldrig riktigt fallet alls. Nu finns det en omprövning om huruvida saltlösning verkligen är det bästa sättet att gå.

intravenösa vätskor uppfanns i England under de första decennierna av 19-talet för att behandla kolera, som även då erkändes som en sjukdom som dödades av uttorkning. Tidiga läkare visste att mänskligt blod var salt, och en skotsk läkare vid namn Latta utvecklade en primitiv saltvattenlösning för att ersätta genom venerna vad som hade gått förlorat genom tarmarna. Effekten var ”anmärkningsvärd”, enligt The Lancet 1832.

vid 1880-talet visste forskare mer om de grundläggande kemiska elementen i humant blod. En fysiolog vid namn Sidney Ringer skapade en lösning innehållande natrium, kalium och klorid i koncentrationer som liknar blod. Den används fortfarande idag. Vi kallar det lakterad Ringers lösning.Ringers lösning var dock långsam att fånga på, och en enklare saltlösning som kallas normal saltlösning blev de facto IV-vätskan i början av 20-talet. En ättling till Lattas ursprungliga vätska, normal saltlösning innehåller bara två ingredienser-vatten och salt.

ursprunget till normal saltlösning har spårats till en studie från 1883 av en holländsk forskare vid namn Hamburger. Hans arbete föreslog felaktigt att koncentrationen av salter i humant blod var 0,9 procent. Han hävdade att en lösning med lika koncentration skulle vara en ”normal” komposition för intravenösa vätskor, därav namnet.

förvånansvärt verkar uppstigningen av normal saltlösning som standard IV-vätska ha baserats enbart på Hamburgers tidiga experiment. ”Det är fortfarande ett mysterium hur det kom till allmän användning som en intravenös vätska”, skrev en grupp brittiska läkare 2008 och noterade frånvaron av andra experimentella data för att stödja den. ”Kanske berodde det på lätthet, bekvämlighet och låga kostnader för att blanda vanligt salt med vatten.”

som det visar sig är normal saltlösning inte alls normal. Den genomsnittliga natriumnivån hos en frisk patient är cirka 140 (mätt i något som kallas milliekvivalenter per liter). För klorid är det cirka 100. Men koncentrationen av både natrium och klorid i normal saltlösning är 154. Det är ganska onormalt-särskilt kloriden.

det var inte förrän på 1980-talet som forskare började undersöka om de högre koncentrationerna av klorid kan ha negativa effekter. 1983 visade en forskare att förhöjda nivåer av klorid kan minska blodflödet i hundens njurar och orsaka skador eller till och med njursvikt. Och på 1990-talet visade forskare den höga nivån av klorid i normal saltlösning kan göra blod surt, en förändring än kan störa alla typer av biokemiska processer i kroppen.

men påverkade förändringar som dessa hur patienterna klarade sig?

allvarliga ansträngningar för att svara på den frågan har bara påbörjats under de senaste 10 åren. Det första försöket uppträdde 2012. Forskare undersökte en databas över patienter som fick saltlösning eller balanserade lösningar som lakterade Ringers under operationen och jämförde komplikationer och dödlighet mellan grupperna. Resultaten var slående-dödligheten var 2,7 procent högre hos de som fick normal saltlösning, och komplikationer var också vanligare.samma år visade Australiensiska läkare att ICU-patienter som fick kloridrika vätskor hade nästan dubbelt så mycket som njurskada jämfört med de som fick balanserade vätskor. 2013 visade en studie ökad dödlighet och längre sjukhusvistelser bland kirurgiska patienter som fick normal saltlösning. Och det följande året fann forskare vid Duke att sepsispatienter hade en 3-procentig ökning av dödligheten när de behandlades med saltlösning snarare än balanserade vätskor.alla dessa studier hade begränsningar, och ingen var den typ av randomiserade, kontrollerade studier som representerar den guldstandarden för att avslöja vetenskaplig sanning.

men en studie som publicerades denna månad i New England Journal of Medicine kan ha ”flyttat nålen”, enligt huvudförfattaren Dr. Matthew Semler. Med kollegor på Vanderbilt studerade Semler 15 000 ICU-patienter slumpmässigt tilldelade för att få normal saltlösning eller balanserade vätskor som lakterade Ringers, och fann att de i den senare gruppen gjorde lite bättre.

forskarna mätte ett kombinerat resultat av dödsfall, behov av dialys eller ihållande njurproblem. Cirka 14 procent av patienterna som fick balanserade vätskor upplevde detta resultat, jämfört med cirka 15 procent för dem som fick saltlösning.

hur viktig är en skillnad på 1 procentenhet?

”Med tanke på två lösningar som är lika tillgängliga, lika i kostnad och som miljontals vuxna får varje år, är 1 procent ganska bra”, sa Semler till mig. ”Vi skulle ha tur att förbättra dödligheten med 1 procent med ett dyrt läkemedel, mycket mindre en vätska som kostar $2.”

han tog en annan tack för att illustrera vikten av studiens resultat. ”Det finns 5 miljoner patienter som tas in på en ICU i USA varje år,” sade han. ”För varje 100 patienter som behandlas med balanserade vätskor istället för saltlösning skulle 1 mindre patient uppleva död, ny dialys eller ihållande njurproblem.”

det är ganska bra, särskilt när du anser att 125 patienter måste ta blodtrycksmedicin i 5 år för att förhindra en dödlig stroke. Eller att mer än 1600 friska patienter behöver ta en aspirin i ett år för att förhindra en enda hjärtattack.

”eftersom tiotals miljoner patienter får dessa vätskor varje år i USA, har bara skiftning av standard från normal saltlösning till balanserade vätskor potential att förändra resultaten för ett stort antal patienter,” sade han, ”mycket mer än de flesta nya blockbuster-läkemedel.”

Jag är benägen att dela hans entusiasm. Nästa gång jag ger en patient IV vätskor, tror jag att jag kommer att nå för Ringers.

Clayton Dalton är bosatt läkare vid Massachusetts General Hospital i Boston.