vikten av tvål anteckningar i en EHR

tvålen (subjektiv, objektiv, bedömning och plan) Not är en av de vanligaste formerna av dokumentation inom hälso-och sjukvården idag. Förändrade behov och ökande komplexitet inom sjukvården har föranlett frågor om soaps pågående relevans.

med lämplig EHR-integration är SOAP fortfarande användbar för nuvarande vårdbehov.

historia och ursprunget till SOAP Note

i början av 20-talet fanns det ingen standard för hälsodokumentation. Dr. Lawrence Weed försökte skapa en mer disciplinerad metod för inspelning av patientdata.

Weed utvecklade först problemorienterade medicinska journaler (POMR) på 1950-talet. hans revolutionerande sätt att registrera och övervaka patientinformation hjälpte leverantörer och anläggningar att kommunicera mer effektivt och hålla mer organiserad patientdata. Weeds POMR-system utvecklades till den moderna TVÅLNOTEN.

hur man använder SOAP Notes
förkortningen SOAP innebär de steg som leverantörer bör följa för att mata in patientdata, från och med deras första möte med patienten.
1. Subjektiv: Det subjektiva steget är hur patienten beskriver sitt tillstånd och skäl för att söka vård. Detta kan inkludera kamp med missbruk eller känslor av depression. Läkaren bör notera alla nämnda symtom, såväl som medicinsk historia, familjens hälsohistoria och förändringar i funktion.

2. Mål: detta steg innehåller specifika mätningar, testresultat och provresultat. Det kan inkludera nuvarande mediciner och andra behandlingar. Läkaren bör inkludera eventuella ändringar från tidigare tester, om tillämpligt.

3. Bedömning: Detta avsnitt kombinerar de två föregående för att upprätta en diagnos. Det kan innefatta en differentialdiagnos om patientens tillstånd förändras eller det inte finns någon specifik diagnos.
4. Plan: detta avsnitt innehåller klinikens plan för behandling. Detta kan inkludera remisser eller medicinassisterad behandling (MAT). Planen bör också innehålla specifika mål och schemalagda uppföljningar.

SOAP-information hjälper till att förbättra vårdkvaliteten och motiverar en klinikers avgifter i en tredjepartsbetalare.

aktuella bekymmer om SOAP Notes

Acronym order
vissa kliniker har föreslagit att byta tvål till APSO, påskynda pågående vård och minska den tid som behövs för att hitta bedömningen och planera. Andra har dock hävdat att APSO-ordern kan göra att patientens inmatning verkar mindre viktig. Det kan också göra en kliniker mindre benägen att genomföra grundligare undersökningar.

Inspelningsändringar

en annan oro för användningen av SOAP-noten är att den inte uttryckligen anger var man ska spela in ändringar över tiden. Beteendehälsa och missbruksbehandling innebär ofta komplexa tillstånd som behandlas under månader eller år. Med rätt EHR kan dock TVÅLNOTER enkelt införliva förändringar i patientens tillstånd, behandling och mål.

inklusive TVÅLNOTERINGAR i EHR

inklusive TVÅLMALLAR i en beteendehälsa EHR har många fördelar. Till exempel ger bestnotes EHR-lösning:

större effektivitet genom att eliminera dubbel datainmatning
Autopopulerande data från EHR: s behandlingsplan avsnitt, såsom diagnos, mål och interventioner
förmåga att granska historiska SOAP notes
införliva datapunkter som utgör den gyllene tråden
införliva data från resultatmått

en EHR som stöder SOAP

som en missbruksbehandling och beteendehälsoleverantör har dina kunder komplexa behov. Ditt bästa EHR-alternativ är anpassat till dessa unika behov.

BestNotes EHR erbjuder framsteg anteckningar, medicinering hantering, och en mängd andra funktioner som förbättrar din vård och samtidigt minska kostnaderna. Kontakta oss idag för att ta reda på mer, och prova oss gratis!