Řízení Agresivní Metastázující Papilární karcinom Štítné žlázy Zahrnuje Více Léčebných Metod
ANALÝZY A KOMENTÁŘE • • • • • •
Tento mladý muž nejprve prezentovány s biologicky agresivní, ale histologicky diferencovaným karcinomem štítné žlázy metastazujícím do centrálního prostoru a boční krční lymfatické uzliny, krční měkké tkáně, plíce. Měl přetrvávající onemocnění na krku navzdory rozsáhlé resekci metastáz lymfatických uzlin a jedné léčbě RAI. Ačkoli hladina Tg klesala s pooperační supresí hormonu štítné žlázy, její zvýšená hladina byla v souladu se vzdáleným metastazujícím onemocněním. Primárním cílem probíhající léčby bylo snížit morbiditu z potenciálního invazivního metastazujícího onemocnění na hlavní cévy v krku a průdušnici a zlepšit celkové přežití navzdory plicnímu metastazujícímu onemocnění.
většina pacientů mladších 45 let, kteří mají diferencovaný karcinom štítné žlázy omezený na štítnou žlázu s postižením lymfatických uzlin, má vynikající prognózu. Přítomnost vzdálených metastáz do plic v době počáteční diagnózy není častá a uvádí se, že je mezi 3% a 15%. I když existuje mnoho různých fázové systémy, American Štítné Asociace pokyny doporučujeme použití UICC/AJCC TNM staging systém pro diferencovaný karcinom štítné žlázy (1,2). U pacientů mladších než 45 let, kteří mají vzdálené metastázy, jsou klasifikovány jako fáze II s 100% 5-leté onemocnění-specifické přežití (DSS), zatímco pacienti ve věku nad 45 se vzdálenými metastázami jsou stage IV, což představuje 51% 5-letý DSS. Dobré prognostické faktory u pacientů s plicní metastázy patří mladý věk (<45 let), micronodular plicní metastázy, kompletní místní ovládání a RAI-citlivé onemocnění. Clinicopathological funkce, které poskytují špatnou prognózou zahrnují věk nad 70 let, vzdálené metastázy nejsou omezeny na plíce, macronodular plicních metastáz (>2 cm), mízních uzlin >3 cm, folikulární histologie a špatně diferencované složky v primární novotvar štítné žlázy. Více institucionální recenze zprávu 10-ti letého DSS být výrazně lepší u mladších pacientů s plicní metastázy versus starších pacientů, v rozmezí od 94% do 100% a 36% na 46%, respektive (3-8).
nedávná retrospektivní recenze z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identifikoval 52 pacientů z roku 1810 (2.9%) léčených od roku 1985 do roku 2006 s vzdálené metastázy v době stanovení diagnózy se muž:žena převahou 3:2. Podobně jako u našeho pacienta měla většina pacientů s plicními metastázami onemocnění pT3 nebo vyšší (77%) a postižení lymfatických uzlin, primárně v laterálním kompartmentu (75%). Léčba zahrnovala celkovou tyreoidektomii s resekcí lymfatických uzlin následovanou RAI. Celkové 5leté přežití celé kohorty (včetně plicních a extrapulmonálních metastáz) bylo 65% a 62%.
pacientů mladších 45 let s plicní metastázy, nikdo zemřel na rakovinu štítné žlázy po mediánu follow-up 80 měsíců (rozmezí 18 až 188), na 100% 5-letý DSS, vzhledem k tomu, že pacienti ve věku nad 45 let, měl 56% 5-letý DSS. Jak se očekávalo, pacienti s plicními metastázami s jódem-avid měli lepší 5letý DSS ve srovnání s pacienty s metastázami bez jódu (85% a 62%). Vyšší počet pacientů mladších 45 let měl plicní metastázy s jódem ve srovnání s pacienty staršími 45 let (P = 0, 049) (9).
EBRT se používá ke zlepšení lokální kontroly a zabránění recidivy, zvláště u pacientů s hrubým extratyroidální rozšíření nebo místní selhání i přes adekvátní operaci a vhodné RAI. To je také zvážit u pacientů se špatně diferencovaný nebo ostrovní karcinom štítné žlázy s minimální extratyroidální rozšíření, nebo dokonce i v těch s ne extratyroidální prodloužení a v blízkosti okraje, kde se žádné další operace je možné. EBRT má významnou morbiditu a je obvykle vyhrazena pro pacienty s vysokým rizikem recidivy nádoru a pacienty s hrubým zbytkovým onemocněním. Akutní (0-6 měsíců) EBRT nežádoucí účinky patří ezofagitida, dysfagie, erytém, a třeba pro tracheostomii, zatímco pozdní komplikace (6 měsíců až 2 roky) patří xerostomie, jícnu, stenóza, tracheální zúžení, stenóza karotid, a brachiální plexopathie. IMRT nabízí intenzifikace dávky při současném snížení vedlejších účinků léčby o odstranění nebo zmenšení expozice normální tkání a kritických struktur jako je jícen (10,11). Vzhledem k nedostatku prospektivních, randomizovaných klinických studií je přínos EBRT, zejména u pacientů mladších 45 let, nejistý. Nicméně, jak tomu bylo u našeho pacienta, EBRT by měl být zvážen u pacientů s významnou lokální progresí po terapii RAI.
náš pacient se blíží maximální dávce RAI, nad kterou se zvyšuje riziko leukémie a dalších sekundárních malignit, takže rizika mohou převažovat nad přínosy. Je třeba zvážit další možnosti, jako je cílená léčba inhibitory tyrosinkinázy (TKIs). Klinické studie pomocí TKIs pro karcinom štítné žlázy ukázaly, stabilizace onemocnění u 50% až 70% pacientů, ale reakce má tendenci být omezena na 2 až 3 roky, po které nemoc postupuje (12-14). Kvůli této krátkodobé odpovědi je často obtížné rozhodnout, kdy zahájit terapii TKI. U našeho pacienta bychom zvažovali TKI, pokud je doba zdvojnásobení plicních uzlů kratší než 1 rok.
Závěry
Zatímco většina pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy může být vyléčen, biologické chování karcinomu se liší podstatně. Představujeme neobvyklý případ mladého muže s agresivním PTC s rozsáhlým postižením lymfatických uzlin a plicními metastázami. Navzdory pokročilému onemocnění má poměrně dobrou prognózu, protože je mladý a nádor je zanícený jódem.