A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Je to multisystémové onemocnění, které může zahrnovat jakýkoli orgán v těle. Většina případů SLE je séropozitivních, které závisí na pozitivním testu na antinukleární protilátku (ANA), lupus erythematózní (LE) buňky a protilátku na DNA, ale séronegativní případy SLE se také zřídka mohou projevit komplikacemi.

Klíčová slova

systémový lupus erythematodes, antinukleární protilátky, PRES syndrom

Úvod

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění, které může ovlivnit jakýkoliv orgán těla, jako například kůži, klouby, ledviny, nervový systém, srdce, plíce a k serózní membrány . Toto onemocnění je charakterizováno tvorbou protilátek proti složkám buněčného jádra. Ukazuje široké spektrum klinických a imunologických projevů. Nemoc je častá u žen s věkovou skupinou v plodném věku. Antinukleární protilátka (ANA) a anti-dvouvláknová DNA (anti ds-DNA) protilátka jsou obvykle spojeny se SLE. Ale to není nezbytné pro diagnózu. ANA negativní SLE byl poprvé představen Koller et al. s pěti případy s klinickými rysy podobnými SLE . Zde uvádíme mladou dámu s pyrexií neznámého původu, která byla komplikována akutním poškozením ledvin a změněnou úrovní vědomí a později diagnostikována jako séronegativní SLE.

kazuistika

27letá pacientka s anamnézou primární subfertility s horečkou zapnuto a vypnuto po dobu 6 měsíců. To bylo spojeno s přerušovanými epizodami nemigrační asymetrické velké a malé bolesti kloubů a otoky. Pacient měl v tomto období ztrátu chuti k jídlu a snížení hmotnosti o 10 kg. Neměla žádné příznaky střev nebo močového měchýře. Neexistovala žádná kontaktní anamnéza s chronickými onemocněními, jako je tuberkulóza.

při vyšetření byl pacient horečnatý a špatně vypadající. Byla zbytečná a index tělesné hmotnosti (BMI) byl 16,3 kg/m2. Pacient měl alopecii a generalizovanou lymfadenopatii. Na čele a horní části hrudníku byla fotosenzitivní difúzní populární vyrážka (Obrázek 1). Kardiovaskulární, respirační a neurologické vyšetření byly normální. Měla proximální interfalangiální artritidu, ale žádnou deformitu kloubů.

Obrázek 1. Fotosenzitivní vyrážka na čele.

Ale 13. den druhé hospitalizace pacient náhle stal neklidná a zmatená. Vyvinula snížený výdej moči. I když měla horečku, nebyly žádné epizody záchvatů. Glasgow coma scale pacienta (GCS) byl 12/15, ale nebyl tam žádný papilledém nebo ztuhlost krku. Neměla žádné fokální neurologické příznaky, jako jsou příznaky dlouhého traktu nebo obrna lebečních nervů. BP byl 180/120 mmHg dvakrát v ten den, i když jiné hodnoty BP byly před touto událostí normální.

Naše počáteční diferenciální diagnózy pro její prezentace byly pojivové tkáně onemocnění jako je SLE, plicní tuberkulóza, hemophagocytic histiocytóza, hematologických malignit, jako jsou leukemie a lymfom, jiných infekcí, jako je Ebstein Barrové (EBV) a kikuchi onemocnění.

plný krevní obraz (FBC) vykazoval mírnou leukopenii a mikrocytární hypochromní anémii s hemoglobinem (Hb) 8,3 g/dl. Počáteční analýza moči pacienta byla abnormální u červených krvinek a odlitků červených krvinek. Rychlost sedimentace erytrocytů byla 106 mm / 1h a C reaktivní protein byl 65 mg / dl při přijetí. Kromě celkového proteinu byl zbytek jaterních funkcí normální. Albumin byl po celou dobu hospitalizace nízký s obráceným poměrem albuminu a globulinu. Renální funkce byly při přijetí normální, ale po přijetí stoupaly. Sérový kreatinin dosáhl maximální hodnoty 345 mg / dl do 20. dne. Ale začalo to s léčbou. Rentgen hrudníku, břišní ultrazvuk a 2D echokardiografie byly normální. Septický screening byl normální. ANA, ds-DNA a revmatoidní faktor byly negativní. Mantouxův test a 3 vzorky sputa byly negativní. Biopsie lymfatických uzlin ukázala reaktivní lymfatické uzliny s prominentními interfolikulárními buňkami. Aspirace kostní dřeně ukázala reaktivní dřeň. V bilaterálních parieto-okcipitálních lalocích při MRI skenování hlavy byly pozorovány hyperintenzity T2W a FLAIR. MRI byla hlášena, protože výskyt byl pravděpodobně způsoben zadní reverzibilní leukoencefalopatií (Obrázek 2).

Obrázek 2. Zpráva z magnetické rezonance.

Po zvážení výše uvedených klinických projevů a šetření zjištění, séronegativní SLE složité s posteriorní reverzibilní encefalopatie syndrom (LIS) byl diagnostikován podle 1997 American College of Rheumatology (ACR) kritéria pro SLE . Tento pacient měl kožní projevy, neerozivní artritidu, cerebrální lupus, lupus nefritidu a leukopenii pro diagnózu SLE.

Pacient byl zpočátku léčeni intravenózní pulzní methylprednisolon 1 g/den po dobu 3 dnů, poté následuje perorální prednisolon 1 mg/kg/den. U steroidů se výrazně zlepšila. Její anémie byla léčena 3 litry krevních transfuzí následovaných perorálními hematinikami. Po odstranění steroidu byly hydroxychlorochin 200 mg bd a azathioprin 50 mg denně zahájeny jako imunosupresivní léky šetřící steroidy.

diskuse

SLE je multisystémová autoimunitní porucha s různými klinickými prezentacemi. Má neznámou etiologii a projevuje se ukládáním patologických autoprotilátek a imunitních komplexů do tkání a buněk. 90-95% pacientů se SLE je pozitivních na ANA a jeho titr je jedním z klíčových diagnostických kritérií pro SLE. Pozitivita ANA však není pro diagnózu povinná . Séro negativita u pacientů s lupusem může být způsobena technickým selháním nebo zachycením ANA v cirkulujících imunitních komplexech.

koncept ANA-negativního lupusu byl poprvé představen Kollerem a kol. Kožní projev, zejména fotosenzitivita, byl převládajícím rysem v prvních několika případech séronegativní SLE.

diagnózu SLE lze provést kombinací klinických a laboratorních nálezů, ale v současné době není k dispozici žádné kritérium pro včasnou identifikaci onemocnění. V roce 1997 American college of Rheumatology (ACR) kritéria a jeho bezplatnou kritéria; 2012 systémový lupus mezinárodní spolupráce klinika (SLICC) kritéria jsou určeny pro klasifikaci SLE, ale ne pro diagnostiku. Kritéria slicc 2012 jsou velmi složitá a lze je použít, pokud kritéria ACR nemohou klasifikovat SLE.

SLE je stále onemocnění s významnou morbiditou a mortalitou. Novější studie ukázaly, že poslední 5leté přežití je nyní blíže 90-95% a že 70-85% pacientů má 10leté přežití . Ve většině studií měl pacient s renálním postižením špatnou prognózu ve srovnání s pacientem bez něj.

CRP obvykle paralelizuje aktivitu onemocnění při zánětlivých stavech, protože se jedná o reaktant akutní fáze produkovaný játry. Ale SLE je výjimkou. Pacient s aktivním SLE vykazuje i přes aktivní onemocnění pouze mírně zvýšenou nebo dokonce normální hladinu CRP. Výrazné zvýšení CRP u pacientů s SLE indikuje infekci a sérozitidu . Naše pacientka měla také mírně zvýšené CRP během přijetí; to může být způsobeno koexistující infekcí u tohoto pacienta, protože neměla klinické příznaky serositidy.

u našeho pacienta se vyvinula vzácná neuropsychiatrická komplikace zvaná syndrom posteriorní reverzibilní leukoencefalopatie (PRES). Obvykle se projevuje příznaky rychlého nástupu, které se skládají z bolesti hlavy, záchvatů, změněného vědomí a poruchy zraku. To je silně spojena s nemocí, které se co-existují u pacientů s renální onemocnění, jako je Hypertenze, autoimunitní a cévních onemocnění, vystavení imunosupresivní léky, jako je cyklofosfamid a cyklosporin a transplantace orgánů . Mělo by být zváženo u každého pacienta, který vyvine rychlé neurologické příznaky na pozadí jakéhokoli onemocnění ledvin.

steroidy, jako je prednisolon, mají v SLE dvojí terapeutický účinek. Má protizánětlivé i imunosupresivní účinky. Obvykle se používá k léčbě závažných orgánových komplikací, jako je lupusová nefritida a cerebrální lupus. Steroid šetřící jiná imunosupresivní činidla, jako je azathioprin, cyklofosfamid a mykofenolát mofetil, by měl být zvážen, pokud se používá dlouhodobě. Pokud požadovaná denní dávka Prednisolonu přesahuje 60 mg/den, Intravenózně ve formě Methylprednisolon pulzní terapie (30 mg/Kg, maximálně 1 g/den) by měly být použity. Hydroxychlorochin (HCQ) 200-400 mg / den chrání proti vzplanutí onemocnění a používá se k léčbě dermatologických a kloubních projevů SLE.

V současné době neexistují žádné klinické studie hodnotící léčbu přípravkem PRES. Odstranění predispozičních stavů včetně agresivního řízení krevního tlaku, stažení problematických léků nebo dodání v eklampsii však uzdravuje a zabraňuje komplikacím .

Závěrem lze říci, že tato pacientka zpočátku vykazovala pyrexii neznámého původu komplikovanou poruchou funkce ledvin a mozkovým postižením navzdory séronegativitě byla diagnostikována jako SLE . Pokud pacient splňuje kritéria pro SLE navzdory séronegativitě, diagnóza by neměla být zpožděna, protože 5-10% pacientů SLE je séronegativních.

1. Man BL, Mok CC. Sérozitida související s prevalencí a výsledkem systémového lupus erythematodes. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CW. Příprava buněk Lupus erythematodes – nesoulad antinukleárního faktoru. Přehled diagnostických testů na systémový lupus erythematodes. Rána. J. Clin. Patol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Aktualizace American College of Rheumatology revidovaných kritérií pro klasifikaci systémového lupus erythematodes. Revmatická Artritida. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefritida. Ledviny Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Odvození a validace kritérií pro spolupráci systémové lupus international clinic pro systémový lupus erythematodes. Revmatická Artritida. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward mm. mortalita a příčiny úmrtí u systematického lupus erythematodes. Curre. Opine. Revmatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C-reaktivní protein u systémového lupus erythematous. Revmatická Artritida. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Syndrom zadní reverzibilní encepahalopatie: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).