Ambulantní Péče
Koordinace Dlouhodobé Ambulantní Péče
hlavní PTCC odpovědnost za dlouhodobou ambulantní péči o transplantaci jater příjemce jsou prevence rejekce, infekce, profylaxe, léčba infekce, léčba vedlejší účinky imunosupresiv, pretransplant onemocnění specifické problémy, a vzdělání pacienta o otázkách souvisejících s činností každodenního života.
akutní rejekce se může objevit kdykoli po transplantaci. Farmakologické látky se používají k blokování imunologické kaskády odpovědné za akutní rejekci. V PTCC by měli být obeznámeni s mechanismem účinku, dávkování, nežádoucí účinky, lékové interakce, a metody sledování účinnosti všechny tyto léky proti odmítnutí. PTCC je pro poskytovatele komunitní zdravotní péče a pacienta důležitým zdrojem informací o těchto lécích a jejich interakcích s jinými farmakologickými látkami. Pacient by měl mít jasnou představu o potenciální škody, které tyto interakce mohou produkovat a musí být poučeni, aby kontaktovali PTCC, než jakékoliv léky, změna, přidání nebo odstranění.
infekce je hlavní příčinou úmrtí u pacientů po transplantaci. Studie ukazují, že až 80% pacientů po transplantaci bude mít v prvním roce po transplantaci jednu až dvě infekce. Infekce jsou 50% až 60% bakteriální, 20% až 40% virové a 5% až 15% plísňové.6 zajištění adekvátní profylaxe proti bakteriálním infekcím je důležitou odpovědností PTCC. PTCC musí zajistit, aby byla antibiotická profylaxe zavedena před jakýmkoli chirurgickým zákrokem, žlučovými studiemi nebo zubním zákrokem.
nejúčinnější metodou prevence bakteriálních infekcí je eliminace expozice pacienta bakteriálním patogenům. PTCC může tento cíl usnadnit vzděláváním pacienta o tom, jak se vyhnout bakteriálním patogenům pomocí technik, jako je správné mytí rukou, osobní hygiena a údržba čistého domácího prostředí. Expozici určitým bakteriím lze zabránit úpravou životního stylu. Legionella je gramnegativní rickettsiální organismus, který se šíří aerosolizovanou vodou. Tabulka 68-11 uvádí intervence, které by měly být pacientovi před vypuštěním vyučovány, aby se snížilo riziko expozice legionelám.
expozice tuberkulóze bez progrese onemocnění je běžná u široké veřejnosti a stala se častější ve velkých městských centrech s velkou populací přistěhovalců. Zkušenosti s imunokompromitovanými jedinci naznačují, že aktivace onemocnění může nastat mnoho let po expozici. Příjemci s pozitivními kožními testy a negativními rentgenovými paprsky hrudníku mohou mít prospěch z léčby antituberkulózou. PTCC by měl identifikovat pacienty s pozitivními kožními testy a poradit se s příslušným členem týmu ohledně potřeby léčby antituberkulózy po transplantaci.
Profylaxe proti plísňové infekce může být poskytována prostřednictvím použití intravenózní nebo perorální antimykotika (nebo obojí) pro 6 až 10 týdnů po transplantaci. Pacienti, u nichž je vysoké riziko plísňových infekcí, mají charakteristiky uvedené v tabulce 68-12. Je nezbytně nutné, aby PTCC být vědomi, když pacient ukončí plísňové profylaxe, protože vysazení většina z těchto látek může způsobit náhlé snížení imunosuprese v krvi a vysrážení odmítnutí epizoda. Tabulka 68-13 seznamy preventivní zásahy, že PTCC by měl vysvětlit příjemce, aby se zabránilo infekci s Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus, a Histoplasma.
Antivirové léky v perorální i intravenózní formě jsou předepsány k příjemci po dobu až 100 dnů po transplantaci, aby se zabránilo cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barrové (EBV), herpes simplex virus (HSV) infekcí. Profylaxe je rozsáhlejší u pacientů s vysokým rizikem vzniku infekce CMV. Rizikové faktory infekce CMV jsou uvedeny v tabulce 68-14. Příjemci, kteří jsou naivní plané neštovice infekce a jsou vystaveny by měly být poučeni, aby přijímat varicella-zoster imunní globulin (VZIG) během 24 až 48 hodin po expozici. VZIG je k dispozici ve většině komunitních pohotovostních oddělení. PTCC by měl dát příjemcům pokyn, aby se vyhnuli všem očkováním proti živým virům. Příjemci by se také měli vyvarovat tělesných tekutin nedávno očkovaných jedinců, včetně dětí, protože živý virus může být vylučován do tělesných tekutin až 3 měsíce po očkování. Děti obvykle dostávají očkování živými viry ve 2, 4, 6 a 15 měsících a ve 4 až 6 letech. Očkování živými viry zahrnuje neštovice, žlutou zimnici, spalničky, příušnice, zarděnky, plané neštovice, orální polio a počáteční sérii záškrtu-tetanu-pertuse. Měli neštovice očkování životopis pro širokou veřejnost, musí být pacient poučen, aby se zabránilo to očkování, stejně jako kontakt s očkováním strup na nově očkovaných osob. Nebyl proveden žádný výzkum, který by určil nebezpečí, které nedávno očkovaný hostitel představuje pro příjemce transplantace. PTCC by měl pověřit příjemce, aby zkontroloval požadavky na očkování výletních lodí a zámořských cestovních balíčků, protože tyto požadavky mohou zahrnovat očkování živými viry.
profylaxe hepatitidy B imunoglobulinem proti hepatitidě B (HBIG) a lamivudinem se ukázala jako bezpečná a účinná u příjemců transplantovaných jater. Tento režim je nejúčinnější, když příjemce je hepatitida B DNA a hepatitida být antigen negativní před transplantací. Profylaxe by měla být zahájena během anhepatické fáze transplantační operace. Koordinace podávání HBIG a sledování hladin povrchových antigenů protilátek proti hepatitidě B a sérologie povrchových antigenů hepatitidy B jsou často odpovědností PTCC. PTCC musí zajistit udržení profylaktických cílových hladin protilátek a musí také pomáhat při léčbě nežádoucích účinků intravenózního podání HBIG v prostředí Společenství.
protozoální profylaxe zahrnuje vyhýbání se environmentálním zdrojům těchto patogenů a poskytování farmaceutické ochrany proti pneumonii Pneumocystis carinii (PCP). Profylaxe PCP se může skládat z perorálních, intravenózních nebo inhalačních látek užívaných po dobu 1 roku po transplantaci. V PTCC by měli instruovat příjemce, aby se zabránilo kočičí výkaly, stelivo boxy, a syrové nebo nedovařené maso zvířat, aby se zabránilo infekci Toxoplasma. Aby se zabránilo infekce Cryptosporidium, příjemce by měli být instruováni, aby pít vodu pouze z chlorované systémy, destilované balená voda, nebo voda, která prošla filtry, které jsou schopny odfiltrovat protozoárních patogenů. Zprávy o Cryptosporidium infekce u imunokompromitovaných jedinců z nondistilled balenou vodu a veřejné chlorované vody systémy si zaslouží velkou pozornost a může vyžadovat budoucí změny v pitné vodě doporučení k transplantaci příjemci.
Pokud dojde k infekci u příjemce transplantace, musí být rychle rozpoznána a léčena. Je důležité, aby PTCC věděl, kdy je příjemce nejvíce náchylný ke specifickým infekcím. Většina bakteriálních infekcí, infekcí Candida a reaktivace infekce HSV se vyskytuje během prvního měsíce po transplantaci. Reaktivace CMV a aspergilóza se obvykle vyskytují ve 4.až 10. týdnu. Infekce EBV a varicella-zoster se vyskytují ve 4. až 6. měsíci. PCP a toxoplazmóza se také vyvíjejí během prvních 6 měsíců po transplantaci. Opakující se hepatitida B nebo C, kryptokoková pneumonie a meningitida se mohou objevit během čtvrtého až šestého měsíce po transplantaci. Incidence infekcí klesá 6 až 12 měsíců po transplantaci, ale pokud k nim dojde, jsou často spojeny s dysfunkcí štěpu nebo vysokou dávkou imunosuprese.6 Závažné oportunní infekce zřídka se u pacientů 1 rok po transplantaci, ale tito pacienti jsou náchylné k časté komunitně získané infekce, včetně pneumonie, ze Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Roční vakcíny proti chřipce a vakcína proti pneumokokům lze bezpečně použít jako profylaxi proti těmto organismům počínaje 1 rokem po transplantaci. Vakcína proti hepatitidě A A B a posilovače tetanu jsou také přípustné 1 rok po transplantaci.
intraabdominální infekce a pneumonie jsou nejčastějšími bakteriálními infekcemi v časném posttransplantačním období. Pneumonie, infekce močových cest a virové syndromy jsou častými příčinami pozdní posttransplantační horečky. U příjemců transplantovaných jater by měla být zvážena možnost rezistentních organismů z důvodu jejich anamnézy vícenásobné léčby antibiotiky a častých hospitalizací. Febrilní epizody nad 38° C, které trvají déle než 24 hodin by měla být podnětem PTCC usilovat vyšetření pacienta lékařem. Tabulka 68-15 uvádí klasické příčiny horečky u nově propuštěných pacientů. Pohotovostní lékaři a poskytovatelé komunitní zdravotní péče budou často kontaktovat PTCC pro postupy transplantačního centra pro zpracování horečky. Tabulka 68-16 nastiňuje horečku, kterou může PTCC projednat s dotazujícím se lékařem.
PTCC je často zodpovědný za poradenství pacientům o“ volně prodejných “ (OTC) lécích. Protože mnoho OTC léky mohou interagovat s léky běžně přijatá po transplantaci, je důležité, aby PTCC dát pacientům správné a výstižné informace. Tabulka 68-17 uvádí příklady pokynů pacienta pro použití OTC léků.7,8
dlouhodobé problémy s péčí o pacienty jsou způsobeny vedlejšími účinky imunosupresiv, původním onemocněním jater a kvalitou funkce štěpu. Problémy jsou četné a liší se stupněm závažnosti od jednoho příjemce k druhému. Léčba těchto problémů vyžaduje komunikaci a spolupráci mezi transplantačním týmem a poskytovateli komunitní zdravotní péče. Mnoho komunitních lékařů váhá s léčbou stížností u pacientů po transplantaci, protože nemají zkušenosti s touto populací pacientů. PTCC je nápomocný při koordinaci této léčby a musí mít dovednosti při sdělování informací o problémech pacientů, ošetření, a výsledky léčby lékařům transplantačního týmu a poskytovatelům komunitní zdravotní péče. Tabulka 68-18 uvádí běžné vedlejší účinky imunosuprese a další dlouhodobé posttransplantační problémy, které musí PTCC zvážit při koordinaci léčby příjemce.9-15
pro PTCC je důležité zajistit, aby byly v průběhu dlouhodobé posttransplantační péče zváženy potřebné intervence specifické pro pretransplantační onemocnění příjemce. Mnoho předoperačních patologií onemocnění může ovlivnit zdraví jaterního štěpu, a proto vyžaduje monitorovací režimy, preventivní intervence a způsoby léčby pro zvládnutí těchto stavů. Tabulka 68-19 popisuje tyto úvahy.
příjemci transplantátu vykazují vyšší míru malignity než široká veřejnost. PTCC je klíčovým pedagogem v intervencích, které musí pacient zavést, aby sledoval a snižoval výskyt rakoviny. Tabulka 68-20 seznamy pacienta, rizikové faktory pro rozvoj hepatocelulárního karcinomu (HCC) a zásahy, že PTCC by institut poskytovat adekvátní kontroly nádorů u pacientů s vysokým rizikem. Tabulka 68-21 uvádí intervence, které by měly být pacientovi vyučovány, aby se snížilo riziko vzniku rakoviny.
vedení pacienta rychle zpět do běžných činností každodenního života má pro PTCC vysokou prioritu. Jednoduché změny v každodenním chování pacienta mohou znamenat rozdíl mezi naplňující a vyšší kvalitou života a životem plným nepříjemností a pokračující nemocí. Tabulka 68-22 uvádí klíčové body, které musí PTCC vzít v úvahu při vzdělávání pacientů o otázkách týkajících se činností každodenního života.16-18