Av & vv zpoždění

1. Základní pojmy

• Základní pojmy : AV delay a VV delay optimalizace
• AV zpoždění optimalizace
• VV zpoždění optimalizace
• LV přecházel sám, nebo biventrikulární stimulace ?
• AdaptivCRT algoritmus

Biventrikulární resynchronizační poskytuje významný klinický přínos, reverzní remodelace s snížení srdečního objemu, snížení morbidity a mortality u pacientů se srdečním selháním s širokým QRS. Hlavní omezení této terapie je, že všechny studie zjistily významné procento pacientů, kteří nereagují příznivě na resynchronizační léčbu. Byly navrženy různé přístupy ke snížení procenta neodpovídajících. Jakmile je pacient implantován, může suboptimální nastavení zařízení CRT přispět ke změně kvality odpovědi. Princip CRT je pro změnu pořadí aktivace u pacienta s elektrickou vodivost porucha úpravou aktivace zpoždění mezi pravé síně vedou, pravé komory vedou a levé komory vést. Dva programovatelné parametry jsou přístupné v této souvislosti: 1) AV zpoždění, který určuje aktivační načasování mezi pravé síně a pravé komory, s nezávislým programování zjištěn AV delay (po zjištění spontánní fibrilace (JAKO cyklus -BV)) a paced AV delay po fibrilace tempo (AP-cyklus BV). Je možné, aby program, variabilní AV zpoždění s lineární snížení AV zpoždění souběžně s nárůstem srdeční frekvence; 2) VV zpoždění reguluje aktivaci zpoždění mezi pravé komory a levé komory; simultánní aktivace (VV delay na 0), právo pre-aktivace (RV à LV, X ms), nebo doleva pre-aktivace (LV à RV, X ms) jsou programovatelné; není možné, aby program variabilní VV zpoždění s různými hodnotami v klidu a během cvičení. Akutní hemodynamické studie jasně prokázaly významný přínos plynoucí z optimalizace zpoždění AV a / nebo VV. Klinická demonstrace tohoto přínosu je mnohem méně přesvědčivá.

AV ZPOŽDĚNÍ OPTIMALIZACE

atriální kontrakce přispívá k 20-30% srdečního výdeje v klidu u pacientů se srdečním selháním se systolickou dysfunkcí, tento příspěvek se zvyšuje v průběhu cvičení. Srdeční selhání u pacientů s elektrickou vodivost porucha často zobrazuje atrioventrikulární nejsou synchronizovaná s zkrácení doba plnění, slučování E a vlny a diastolický mitrální regurgitace.
u resynchronizovaných pacientů umožňuje programování krátkého av zpoždění předvídat vlnu E, disociaci vln E A A a prodloužení doby plnění. Zpoždění AV by nemělo být nastaveno příliš krátce, protože by to mělo za následek amputaci vlny a mitrálním uzávěrem. Úprava av zpoždění se doporučuje po implantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru CRT, i když je úroveň klinických důkazů nízká.
Existují velké inter-individuální rozdíly v intra-atriální vedení a intra-ventrikulární poruchy vytvářející výrazné rozdíly, pokud jde o optimální AV delay odůvodňující teoreticky individuální přístup pro každého pacienta. Snímané a tempo av zpoždění jsou nezávisle programovatelné a musí být také optimalizovány nezávisle. Omezení optimalizace av zpoždění spočívá v tom, že se obvykle provádí v klidu v poloze na zádech a pro danou srdeční frekvenci. Tyto podmínky se výrazně liší od podmínek pozorovaných v každodenním životě. Během cvičení, na rozdíl od pacientů s zdravé srdce, kde optimální AV delay zkracuje s rostoucí srdeční frekvence, zdá se, že synchronizace pacientů reakce na stres není stereotypní. U některých pacientů je optimální av zpoždění během cvičení delší než v klidu, u jiných je kratší. Systematické použití algoritmu automatického zpoždění AV pravděpodobně zajišťuje nepřetržité zachycení během cvičení, ale nemusí být nutně spojeno s dalším hemodynamickým přínosem. Jeho programování by proto mělo být projednáno u každého pacienta. Biventrikulární synchronizace umožňuje reverzní remodelace s progresivní snížení v průběhu času tele-systolický a end-diastolický objem písku tlaky. Optimalizace zpoždění AV by proto měla být ideálně opakována pravidelně.
optimální av zpoždění umožňuje maximální příspěvek kontrakce levé síně k plnění levé komory, prodlužuje dobu plnění, zlepšuje srdeční výdej v nepřítomnosti diastolické mitrální regurgitace.
Pokud je zpoždění AV nastaveno příliš dlouho, dochází k síňové kontrakci příliš brzy v diastole, což omezuje síňový příspěvek k komorové náplni. Síňová kontrakce je překryta počáteční diastolickou fází. Srdeční echokardiografie najde fúzi mezi e vlnou a vlnou a krátkou dobu plnění s přetrvávající diastolickou mitrální regurgitací.
Pokud je AV zpoždění je nastavena příliš krátká, ventrikulární kontrakce dochází příliš brzy, což vede k předčasnému uzavření mitrální přerušení aktuální plnění a limity síňového příspěvku plnění komor. Echokardiografie najde předčasnou vlnu E, dlouhou dobu plnění a rozdělení e a vlny se zkrácenou vlnou mitrálním uzávěrem. Snížení koncového diastolického tlaku a snížené předpětí vedou ke snížení dP / DT max a srdečního výdeje.
před zahájením optimalizace zpoždění AV musí být známy některé prvky. U pacientů s úplným atrioventrikulárním blokem a AV blokem vysokého stupně nebo s velmi dlouhým PR intervalem nebudou mít změny AV zpoždění přímý vliv na stupeň ventrikulárního zachycení a fúze. Naproti tomu u pacientů se zachovaným atrioventrikulárním vedením způsobí prodloužení av zpoždění progresivní fúzi se spontánní aktivací. Nastavení AV zpoždění musí být prováděny za elektrokardiografické kontroly integrací představa, že v skupině pacientů s ne kompletní AV blok, který představuje většinu pacientů, optimalizace AV zpoždění bude měnit zpoždění mezi síňové systoly a komorové systoly, ale také se bude přímo zasahovat do komory aktivační sekvence a stupeň komory fusion. K překonání této obtížnosti, AV zpoždění je často systematicky naprogramován krátké (mezi 90 a 120 ms po snímané síňové aktivity a mezi 130 a 150 ms po síňové stimulace).

Příklad progresivní AV nastavení zpoždění v synchronizace pacienta se zachovanou AV vedení; progresivní fusion objeví se prodloužení AV zpoždění.
byly navrženy různé techniky pro optimalizaci av zpoždění:

• echokardiografie
  byly navrženy různé echokardiografické metody pro optimalizaci av zpoždění: Ritterova metoda (která nebyla validována v populaci pacientů se srdečním selháním), hledání maximální aortální nebo mitrální VTI, maximální dP / DT max a iterativní metoda. Ta je široce používán v klinické praxi, cílem je získat co nejdelší dobu plnění bez amputace vlna založená na trans-mitrální analýza toku.
• Další metody
  Různé odhady srdeční kontraktility nebo srdeční výdej může být použit: vlna puls, krevní tlak, dP / dt max, ekg vzhled … Klinická použitelnost v každodenní praxi je často omezená.
• Automatická optimalizace algoritmu zabudovaného v zařízení
  Pokud opakované optimalizace AV zpoždění jsou nutné a musí být provedeno v různých podmínkách pre zatížení, ideální řešení by bylo, že kardiostimulátor uvědomí si to sám. Funkce AdpativCRT je k dispozici v nejnovější generaci defibrilátorů Medtronic; principy fungování tohoto nového algoritmu budou diskutovány na konci této kapitoly.

optimalizace zpoždění vv

někteří pacienti nereagují na CRT a po implantaci nadále vykazují významnou mechanickou komorovou dyssynchronii. Úprava zpoždění vv má za následek sekvenční biventrikulární stimulaci a má přímý dopad na sekvenci aktivace komor. Může být navržena úprava zpoždění VV, aby se snížila perzistentní asynchronie u pacientů, kteří neodpovídají. Tento parametr se teoreticky jeví jako zajímavý u pacientů se suboptimální polohou LV olova nebo latencí a prodlouženou dobou vedení v místě stimulace. Pokud optimalizace zpoždění vv umožňuje významný akutní hemodynamický přínos, otázka klinického významu tohoto parametru zůstává diskutována a není potvrzena klinickými studiemi. Jako pro nastavení AV zpoždění, je pravděpodobné, že proces remodelace přímo ovlivňuje optimalizace VV zpoždění a že optimalizace tohoto parametru musí být opakována v průběhu času a v různých pre-zatížení.
stejné nástroje lze použít k optimalizaci zpoždění AV a VV. Srdeční echokardiografie se často používá v klinické praxi. Nejčastěji se používá aortální VTI odrážející srdeční výdej, dP/DT max odrážející srdeční kontraktilitu nebo měření stupně komorové asynchronie. Funkce AdaptivCRT opět navrhuje automatickou optimalizaci zpoždění vv. Ve světle praktických limitů optimalizace vv vypadá opakované automatické nastavení tohoto parametru samotným zařízením slibně. Je však stále nutné prokázat jeho klinický význam.

Tento příklad ukazuje účinek VV delay na komorové elektrické aktivace; pokud je snadné ukázat, že na ekg vzhled je vlastně liší z jedné konfigurace na druhou, je mnohem obtížnější určit, jaké konfigurace vám poskytne nejlepší klinické odpovědi.

LV stimulace samostatně nebo biventrikulární stimulace ?

Jedním z provozní princip AdaptivCRT algoritmus spočívá ve výběru mezi levé komory s fusion a biventrikulární stimulace.
žádná studie nikdy neprokázala nadřazenost biventrikulární stimulace na čisté stimulaci levé komory. Naproti tomu akutní hemodynamické studie trvale zjistily významný přínos s izolovanou stimulací levé komory. Podobně klinické studie zjistily přínos víceméně totožný, pokud jde o třídu NYHA, cvičební kapacitu a remodelaci komor, s těmi, které byly pozorovány při biventrikulární stimulaci. Nicméně velké studie prokazující přínosy poskytované resynchronizací byly provedeny s biventrikulární stimulací a ne se stimulací levé komory.
v konfiguraci stimulace LV může být resynchronizace obou komor získána fúzí mezi levou komorovou aktivací vnitřní aktivace pravé komory. Pokud se zdá, že optimální je akutní hemodynamický přínos lze získat s určitou mírou fusion (omezené údaje u velmi omezeného počtu pacientů), optimální stupeň fusion je obtížné definovat a udržovat během cvičení (změny v srdeční frekvenci a PR interval).
izolovaná stimulace levé komory je atraktivní možností, zejména pokud je implantovaným zařízením kardiostimulátor CRT. Opravdu, to může být provedeno pomocí konvenční dvoukomorový kardiostimulátor bez implantace pravé komory vedou což zvyšuje náklady / účinnost poměr a snižuje riziko komplikací. U pacientů závislých na AV bloku kardiostimulátoru se však implantace pouze vedení levé komory jeví jako riskantní vzhledem k vyššímu procentu dislokace olova a vysokému prahu stimulace. U pacientů implantovaných defibrilátorem CRT je nezbytná implantace vedení pravé komory. Programování zařízení v konfiguraci „pouze stimulace LV“ se však vyhýbá spotřebě spojené s stimulací pravé komory.

ADAPTIV-CRT algoritmus

jak je vidět dříve, ideální pro opakované optimalizace konfigurace stimulace by bylo, že toto zařízení provede automaticky. Tento optimalizační postup nemá žádné dodatečné náklady, a je „bez námahy“ pro lékaře a různých klinických oddělení (echokardiografie, elektrofyziologie…). Většina měření provedených zařízením je navíc reprodukovatelná. Za tímto účelem byl vyvinut optimalizační algoritmus AdaptivCRT. Prokázání jeho příznivého klinického dopadu na resynchronizované pacienty však zůstává neprokázáno.

provozní principy

algoritmus AdaptivCRT je k dispozici pouze v režimu DDD nebo DDDR a lze jej naprogramovat volbou buď: 1) „Adaptivní Bi-V“ nastavení – přístroj se automaticky optimalizuje stimulační parametry (AV a VV zpoždění), – nebo 2) „Adaptivní Bi-V a LV“ nastavení – zařízení bude volit mezi čistým LV stimulace konfigurace s fusion a pravidelné biventrikulární stimulace s optimalizací pro AV a VV zpoždění. Tento algoritmus lze také vypnout programováním 3) „neadaptivní CRT“.
tento algoritmus nikdy nevede k použití extrémních hodnot zpoždění AV nebo VV. Pro funkci AdaptivCRT se možné snímané av zpoždění pohybuje mezi 80 ms a 140 ms. Možné tempo av zpoždění se pohybuje mezi 100 ms a 180 ms. rozsah časování pro intraventrikulární zpoždění vv se pohybuje od 0 ms do 40 ms (levá nebo pravá pre-excitace).

AdaptivCRT provozní funkce spoléhá na pravidelné hodnocení 1) atrioventrikulární vedení dobu, která odpovídá zpoždění mezi EGM zaznamenány do pravé síně vedou a MVH zaznamenané pravé komory vedou; 2) šířka P-vlny, která odpovídá zpoždění mezi fibrilace EGM zaznamenány na bipolární kanál z pravé síně vedou a na konci fibrilace EGM zaznamenané šok kanálu; 3) šířka QRS komplex, který odpovídá zpoždění mezi EGM detekovány pravé komory bipole a na konci EGM zaznamenány na šok kanálu.

algoritmus každou minutu vyhodnocuje vnitřní atrioventrikulární vedení pacienta a určuje, zda je AV interval pacienta normální nebo prodloužený. Měření av intervalu se provádí prodloužením snímaného a tempo av zpoždění na 300 ms, aby se umožnilo vnitřní vedení. V nepřítomnosti spontánní provedla komorová událost pro více než 3 po sobě jdoucí cykly, prodloužené AV vedení je diagnostikována a časový interval mezi AV interval měření čtyřhře (například, 2 min, 4 min, 8 min… a tak dále až do max 16 hodin je dosaženo).

měření šířky P-vlny a QRS je naplánováno každých 16 hodin. Tento interval zaručuje odběr vzorků v různé denní době. Během měření přístroj přepne záznamový kanál EGM 1 na cívku RV (HVA) / SVC (HVB) (nebo hva / síňovou anodu v nepřítomnosti Svc cívky). Po 5 tepů, zpoždění mezi fibrilace a ventrikulární EGMs, šířka P vlny a šířka QRS jsou měřeny.

první měření P-vlny a šířky QRS je naplánováno 30 minut po implantátu. Po implantaci lze p-vlnu a šířku QRS měřit kdykoli naprogramováním parametru AdaptivCRT.

Pokud je parametr AdaptivCRT nastaven na „adaptivní Bi-v a LV“, může automaticky přepínat mezi režimem auto BIV a LV. Bude pacient stimulován v čisté LV režimu, pokud tyto podmínky jsou dodržovány: 1) srdeční frekvence pacienta musí být menší než nebo rovná 100 bpm; 2) vedení zpoždění mezi spontánní fibrilace EGM a spontánní komorové MVH musí být menší než nebo rovná 200 ms; 3) vedení zpoždění mezi chodil fibrilace EGM a spontánní komorové MVH musí být méně než nebo se rovná 250 ms.
Pokud není nalezeno jedno z těchto kritérií, je pacient stimulován v biventrikulárním režimu.

podrobnosti o provozní funkci algoritmu

přesné fungování tohoto algoritmu je relativně důvěrné.

v prvním kroku zařízení vyhodnotí vnitřní vedení, aby určilo, zda je AV interval pacienta normální nebo prodloužený. Normální av intervaly jsou definovány jako méně než 200 ms pro síňové intervaly a méně než 250 ms pro síňové intervaly.

V přítomnosti normální AV vedení čas a pokud je srdeční frekvence pacienta je nižší než 100bpm, zařízení bude používat Adaptivní LV pacing mode (LV tempo). Načasování LV tempo je automaticky upravena na základě vnitřních AV interval měření, které dochází každou minutu.

Pokud doba AV vedení pacienta přesáhne 133,3 ms, dochází k stimulaci LV přibližně v 70% vnitřního av intervalu.

Pokud je doba vedení AV nižší než 133,3 ms, bude stimulace LV dodána 40 ms před vnitřním QRS(vypočtené zpoždění AV-40 ms).

při prodloužení vnitřních av intervalů nebo při srdeční frekvenci pacienta nad 100 tepů za minutu nebo pokud je ztráta zachycení LV potvrzena řízením zachycení LV (LVCM), bude fungovat adaptivní režim BiV.

AV zpoždění se pak vypočítá takto:

• Po snímané síňové události, AV zpoždění je upravena tak, aby tempo 40 ms po konec vlny P (měřeno na šok kanál), ale nejméně 50 ms před nástupem vnitřní QRS.
• Poté, co chodil po síňové události, AV zpoždění je upravena tak, aby tempo 30 ms po konec vlny P (měřeno na šok kanál), ale nejméně 50 ms před nástupem vnitřní QRS během síňové stimulace (načasování mezi síňové stimulační a bipolární pravé komory EGM).

během adaptivního BIV stimulace bude optimální zpoždění vv odečteno od šířky QRS.
Pokud QRS délka (načasování mezi bipolární RV EGM a konce QRS EGM na šok kanál) je zahrnut mezi 50 ms až 150 ms, VM bude pre-nadšený. Pokud je šířka QRS zahrnuta mezi 150 a 180 ms, nastaví se pre-excitace pravé komory. Pokud šířka QRS není zahrnuta mezi 50 a 180 ms, použije se pre-buzení lv nebo RV 10 ms.
časy AV vedení a šířka P vlny budou také použity k optimalizaci zpoždění vv. Pokud je doba vedení AV během spontánního síňového rytmu delší než šířka vlny P, bude zpoždění vv nastaveno na 0 ms.