Borrelia burgdorferi včetně lymské boreliózy

přehled: co každý lékař potřebuje vědět

jste si jisti, že váš pacient má lymskou boreliózu? Co byste měli očekávat, že najdete?

• Lyme nemoc, která je způsobena spirochete Borrelia burdorferi, lze rozdělit do tří klinických stadií.

• Stage 1: charakteristickým znakem fázi 1 je erythema migrans, charakteristické kruhové, pomalu rozšiřuje vyrážka, která začíná jako ploché nebo vyvýšené, erytematózní léze na místě kauzální přisátí klíštěte. S touto fází mohou být spojeny příznaky podobné chřipce s různou závažností. I bez léčby se tyto příznaky vymizí za 3-4 týdny. Zcela asymptomatické infekce se vyskytuje jen zřídka (<10%), nicméně vyrážka může být přehlíženy nebo systémové příznaky misattributed.

• Stage 2: Šíření spirochet z místa počáteční očkování může dojít, zejména po opakovaném kousnutí infikovaných klíšťat. Příznaky této fáze mohou zahrnovat sekundární kožní léze, které se podobají původnímu kousnutí klíštěte, stejně jako malátnost, horečka, bolesti hlavy a difúzní bolesti. Postižení orgánů po šíření určuje, které příznaky převažují a Nejčastěji mohou zahrnovat palpitace (srdeční), obrnu obličeje (periferní nervový systém) nebo aseptickou meningitidu (centrální nervový systém). Postižení nervového systému se nazývá neuroborelióza. Může se také objevit oční postižení konjunktivitidou nebo keratitidou.

• Stupeň 3: Toto je pozdní infekce a může se objevit roky po počáteční infekci. Klasickým příznakem je monoartikulární nebo oligoartikulární artritida, zejména velkých kloubů nohy. To je obvykle samo-omezující, ale chronická artritida se může objevit u 10% pacientů. Onemocnění centrálního a periferního nervového systému (pozdní neuroborelióza) je vzácnější, ale může zahrnovat poruchy nálady a spánku a ztrátu paměti, parestézie a radikulární bolest.

• fyzikální nálezy lymské boreliózy se liší podle stadia onemocnění. V místě počátečního kousnutí klíštěte může být erytematózní papule nebo makule. Charakteristickým znakem časné infekce (stupeň 1) je erythema migrans, pomalu se rozšiřující kruhová vyrážka, která má klasicky „bullseye“ centrálního zúčtování,ale nemusí být vždy.

• Stage 2 nálezy mohou zahrnovat rozptýlené sekundární kožní léze, jako spirochety šíří, difuzní svalová ochablost, horečka, a pak orgánově specifických zjištění: arytmie s karditida, krk ztuhlost nebo bolest, pokud aseptické meningitidy je přítomen, obrna lícního nervu, nebo motor radiculopathy jako periferní nervový systém projevy, a zánět spojivek nebo zánět rohovky s okem zapojení.

• nálezy ve stadiu 3 jsou nejčastěji upřímná artritida kolene a dalších hmotností nesoucích velké klouby. Kloubní tekutina je často přítomna a je zánětlivá (viz část laboratorních nálezů). Zřídka může dojít k subakutní encefalopatii (neuroborelióze) se ztrátou paměti a změnami nálady. Velmi vzácným pozdním nálezem kůže je difúzní eozinofilní fasciitida, která může napodobovat sklerodermii.

• termín „chronické Lymské nemoci“ byla věnována heterogenní skupinu pacientů, kteří i nadále mají nespecifické příznaky slabosti, únavy, bolesti svalů a neurokognitivních stížnosti, i po adekvátní léčbě Boreliózy.Neexistují žádná data, která přesvědčivě kravatu takové stížnosti na probíhající infekci, a prodloužené nebo opakované kurzy antibiotické terapie se důrazně nedoporučuje.

jak se u pacienta vyvinula Lymská borelióza? Jaký byl primární zdroj, ze kterého se infekce rozšířila?

• b. burgdorferi, spirocheta, která způsobuje lymskou boreliózu, se šíří kousnutím infikovaného klíštěte Ixodes. Specifické druhy klíšťat se ve Spojených státech geograficky liší: i. scapularis na severovýchodě a Středozápadě a I. pacificus na západním pobřeží. Infikované myši a jeleni jsou primárními rezervoáry.

• infekce kousnutím klíštěte se vyskytuje především v létě a na podzim. Infikovaná klíšťata se musí krmit po dobu 24-36 hodin, aby mohla přenášet spirochety na člověka, a proto odstranění připojeného klíštěte ve stejný den jako expozice omezuje riziko onemocnění. Mladé klíšťata (nymfová forma) jsou však velmi malé a nemusí být identifikovány do 24 hodin po připojení. Riziko přenosu souvisí i pravděpodobnost, že klíště se samo skrývá. B. burdorferi – to se liší podle druhu Ixodes a je 15-65% u I. scapularis ve srovnání s pouze 2% pro I. pacificusi.

• prevalence onemocnění se výrazně zvýšila v důsledku rostoucí populace jelenů v blízkosti oblastí obývaných lidmi. Primární nádrž na severovýchodě je myš bílá. Hraboši a Chipmunkové mohou také skrývat organismus. Klíšťata malé larvální formy získávají spirochesty z těchto mezihostitelů a následně infikují lidi.

• jeleni bílí jsou primárně pokousáni dospělými klíšťaty a po získání jejich krevní moučky se klíšťata oddělí a položí vajíčka. Výsledné larvální formy se pak připojí k hlodavcům obsahujícím spirochety, což umožňuje pokračování infekčního cyklu. Jeleni jsou zodpovědní za udržování rostoucí velké populace klíšťat schopných nést spirochetu a infikovat lidi.

kteří jedinci mají větší riziko vzniku lymské boreliózy?

• jedinci, kteří žijí v oblastech Spojených států s klíšťaty Ixodes, které obsahují B. burgdorferi, jsou ohroženi. Tyto regiony jsou obecně severovýchodní, středozápadní a Středoatlantické státy a západní pobřeží.

• jedinci, kteří tráví čas venku na jaře a v létě za prací nebo rekreací, jsou vystaveni zvýšenému riziku.

• ti jedinci, kteří neidentifikují a neodstraní krmné klíště do 24 hodin od připojení, jsou vystaveni většímu riziku.

pozor: existují i jiné nemoci, které mohou napodobovat lymskou boreliózu:

• diferenciální diagnostika erythema migrans zahrnuje: stafylokokové a streptokokové kožní infekce, kousnutí pavoukem a vyrážku související s léky.

• Lyme artritida musí být odlišena od bakteriální artritidy a neinfekční zánětlivé artritidy.

• Lyme eozinofilní fasciitida, pozdní kožní projev, může připomínat sklerodermii.

• Lyme encefalopatie musí být odlišena od jiných příčin, jako jsou jiné infekce, toxiny, autoimunitní stavy nebo metabolická onemocnění.

jaké laboratorní studie byste si měli objednat a co byste měli očekávat?

výsledky v souladu s diagnózou

• kompletní krevní obraz (CBC) může vykazovat mírnou leukocytózu, ale obvykle je normální.

• sedimentace erytrocytů (ESR), je zvýšené přibližně v polovině případů (>20-30mm/h).

• mohou být přítomny mírně zvýšené jaterní testy.

• kloubní artrocentéza je středně zánětlivá s počtem bílých krvinek (WBC) 25 000 / µL. Rutinní kultury jsou negativní.

výsledky, které potvrzují diagnózu

• diagnóza je založena na klinických i laboratorních nálezech. Vyžaduje, aby pacient měl expozici klíšťat a buď erythema migrans identifikovanou klinickým lékařem, nebo pozdní projev nemoci, PLUS laboratorní potvrzení, jak je podrobně uvedeno níže.

• Tam jsou některé laboratoře nabízejí testy, které by nikdy neměly být použity pro diagnostiku, jako jsou nespolehlivé – mezi ně patří Lyme močového antigenu a polymerázové řetězové reakce (PCR) nevhodné vzorky jako je krev a moč. Dvoustupňový sérologický testovací model níže je doporučeným testovacím algoritmem.

• laboratorní potvrzení lymské boreliózy vyžaduje sérologické vyšetření na protilátky specifické pro B. burgdorferi. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) je upřednostňovanou zkušební metodou, protože je citlivější a specifičtější než nepřímé imunofluorescenční testy (IFA).

• dvě zkušební metoda je doporučena, se všemi pozitivní ELISA vzorky testovány pomocí western blot, protože falešně pozitivní testy ELISA byly dokumentovány u pacientů s přidruženými onemocněními, včetně revmatoidní artritida, lupus, syfilis, recidivující horečka, virové onemocnění a leptospiróza.

• sérologie může být U časné infekce negativní a v tomto případě by akutní a rekonvalescentní séra měla být testována pomocí ELISA a western blot, aby se vyhodnotilo čtyřnásobné zvýšení titru.

• pozdní projevy CNS jsou téměř vždy spojeny s pozitivním dvoustupňovým testováním na protilátky, jak je popsáno výše.

• mozkomíšní mok (CSF) může vykazovat pleocytózu a zvýšení bílkovin. V obtížných případech může pozitivní polymerázová řetězová reakce CSF (PCR) pomoci stanovit diagnózu. Negativní výsledek PCR nevylučuje onemocnění

• kultura není běžně dostupná v klinických laboratořích. Punch biopsie léze erythema migrans je nejvyšší výtěžek.

• PCR vzorků biopsie, pokud jsou k dispozici, má větší citlivost než kultura, zejména u chronických onemocnění. Negativní výsledek PCR nevylučuje onemocnění.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy lymské boreliózy?

• zobrazení Mozku pomocí MRI může být užitečná v neuroborreliosis vyloučit jiné příčiny mírné encefalopatie

• MRI = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

Co poradit službu nebo služby, by bylo užitečné pro provedení diagnostiky a pomoci s léčbou?

pokud se rozhodnete, že pacient trpí lymskou boreliózou, jaké terapie byste měli okamžitě zahájit?

nezapomeňte, že diagnóza je založena na kombinaci klinických a laboratorních údajů. Výjimkou je časná Lymská borelióza (expozice klíšťatům Ixodes a erythema migrans při vyšetření). Časná Lymská borelióza je klinickou diagnózou a může být léčena bez dalšího laboratorního testování.

1. Protiinfekční látky

pokud si nejsem jistý, jaký patogen způsobuje infekci, co protiinfekční mám objednat?

U lymské boreliózy je před léčbou nutná klinická diagnóza (u časné lymské boreliózy) nebo kombinace klinické a laboratorní diagnostiky (u všech ostatních stadií). Pro empirickou terapii neexistuje žádná významná role.

tabulka I uvádí léčebné režimy pro lymskou boreliózu.

2. Další seznam dalších klíčových terapeutických modalit.

• Pacienti léčeni pro Lyme nemoc by měla být také hodnocena coinfection s Babesia microti a Ehrlichia chaffeensis, které jsou rovněž přenášeny prostřednictvím Ixodes klíšťata v podstatě stejné zeměpisné rozložení.

• koinfekce může způsobit atypickou prezentaci kteréhokoli z těchto onemocnění.

• Coinfection by měly být považovány za, pokud zůstává pacient febrilní po 48 hodinách po zahájení vhodné terapie pro Lyme nemoc nebo jestli mají výrazný difúzní vyrážka nebo anémie, leukopenie nebo trombocytopenie, z nichž všechny jsou méně časté v Lyme nemoc, ale může být viděn v babesióza a erlichiosis.

• Pacienti, kteří po vhodné léčbě Lymské boreliózy, současnost s nespecifické stížnosti, včetně slabost, únava, bolesti svalů a neurokognitivní dysfunkce může vyžádat léčbu za „chronické Lymské nemoci“, s prodloužené nebo opakované kurzy antibiotik. Neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že je to užitečné, a antibiotika by neměla být podávána.

jaké komplikace by mohly vzniknout v důsledku lymské boreliózy?

co byste měli říct rodině o prognóze pacienta?

• většina pacientů se plně zotaví během 3-4 týdnů po vhodné léčbě. Dokonce i pacienti, kteří mají atrioventrikulární (AV) blok 3. stupně, obvykle nevyžadují dočasnou srdeční stimulaci.

• Pro CNS Lymská borelióza (neuroborreliosis), 75% se očekává, že úplné uzdravení, a zbývajících 25% pouze 10-12% bude mít chronické neurologické deficity, které ovlivňují jejich každodenní život.

přidejte scénáře what-if zde:

Pokud má pacient měl vhodnou léčbu na boreliozu, ale pak představuje s nespecifické stížnosti, včetně slabost, únava, bolesti svalů, a neurokognitivní dysfunkce, které on nebo ona atributy „chronické Lymské nemoci“, je důležité, aby diskutovali o nedostatek důkazů, že dlouhodobé nebo opakované kurzy antibiotika jsou užitečné. Tam byly případové kontrolní studie, které prokázaly, že tyto typy stížností, které jsou více pravděpodobné u pacientů, post-Lyme nemoc, než ve věkově ovládání bez historie Lymeské boreliózy.

jaké patogeny jsou zodpovědné za toto onemocnění?

v Evropě a Asii je Lymská borelióza způsobena B. garinii a B. afzelii a vektor je Ixodes ricinus a Ixodes persulcatus.

B. garinii je spojována s více těžké obrny se spastickou paraparéza, označené kognitivní dysfunkce, ataxie a dysfunkce močového měchýře. B.afzelii je spojena s acrodermatitis chronicum atrophicans v Evropě, což jsou atrofické léze distálních končetin, které se mohou podobat sklerodermii.

jak tyto patogeny způsobují lymskou boreliózu?

b. burgdorferi cykluje mezi sebou dva typy hostitelů-klíšťata a savce. Nemůže žít svobodně v prostředí. Neprodukuje velké množství proteinů a má relativně malý genom. Produkuje velké množství lipoproteinů, které mu mohou pomoci vyhnout se imunitnímu systému savců.

způsoby, kterými B. burgdorferi způsobuje onemocnění a vyhýbá se imunitnímu systému, jsou složité a dosud nejsou plně pochopeny.

protein zvaný vnější povrchový protein a (OspA) pomáhá při vazbě bakterie na klíšťata. Když klíště kousne hostitele savců, ospA je regulována dolů a vnější povrchový protein C (OspC) je regulován nahoru, což pomáhá s invazí tkáně. B. burgdorferi, které nevyjadřují OspC, nemohou účinně infikovat savce.

OspC je však silným cílem IgM antibiotik a po počáteční infekci je brzy regulován. Organismy využívají hostitelské proteiny k pohybu přes tkáň (nevylučuje své vlastní proteázy, ale váže hostitelský plazmin pro tuto funkci). Další faktory virulence patří P66, který se váže integrinu receptory na krevních destičkách a může usnadnit bakteriémie a doplňují regulátor získání povrchových proteinů (CRASPs), které se vážou komplement Faktor H, který blokuje doplněk z usmrcení organismu.

jak lze zabránit lymské borelióze?

dříve existovala lidská vakcína s licencí FDA pro lymskou boreliózu založená na OspA. Nicméně, tam byly obavy, že očkování může být spojeno s vakcínou indukované Lyme artritidy a i když tam byly žádné údaje na podporu těchto tvrzení o přezkoumání dostupných údajů z klinických studií, výrobce kvůli špatné prodeje se rozhodl odstranit vakcíny z trhu. V současné době neexistuje žádná schválená vakcína.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení léčby a léčby?

Epidemiologie

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ‚ h, G., Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J., Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J., Ryba, D., „Lidský riziko infekce Borrelia burgdorferi, Lyme nemoc, agent, ve východní části Spojených Států“. Jsem Trop Med Hyg. svazek. 86. 2012. s. 320-7. (Modelovací cvičení, které pomůže odhadnout riziko na základě extrapolačních map známých infikovaných klíšťat v této oblasti.)

mikrobiologie a patofyziologie

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. „Klíšťat, myší a mužů: pochopení životního stylu Dvouhostitelů spirochet lymské boreliózy“. Nat Rev Mikrobiol. svazek. 10. 2012. s. 87-99. (Důkladný přehled toho, co je v současné době známo o životním cyklu b.burgdorferi a patofyziologii hostitele.)

klinické řízení

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. „Závěrečná zpráva revizního panelu Lyme disease of the Infectious Diseases Society of America“. Klinická Infekce Dis. svazek. 51. 2010. s. 1-5. (Zahrnuje úplnou diskusi o pacientech se stížnostmi na chronickou lymskou boreliózu, posiluje doporučení neléčit dlouhodobými antibiotiky.)

O ‚ connell, S. „Lymská borrelióza: aktuální problémy v diagnostice a řízení“. Curr Opin Infikovat Dis. svazek. 23. 2010. s. 231-5. (Celkový přehled klinických příznaků lymské boreliózy.)

Halperin, JJ. „Lymská borelióza nervového systému: diagnostika a léčba“. Páter Neurol Dis. svazek. 6. 2009. s. 4-12. (Přehled klinických aspektů neuroboreliózy.)

další reference:

Erol, já, Kiliçarslan, B, Práce, S, Demir, S, Alehan, F. „Akutní transverzální myelitida u dítěte s Lyme nemocí a přehled literatury“. Pediatr Neurol.. svazek. 48. 2013 dubna. s. 325-8.

Berghoff, W. „chronická Lymská borelióza a koinfekce: diferenciální diagnostika“. Otevřená Neurologie J.. svazek. 6. 2012. s. 158-78.

Leibler, JH, Zachour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. „Zoonotické a vektorové infekce mezi městskými bezdomovci a marginalizovanými lidmi ve Spojených státech a Evropě, 1990-2014“. Vektor Nesený Zoonotický Dis.. svazek. 16. 2016 července. s. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. „Použití příručky o nemoci přenášené klíšťaty zvyšuje přesnost identifikace klíšťat mezi poskytovateli primární péče v endemických oblastech lymské boreliózy“. Klíšťata Klíšťata Nesou Dis.. 2016 23.Listopadu. pp. S1877-959X(16)30235-7

Wormstře, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. „Kritické hodnocení mírné axonální periferní neuropatie pozdní neurologické Lymeovy choroby“. Diagnostika Infekce Dis.. 2016 12.Listopadu. pp. S0732-8893 (16)30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. „Séroprevalence Babesia microti u jedinců s lymskou boreliózou“. Vektor Nesený Zoonotický Dis.. svazek. 16. 2016 prosince. s. 737-743.

Miraglia, CM. „Přehled pokynů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí pro klinickou laboratorní diagnostiku lymské boreliózy“. J Chiropr Med.. svazek. 15. 2016 prosince. s. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. „Peroperative kardiogenní šok, což naznačuje, akutní koronární syndrom jako počáteční projev Lymeské karditidy“. J Clin Anesth.. svazek. 35. 2016 prosince. s. 430-433.