Chirurgické metody obnovení předkožky: kritické recenze
S. B. BRANDES a J. W. McANINCH
Department of Urology, University of California School of Medicine a všeobecnou Nemocnici v San Franciscu, San Francisco, Kalifornie, spojené státy
Úvod
Neobřízka, obnovení předkožky, byla provedena již od starověku, možná krátce po té první obřízka. V historii, restaurování předkožky bylo zvláště důležité ve společnostech, kde většina mužů byl neobřezaný, zatímco minoritní skupiny cvičil rituál obřízky, a proto nebyly přijaty v komunální nastavení nahoty.
Neobřízka ve starověku
Mnoho z prvních odkazů na neobřízka jsou v Židovsko-Křesťanské náboženské spisy Starého a Nového Zákona. V době Římské říše byla řecká praxe veřejné nahoty přijata v lázních a tělocvičích pro všechna cvičení a sportovní aktivity. Mít glans penis bez předkožky byl považován za společensky nepřijatelný a ošklivý. Obřezaný penis byl považován za deformovaný a znetvořený, ať už vrozenou nepřítomností nebo chirurgickým zákrokem. Bylo také považováno za nepřijatelné, pokud se neobřezaná předkožka mohla na veřejnosti zatáhnout. Ve skutečnosti, aby se zabránilo předkožky od zasouvání a odhalení glans penis, to byla běžná praxe podstoupit sešití, umístění kruhové bezpečnost-pin-jako nástroj (známý jako lýtkové kosti) celé distální okraj předkožky .
ve starověku byly neobřezané řezy praktikovány spíše pro decoris causa „kvůli vzhledu“ než ze zdravotních důvodů. Navíc, mnoho Římských Židů červené světský život a pokusil se skrýt jejich „odznak“ o Židovství, a proto jejich „outsidera“ identity, prochází neobřízka . V Knize Makabejských (1:14-15), během panování Antiochus Epiphanes (~167 PŘ. n. l.) a v Talmudu (132-135 CE), během vlády Hadriána, stejně jako v listu Korintským 7:18 (mid-první století AD), tam jsou odkazy na praxi neexistovala . Egypťané také kdysi praktikovali rituální obřízku, ale v římských dobách byla obřízka prováděna pouze na egyptských kněžích .
Judeum Pondum
Jeden z jednodušších metod pro neobřízka používá v době Římské byl nástroj, známý jako `judeum pondum‘ , nálevkovité měděné trubky, který byl umístěn kolem penisu (obr. 1). Těžká měď pak vytáhla a natáhla kůži hřídele dopředu, aby zakryla žaluď. Naděje byla, že natažená kůže nakonec zůstane na svém místě a vytvoří nový předkožky. Je těžké pochopit, jak by tato technika mohla přinést jakýkoli trvalý úspěch .
Celsus operace
Jeden z prvních podrobných popisů operativní techniky neobřízka byl Celsus . Ve svém pojednání, De Medicina, psaný mezi 14 a 37 CE, popsal dvě takové operace. Jako Celsus napsal, a pokud žaludu je holé, a člověk přeje, vypadá to na to vztahuje, to může být hotovo. Celsus nazval jednu ze svých operací decircumcision‘ (nebo obnovení předkožky) pro ty, kteří byli obřezáni, a další „rekonstrukce“) předkožky pro ty, kteří s vrozeně nedostatečné předkožky. Ideální chirurgická kandidát na nejlepší kosmetické výsledky se cítil být dítě nebo mladý dospělý s malou žaludu, s volné penisu lyže, a kde předkožka byla od narození chybí, nebo nedostatečně, spíše než dříve odstraněny obřízka .
Obr. 1. Na Judeum Pondum: trychtýř ve tvaru měď hmotnost použité během Římské éry, ve snaze vytvořit předkožky, vytažením penisu kůže na pokrytí žaludu penisu.
Decircumcision
Pro ty, kteří byli dříve obřezán, Celsus provádí obvodové subcoronal povrchní kožní řez (hluboko do dartos fascie), být v avaskulární letadlo. Penis byl degloved a kůže hřídele pokročila distálně, aby zakryla žaluď. Sádrový obvaz obsahující oxid olova (starověký verze rtuť mast) byl umístěn mezi žaludu a nové předkožka, aby se zabránilo kůže z lpění na žaludu (obr.2). Po operaci byly erekce odrazovány, aby se zabránilo zatažení kůže penisu. Proto pacientovi nebylo dovoleno jíst žádné pevné jídlo po celé dny, protože se předpokládalo, že udržováním hladového a slabého pacienta nebude mít erekci . Když edém penisu ustoupil, penis byl pevně ovázán od základny k subkoroně. Opět je obtížné vidět, jak tato technika měla úspěch při výrobě kosmetického a funkčního předkožky.
Obr. 2. Celsusova operace decircumcision. (a) subcoronal degloving řez je veden vytáhnout hřídel kůže přes žalud. Poznámka vazba, která je umístěna držet penisu závazné a sádry (šipky), umístěné mezi neo-předkožky a žaludu penisu (aby se zabránilo kůže dodržování).
Rekonstrukce předkožky
od narození chybí, nebo nedostatečně předkožky, Celsus obhajoval dělat povrchní kožní řez na penisu základnu povrchní k penilní cévy a močovod (např. povrchní buckova fascie) (Obr. 3). Kůže penisu se pak distálně sklouzla, dokud se kůže nesložila na sebe a nezakryla žaluď. Kravata byla poté umístěna přes distální kůži tak, aby se nemohla proximálně zatáhnout. Steh byl volně svázán, aby umožnil vyprazdňování močovou trubicí. Částečně odplyněný penis zanechává otevřenou ránu, která byla poté pokryta lněnými obvazy a nechá se granulovat. Celkově se zdá, že příznivé kosmetické nebo funkční výsledky jsou s touto technikou pochybné.
Obr. 3. Celsusův provoz rekonstrukce předkožky. (a) Penis degloved přes obvodový základní řez, pokrýt glans penis. Všimněte si exponovaného proximálního penisu a distálního stehu, aby se zabránilo zatažení kůže. (b) pohled v průřezu zobrazující degloved penis s kůží hřídele a dartos vytaženými dopředu a přišitými distálně na místě.
modifikace původní Celsusovy techniky byly popsány o staletí později. První takovou úpravu podrobně popsal Penn . Penn nejprve degloved penis stejným způsobem jako Celsus rekonstrukce předkožky. Kromě toho umístil do obnažené oblasti proximálního penisu neosazený štěp kůže s dělenou tloušťkou. (Obr. 4a). Zaznamenal přitom příznivější kosmetické výsledky . V naší rozsáhlé zkušenosti s transplantaci kůže penisu, bychom naznačují, že kožní štěp být sešita v místě, do penisu, zatímco pod úsek umožnit erekce po roubování. K imobilizaci štěpu obvykle klademe dlouhé hedvábné stehy na okraje a spojujeme je přes nelepivý obvaz (např. 4b). Dále znehybnit penisu ve svislé poloze umístíme plastové bytové jednotky (např. jednoho litru plastové solný roztok láhev s horní odříznout) kolem podložit (Obr. 4c). Další modifikace Celsa byla později podrobně popsána Goodwinem . Podle Celsus, obvodový řez byl proveden v kůži penisu, aby se odplynul penis a pohyboval se kůží distálně, dokud nebyl pokryt celý glans penis. Navíc, Goodwin více malé příčné řezy ve většině distální aspekt neoprepuce, a pak sešita uzavřené podélně tak, aby úzký distální aspekt nového předkožky. Aby byla kůže natažena přes žaluď, byly trakční stehy umístěny na okraj neo-předkožky. Místo odchodu se obnažil proximální hřídel granulátu v, penis byl pohřben v mělkém tunelu z kůže šourku. Po 2-3 měsících byla kůže šourku tubularizována kolem penisu a šourek byl primárně uzavřen. Bohužel, protože kůže šourku je nesoucí vlasy, tato metoda obvykle vytváří chlupatou penilní šachtu, která není výrazně kosmetická.
Obr. 4. Upravená rekonstrukce předkožky (po Penn)). a) kožní štěp s dělenou tloušťkou na penisu. b) dlouhé hedvábné stehy uvázané na podložce z bavlněné vaty. (c) plastová skříňová jednotka pro udržení nehybného penisu a kožního štěpu.
převést Goodwin modifikace Celsus je rekonstrukce předkožky do jednostupňový postup, Lynch a Pryor je popsáno pokrývající obnažil proximální penisu s pediculed ostrov šourku klapka. Jejich skrotální kožní klapka byla vyvinuta ze středního šourku a na základě vaskularizovaného pediklu dartos. Podélná fasciokutánní klapka byla poté otočena o 90° na přívodu krve, aby zakryla proximální penis. Okraje defektu šourku jsou pak sešity uzavřeny. Protože přední, středová linie šourku je často nesoucí vlasy, Šourková klapka pravděpodobně vytvoří chlupatý proximální penis. Aby se tomu zabránilo, doporučujeme, aby přední šourku být pečlivě štětin a re-hodnotí týdny, než předpokládaný neo-předkožky operaci.
restaurování Předkožky během Nacistické éry
praxe neobřízka měla oživení během Druhé Světové Války . Protože obřízka byla zřídka praktikována mezi jakoukoli Evropskou etnickou skupinou s výjimkou Židů, obřízka byla fyzická charakteristika, která mohla odhalit a identifikovat Žida. V nacisty okupovaném Polsku se objevují zprávy o několika varšavských lékařech, kteří prováděli operace na obnovu předkožky. Typy operací, které byly prováděny, stejně jako výsledky a úspěch těchto operací jsou nejasné. Bohužel můžeme předpokládat, že tito zoufalí lidé byli pouze vykořisťováni a pravděpodobně znetvořeni. Válečné memoáry Solomona Perel , následně předmětem ocenění-vyhrávat film, detaily Perel zkušenosti během druhé Světové Války jako sirotek, polského Žida, který se vydával jako etnický němec. Na vojenské škole Hitlerovy mládeže byl ironicky často chválen jako vzorný Árijec. Nicméně, když byl obřezán, neustále se obával, že bude objeven jako Žid; dával pozor, aby nebyl nahý před ostatními. V jednu chvíli se pokusil vytvořit předkožku šitím kůže penisu kolem penisu glans. Jak se očekávalo, jeho pokus o obnovu předkožky byl neúspěšný. Jako Perel, mnoho dalších Židů také pokus o restaurování předkožky; je pochybné, že mnoho, pokud vůbec, byly úspěšné.
Další metody pro restaurování předkožky
Kromě judeum pondum, tam jsou jiné neoficiální zprávy pacientů, kteří užívají dlouhodobě trakce protáhnout penisu kůže na pokrytí žaludu. Goodwin navrhuje použití tkáňového expandéru k získání extra kůže penisu. Takový tkáňový expandér by musel mít prstencový tvar, mít tuhou vnitřní vrstvu a vnější vrstvu rozšiřující tkáň. Je zapotřebí tuhá vnitřní vrstva, aby se penis během insuflace expandéru nestlačil. Průměr prstence by musel být přizpůsoben obvodu penisu každého pacienta. Prstencový tkáňový expandér lze snadno umístit kolem penisu a pod kůži hřídele pomocí subkoronálního deglovingového řezu. Během následujících týdnů mohla být kůže penisu natažena na dostatečnou redundanci, aby bylo možné dosáhnout relativně normálně se objevujícího předkožky.
Obr. 5. Kruhová fasciální klapka a kožní štěp neo-předkožky. (a) mobilizace pediklu Buckovy bascie složené na sebe a poté pokryté neošetřeným kožním štěpem na obou površích. b) pohled v příčném řezu na Buckovu fascii složenou na sebe a poté na obou površích pokrytou neošetřeným kožním štěpem. c) kožní štěp sešitý na místo. Všimněte si dlouhých hedvábných stehů umístěných v rozích, které se spojují přes bavlněnou podložku.
jiné potenciální metody pro rekonstrukci předkožky by mohly použít buď fasciální nebo fasiokutánní kruhovou penilní chlopeň. Obě chlopně jsou z distálního penisu a jsou založeny na vysoce vaskulárním pediklu Buckovy fascie. Fasciální klapka a vývoj neo-předkožky jsou znázorněny na obr. 5. Řez se provádí na předchozí linii obřízky zcela kolem pneis, procházející dartos a Buckovou fascií zpět ke spodní části penisu. Vyvinutý pedikl Buckovy fascie je pak složen dovnitř a na sebe v jeho distálním aspektu. Dvojitá vrstva fascie je stejně široká jako glans penis. Pedikl je pak distálně posunut, aby zakryl celý žalud a sešil na místě. Kožní štěp s dělenou tloušťkou se pak odebírá z vnitřního aspektu stehna obvyklým způsobem. Kožní štěp není hustá, umístěné na vnitřní a vnější aspekt posteli složené buckova fascie, a pak sešita v místě s vstřebatelné stehy. Non-dodržování posílit obvazy z Xeroform, následuje minerální olej-namočil bavlněné odpalování jsou umístěny na vnější a vnitřní aspekt neo-předkožky a zajištěny na místě s dříve umístěny hedvábí stehy na okrajích (Obr. 5c). Kožní štěp se udržuje nehybně po dobu 5 dnů a poté se obvazy odstraní. Pacient je poté poučen, aby se dvakrát denně sprchoval a na vzduchu vysušil kožní štěp.
Obr. 6. Kruhová fasciokutánní klapka a kožní štěp neo-předkožky. a) ostrovní klapka kůže penisu na základě pediklu Buckovy fascie. b) Volný kožní štěp na exponovaný povrch pediklu Buck‘ fasia. c) pohled v průřezu na kožní ostrovní chlopeň na vnitřní straně a volný kožní štěp na vnějších površích neo-předkožky.
rozvíjet neo-předkožky s kruhovým fasciocutaneous penisu klapka, původně jsme rozvíjet klapka, jak to popsal McAninch . Metody pro takovou předkožkovou obnovu jsou znázorněny na obr. 6. Klapka kůže je dostatečně široká, aby odpovídala délce žaludu penisu klapka není rozdělena do ventrální středové čáry. Místo toho je udržován Kruhový, složený dovnitř a na sebe a poté sešitý na místě v subkoroně vstřebatelnými stehy. Kožní štěp s dělenou tloušťkou se poté odebere z vnitřního aspektu stehna jako obvykle. Nezasazený Volný štěp se pak umístí na vnější stranu exponované buckovy fascie a sešije se na místo. Podhrotové obvazy jsou umístěny a štěp spravován, jak je popsáno výše. Výše uvedené dvě metody by měly být schopny vytvořit bezsrstý, funkčně úspěšný a kosmeticky přijatelný neo-předkožky.
je také důležité si uvědomit, že jako kosmetická operace má předkožky řadu souvisejících psychologických problémů. Většina mužů měla celoživotní zájem o obřízku, mnozí jsou homosexuální a mají prudérní názory na sexualitu . Před zahájením předkožky restaurování chirurgie, je nezbytné pečlivě poradit pacienta o možných komplikací, kosmetické výsledky a neobvyklé povahy operace. Dále je nezbytné, aby pacienti s hlubších psychických stavů jsou nerealistická očekávání, zejména pro změny v jejich mezilidských vztazích či psychiku, být odkazoval se na psychiatrické konzultace . Celkově chirurgické metody obnovy předkožky nejsou standardní a zprávy v literatuře jsou primárně neoficiální, se špatně zdokumentovaným sledováním.
- Rubin JP. Celsova dekirkumční operace. Urologie 1980; 16: 121-4
- Schneider T. obřízka a Neobřezanost. S Afr Med j 1976; 50: 556-8
- Smallwood EM. Právní předpisy Hadriána a Antonína Pia proti obřízce. Latomus 1959: 18: 334
- Penn J. penile reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
- Goodwin WE. Uncircumcision: technika plastické rekonstrukce předkožky po obřízce. J Urol 1990; 144: 1203-5
- Lynch MJ, Pryor JP. Uncircumcision: jednostupňový postup. Br J Urol 1993; 72: 257-8
- Levin s. Obřízka a neobřízka. S Afr Med j 1976: 50: 913
- Perel s.Europa, Europa. New York: John Wiley a synové. 1997: 256
- McAninch JW. Rekonstrukce rozsáhlých striktur uretry: kruhová fasciokutánní penilní klapka. J Urol 1993; 149: 488-91
- Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Uchazeči o obnovu předkožky: psychiatrické aspekty. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93
Autoři
S. B. Brandes, MD, Klinický Instruktor
J. W. McAninch, MD, Profesor a Místopředseda Představenstva