Diagnóza Onemocnění kočičího Škrábnutí s Detekcí Bartonella henselae pomocí PCR: Studie Pacientů s Zvětšení Lymfatických Uzlin

DISKUSE

V této práci jsme použili efektivní a specifické PCR metoda pro detekci B. henselae gen htrA v lymfatických uzlin tkáně. Rozhodli jsme se studovat pacienty vybrané na základě klinických příznaků kompatibilních s diagnózou CSD. To nám umožnilo určit diagnostickou hodnotu PCR do různých skupin pacientů tříděných podle počtu kritérií pro DEPOZITÁŘE tak, aby bylo možné předpovědět citlivost PCR metody s pacienty, projevující se více či méně (někdy ne) centrální DEPOZITÁŘ kritéria. Takový přístup má, pokud je nám známo, nikdy nebyl použit dříve, a je blízko, které používá lékař, který musí stanovit diagnózu u pacienta s lymfadenopatií bez etiologické indikace. Ve srovnání s klasickými diagnostickými kritérii pro CSD vykazovala PCR analýza vynikající specificitu, protože v naší kontrolní skupině nebyly pozorovány žádné falešně pozitivní výsledky. Klasická kritéria přesto zůstávají užitečná, protože výsledek PCR může být někdy negativní u pacientů s autentickou CSD(7 z 29 pacientů v definitivní skupině CSD v naší studii).

diagnóza tohoto onemocnění se opírá o několik kritérií podobných těm, které původně popsali Debré et al. (8). Intradermální kožní test však již není k dispozici v několika zemích a navíc žádné z kritérií původně používaných Debré et al. jsou etiologické markery onemocnění (8). Mezi klasickými kritérii tedy pro diagnózu CSD nestačí ani anamnéza kontaktu s kočkami, ani samotné klinické nebo histologické vyšetření. Malá menšina pacientů s kočičími škrábanci vyvine CSD a mnoho případů možné adenopatie související s CSD lze připsat jiným příčinám. Podobně, histologie obrázek kompatibilní s centrální DEPOZITÁŘ může být viděn v jiných podmínkách, jako je tularemie, Nicolas Favre onemocnění, nebo dokonce mykobakterióza. Nová kritéria, která zahrnují sérologii a PCR diagnostiku, by měla mít hodnotu pro diagnostiku infekce způsobené B. henselae.

sérologické testování protilátek proti B. henselae bylo prvním dostupným mikrobiologickým testem, ale v současné době má proměnnou pozitivní prediktivní hodnotu. Jedná se o nepřímou diagnostickou metodu, která může být v rané fázi onemocnění negativní. V některých studiích (7, 11, 28), pozitivní prediktivní hodnota nepřímý imunofluorescenční test pro B. henselae byla údajně vysoká (≥91.4%). Naopak, Bergmans a kol. (6) a Dupon et al. (10) zjistil nedostatek citlivosti sérologického testu u pacientů s CSD.

na druhé straně bylo hlášeno, že sérologické testy CSD i PCR specifické pro B. henselae jsou negativní (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) v případech autentického CSD a citlivost detekce PCR je často menší než 80%. Mezi studiemi, které testovaly dobře definované případy CSD, Žádný neprokázal, že jeden PCR test vzorku lymfatických uzlin je dostatečný pro diagnózu CSD. Avidor et al. (4) hlášena citlivost 100%, s použitím tří různých PCR testů se třemi různými cíli, ale to není současná praxe v rutinní diagnostice.

několik skupin již vyhodnotilo diagnostickou hodnotu analýzy PCR pro CSD (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Srovnání těchto studií je však obtížné kvůli rozdílům v cíli PCR, typu vzorku a kritériích používaných k definování CSD. K detekci B. henselae amplifikací PCR bylo tedy použito několik párů primerů (3, 4, 5, 6, 14). 16S rRNA cíl nejprve zaměstnán Bergmans et al. (5)dala citlivost 96% u pacientů s pozitivním výsledkem kožního testu na CSD a 60% u pacientů s negativním výsledkem kožního testu. V druhé studii stejných autorů (6) zjistili, že citlivost byla 86.4 a 100% u pacientů s více než dva nebo více než tři kritéria pro centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů, resp. Gen htrA použitý v naší studii byl často používán k testování klinických vzorků u pacientů s podezřením na CSD. Anderson a kol. (3) a Goldenberger et al. (12) získaná citlivost 84 a 61%, takže náš výsledek (citlivost 76%) je pro tento cíl téměř nejlepší (3, 4). Srovnání 16S rRNA a htrA cílů ukázalo lepší citlivost prvních (60 oproti 43%) (26). Avidor et al. (4) ve srovnání gltA genu (který kóduje citrát syntázy) s 16S rRNA a htrA geny a našel první dva cíle, aby se více citlivé (100 a 94%) než htrA sekvence (69%). Jiné cíle PCR nebyly v naší práci testovány. Specifičnost výsledků však byla zajištěna zpracováním a amplifikací druhého alikvotu pro všechny pozitivní vzorky.

falešně negativní výsledky lze vysvětlit buď nedostatečnou citlivostí, jak naznačují srovnávací studie Avidor et al. (4) a Sander et al. (25) nebo přítomností jiných druhů Bartonel v CSD (13, 16, 21). Špatná kvalita klinických vzorků bez tkáně lymfatických uzlin nebo vzorků odebraných po dlouhém období antibiotické terapie by také mohla vysvětlit některé z těchto falešně negativních výsledků. Ve většině studií, vzorky byly čerstvé vzorky biopsie lymfatických uzlin nebo hnis odebraný z lymfatických uzlin (3, 4, 5, 6). Dvě další skupiny používaly pevné parafínové lymfatické uzliny (26, 27) a získaly citlivost 40 až 70% podle cíle amplifikace a kritérií použitých k definování CSD.

diagnóza CSD se musí spoléhat na přítomnost kombinace epidemiologických, histologických a bakteriologických kritérií, protože za zlatý standard nelze považovat žádné jediné kritérium. Kritéria použitá k definování centrálního DEPOZITÁŘE jsou proto velký význam pro odhad citlivosti a specifičnosti biologické testy používané pro diagnostiku, jak bylo zdůrazněno několik autorů (6, 26, 27). Anderson a kol. (3) a Avidor et al. (4) vybraní pacienti s lymfadenopatií s jediným kontaktem s kočkami jako kritérium pro CSD. V naší studii, druhý kritéria chybně jeden z našich pacientů jako má centrální DEPOZITÁŘ, i když pacient ve skutečnosti měl pyogenní adenopatie. Citlivost PCR testu z Brusky a Penna (26) byla 65% při použití pouze histologická kritéria pro definici případu a zvýšil na 87% při sérologické výsledky byly také považovány za, ilustrující nízká specificita histologických kritérií. Ve studii Scott et al. (27) byli pacienti vybráni, protože splnili histopatologické podmínky a poté byli analyzováni podle různých kritérií. Citlivost PCR testu v této práci byla 68% (27). V naší studii byl histologický důkaz přítomen u 84% pacientů vykazujících klasická kritéria, ale pouze u 72% pacientů, když byla použita zvýšená kritéria, včetně výsledků PCR. Histologické projevy byly kompatibilní s CSD u tří pacientů, u nichž tato diagnóza nakonec nebyla zachována. V naší studii jsme použili přesně definovaná klinická, sérologická, epidemiologická a histologická kritéria. Naši pacienti byli vybráni nejen mezi pacienty s dříve stanovenou diagnózou CSD, ale také mezi všemi pacienty s lymfadenopatií a byli rozděleni do různých skupin podle klasických diagnostických kritérií. To nám umožnilo získat dobrý odhad citlivosti PCR testu.

Goldenberger et al. (12) klasifikovány své pacienty do čtyř kategorií (některé centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů, možné centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů, neznámá diagnóza a kontrolní skupiny) a testovány různé vzorky, z nichž ne všechny byly odvozeny od případů lymfadenopatie, a získat senzitivitu 61% a specificitu 100%. Pro odhad diagnostická hodnota našeho testu, zvláště u pacientů s nejistou centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů, dávali jsme přednost, aby se slepě zaměřit na případy lymfadenopatie a sbírat data prospektivně, tak, aby definovat různé skupiny pomocí obvyklých kritérií pro centrální DEPOZITÁŘ. Jsme proto stanovena diagnostická hodnota htrA PCR detekce B. henselae jako další kritérium pro centrální DEPOZITÁŘ a rozšířila kritéria, která zahrnovala výsledek PCR. Na základě našich zjištění pouze pozitivní PCR výsledek může být považovány za dostatečně specifické pro diagnózu centrální DEPOZITÁŘ cenných papírů, neboť u žádného pacienta v kontrolní skupině měla pozitivní PCR výsledek testu, na rozdíl od výsledků sérologie (tři falešně pozitivní výsledky) a histologie (dva falešně pozitivní výsledky).

přijetím klinického přístupu jsme nejprve určili diagnostickou hodnotu PCR analýzy pro skupinu pacientů splňujících klasická kritéria pro CSD. U takových pacientů je diagnóza obecně snadná. Zajímavější jsou pacienti, kteří nesplňují všechna kritéria pro CSD, pro které může být diagnóza velmi obtížná a PCR test B. henselae je velmi užitečný. Tato situace je častá v klinické praxi: chybí, nebo nespecifické histolopathology, negativní sérologie, nebo kontakt s kočkami bez poškrábání, dává několik kombinací kritérií. Nicméně, v našich možné DEPOZITÁŘ pacientů, kteří prezentovány s pouze jeden nebo žádný z klasických kritérií, ale pro které není jiná diagnóza, mohl být zachován, B. henselae PCR byl pozitivní ve třech případech. Pokud tito tři pacienti vždy vykazovali jedno z klasických kritérií pro CSD, Testovali jsme diagnostickou hodnotu rozšířených kritérií(alespoň dvě kritéria, včetně výsledku PCR). Použitím těchto nových kritérií byla stanovena diagnóza CSD pro dalších 10% pacientů. Použitím PCR testu jako dalšího kritéria by tedy mohla být citlivost diagnostiky CSD zlepšena bez jakéhokoli snížení specificity, zejména u pacientů s neúplnými diagnostickými kritérii. V naší studii měla PCR detekce B. henselae specificitu 100%. Proto by PCR analýza mohla být dostatečná pro diagnostiku CSD u pacientů s lymfadenopatií za přítomnosti pouze jednoho dalšího diagnostického kritéria. Zajímavé je, biopsie lymfatických uzlin může být vyhnout, protože PCR amplifikace může být provedena s hnisem vzorky odebrané z lymfatických uzlin s dobrou citlivost (čtyři z pěti hnis vzorky ze skupiny s definitivní DEPOZITÁŘE byly testovány PCR pozitivní) a specifičnost (hnis vzorky byly získány od tří pacientů v kontrolní skupině, a všechny byly PCR negativní). Vzhledem k nízkému počtu pacientů by měl být tento aspekt potvrzen v dalších studiích.

pro diagnostiku CSD byly hlášeny další přímé metody detekce infekcí Bartonelou, jako je imunohistochemické barvení nebo kultura. Tyto metody nebyly v naší práci použity kvůli jejich nedostatečné citlivosti a specifičnosti. Kultura na čokoládovém agaru obohacená Isovitalexem byla provedena v naší studii a byla vždy negativní.

Pro stanovení diagnózy centrální DEPOZITÁŘ u pacientů léčících se s povrchní lymfadenopatie v jedné izolované oblasti, navrhujeme použití etiologický přístup, který se skládá z pohledu první na přítomnost B. henselae DNA pomocí PCR analýzy. V případě pozitivity PCR může být CSD zachováno z důvodu vynikající specificity. V případě negativní PCR výsledek, diagnóza se mohli spolehnout na přítomnost alespoň dvou z následujících kritérií: (i) pozitivní sérologie, (ii) histologie kompatibilní s CSD (pyogenní granulom), nebo (iii) kontakt s kočkami v průběhu dnů nebo týdnů před lymfadenopatie, spolu s eliminací jakékoli jiné příčiny zvětšení lymfatických uzlin (Obr. 1).