Diagnostice a léčbě Pooperační Infekce | GLOWM

Epidemiologie

Operativní místě infekce (endometritida a pánevní celulitida) je nejčastější komplikace císařského řezu a hysterektomii. V nepřítomnosti antibiotické profylaxe, přibližně 30-40% žen s neplánovaným císařským řezem vyvinout endometritidou. Dokonce i po plánovaném císařském řezu je přibližně 10-15% infikováno v nepřítomnosti antibiotické profylaxe, zejména u chudé populace.1, 2 přibližně jedna třetina žen s vaginální hysterektomií má pánevní celulitidu, pokud nedostávají profylaktická antibiotika. Výskyt infekce je nižší po abdominální hysterektomii (přibližně 15%).2, 3

hlavní rizikové faktory pro postcesarean endometritis jsou mladém věku, nízký socioekonomický status, dříve existující infekce dolního genitálního traktu (bakteriální vaginóza a skupina B streptokokové kolonizace), prodlouženou dobu trvání porodu a prasklé membrány, více vnitřní vaginální vyšetření a invazivní monitorování plodu.4 Pánevní celulitida, podle pořadí, je častější u premenopauzálních žen s vaginální versus abdominální hysterektomie a u žen, které mají bakteriální vaginóza, kteří mají delší dobu trvání operace, a kdo ztratí nadměrné množství krve intraoperativně.2

mikrobiologie

puerperální endometritida a pánevní celulitida jsou polymikrobiální smíšené aerobní anaerobní infekce. Dominantní patogeny jsou aerobní Gram-pozitivní koky (streptokoky skupiny B, enterokoky, a stafylokokových druhů), anaerobní Gram-pozitivní koky (Peptococci a Peptostreptococci druhů), aerobní Gram-negativní bacily (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae a Proteus) a anaerobní Gram-negativní bacily (Bacteroides a Prevotella druhů). Tyto mikroorganismy jsou součástí endogenní vaginální flóry a jsou zavedeny do horního genitálního traktu shodného s vaginálními vyšetřeními během porodu a/nebo instrumentace během chirurgického zákroku.4

Diagnostika

mezi nejčastější klinické projevy endometritidy a pánevní celulitida jsou horečka během 24-48 hodin po operaci, tachykardie, tachypnoe, a dolní břišní bolest a citlivost v nepřítomnosti jakékoli jiné lokalizaci známky infekce. Dalšími poruchami, které je třeba vzít v úvahu při počáteční diferenciální diagnostice pooperační horečky, jsou rozsáhlá atelektáza, pneumonie, virový syndrom, pyelonefritida a apendicitida.1, 2, 4 Rozlišování mezi tyto subjekty obvykle mohou být provedeny na základě fyzikálního vyšetření a několik vybraných laboratorních testů, jako je kompletní krevní obraz, rozbor moči a kultivace moči, a, u některých pacientů hrudníku x-ray. Rutinní krevní kultury by měly být prováděny pouze u imunosuprimovaných pacientů, pacientů s rizikem endokarditidy, pacientů, kteří se zdají být vážně nemocní, a těch, kteří mají špatnou odpověď na léčbu. Kultury horního genitálního traktu jsou prakticky nemožné získat bez kontaminace vzorku mikroorganismy v pochvě;5 proto zřídka přidávají významné informace, které zlepšují klinické rozhodování.

léčba

pacienti s infekcí v místě operace vyžadují léčbu antibiotiky, která jsou účinná proti širokému spektru pánevních patogenů. Několik širokospektré cefalosporiny, peniciliny a karbapenemy mohou být použity jako samostatné přípravky k léčbě těchto infekcí.6, 7 Tyto léky jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1. Single agents for treatment of postoperative infection

Kombinace antibiotické terapie také hraje klíčovou roli v léčbě endometritidy a pánevní celulitida. Ve skutečnosti, v mnoha lékařských centrech, kombinace generických látek může být levnější než jednotlivé látky přezkoumány. V našem centru, dvou-kombinace léčiv intravenózní klindamycin (900 mg každých 8 hodin) a gentamicin (7 mg/kg ideální tělesné hmotnosti každých 24 hodin) a tři-lék, dávkování metronidazolu (500 mg každých 12 hodin) a penicilin (5 milionů jednotek každých 6 hodin) nebo ampicilin (2 g každých 6 hodin) plus gentamicin (7 mg/kg ideální tělesné hmotnosti každých 24 hodin) jsou nejvíce nákladově efektivních režimů pro léčbu pooperačních infekcí. Aztreonam (1 g každých 8 hodin) by mohl být v těchto kombinovaných režimech nahrazen gentamicinem; je však mnohem dražší.6, 7

přibližně 90-95% pacientů s endometritidou nebo pánevní celulitidou se defervese do 48-72 hodin od zahájení léčby antibiotiky. Parenterální léky by měly pokračovat, dokud pacient není afebrilní a asymptomatický po dobu 24 hodin. V tomto okamžiku mohou být léky přerušeny a pacient propuštěn. Rozšířené kúry perorálních antibiotik nejsou nutné ani žádoucí. Jednoduše zvyšují náklady a riziko vedlejších účinků, aniž by poskytovaly měřitelný klinický přínos.8

dva nejčastější důvody špatné odpovědi na léčbu jsou rezistentní organismy a infekce rány.1, Pokud odolný organismus je podezření, že u pacientů užívajících monoterapii léčby nebo clindamycin plus gentamicin by měla mít jejich léčbu změnit na kombinovanou léčbu s metronidazolem plus penicilin nebo ampicilin plus gentamicin. U pacientů léčených režimem se třemi léky je rezistence na metronidazol plus penicilin plus gentamicin extrémně nepravděpodobná.

Pokud se předpokládá, že špatná odpověď je způsobena infekcí rány, má být pacient léčen tak, jak je uvedeno v následujícím bodě. Následující oddíly přezkoumávají dvě další neobvyklé příčiny refrakterní pooperační horečky-pánevní absces a septickou tromboflebitidu pánevní žíly. Kromě toho, diferenciální diagnózy přetrvávající pooperační horečky by měly zahrnovat udržel placentární fragmenty, droga horečka, opětovné vzplanutí onemocnění pojivové tkáně, infekce v místě regionální anestezie (např. epidurální absces).

infekce

operační rány infekce se vyskytují přibližně u 3% pacientů s hlavní laparotomie řezy pro postupy, jako je například císařským řezem nebo abdominální hysterektomie.1, 2 frekvence infekce rány je méně než 1% u žen podstupujících poporodní sterilizace, interval sterilizace nebo jiné operativní laparoskopie postupy. Následující faktory zvyšují pravděpodobnost pooperační infekce rány: obezita, diabetes, porucha imunodeficience, použití systémových kortikosteroidů, kouření, hematom rány a již existující infekce, jako je chorioamnionitida a zánětlivé onemocnění pánve.

hlavní mikroorganismy, které způsobují infekce ran po porodnické nebo gynekologické operaci jsou aerobní stafylokoky a streptokoky; aerobní Gram-negativní bacily, jako jsou E. coli, K. pneumoniae a Proteus; a anaeroby. Stafylokoky a streptokoky jsou naočkována do rány z kůže, a tyto organismy jsou převedeny z pánevní dutiny jako chirurg uzavírá břišní zranění.9

infekce rány mohou mít jednu ze dvou forem: incizní absces nebo celulitida rány.1 Pacienti s předchozím stavem mají obvykle erytém a teplo na okrajích rány a purulentní drenáž ze samotného řezu. Pacienti s celulitidou rány mají intenzivní erytematózní reakci, která se šíří ven z rány. Postižená kůže je teplá a poměrně jemná na dotek, ale hnisavá drenáž nevyčnívá z řezu.

diagnózu incizního abscesu nebo celulitidy rány lze obvykle stanovit fyzikálním vyšetřením. V problematických případech, ultrazvukové vyšetření může být provedeno vyhledávání pro shromažďování tekutiny v řezu nebo zranění by měla být sáním s 18 – nebo 20-gauge jehly. Aspirace hnisu potvrzuje diagnózu a poskytuje materiál pro gramové barvení a kulturu.

Pokud je přítomen incizní absces, musí být rána otevřena a vypuštěna a fasciální vrstva by měla být vyšetřena, aby se ujistil, že je neporušená. Rána by měla být evakuována ze všech hnisavých a nekrotických materiálů a poté zavlažována velkým množstvím normálního fyziologického roztoku. Tenká vrstva gázy by měla být umístěna na základně rány a vada by měla být pokryta sterilním obvazem. Obvaz by měl být změněn a rána zavlažována normálním fyziologickým roztokem nejméně dvakrát denně. Pacienti by měli být léčeni antibiotikem, které je účinné proti stafylokokům a streptokokům, kromě antibiotik, která již mohou dostávat k léčbě endometritidy nebo pánevní celulitidy. Vzhledem k rostoucí prevalenci organismů MRSA je vankomycin, 1 g každých 12 hodin, pravděpodobně optimálním činidlem pro přidání do režimu.6, 7

V závislosti na reakci pacienta na léčbu jsou možné dvě následující možnosti. Ránu lze nechat uzavřít sekundárním záměrem. Alternativně, po vyléčení infekce a zdravé granulační tkáně, je zřejmé, na bázi rány, okraje řezu může být reapproximated s stehy nebo svorkami nebo stehy aplikuje v lokální anestezii. Morbidně obézní pacienti mohou také těžit z použití vakuového systému rány, který usnadňuje optimální drenáž a následně uzavření rány.1

u pacientů s celulitidou rány, ale ne skutečným incizním abscesem, není drenáž řezu obvykle nutná. Jak je však uvedeno, musí být podávána antibiotika se specifickou aktivitou proti stafylokokům a streptokokům. Antibiotika by měla pokračovat, dokud nezmizí všechny klinické důkazy infekce; obvyklý průběh léčby je 5-7 dní.

Pánevní absces

pánevní absces se vyskytuje v méně než 1% pacientů podstupující porodnické nebo gynekologické operaci.1, 4 nejpravděpodobnějšími patogeny způsobujícími absces jsou anaerobní bakterie a aerobní gramnegativní bacily. U pacientů s císařským porodem se absces s největší pravděpodobností vyvine v listech širokého vazu, v zadní slepé uličce nebo mezi močovým měchýřem a přední stěnou dělohy. U pacientů, kteří měli vaginální nebo abdominální hysterektomie, absces se obvykle tvoří na vrcholu pochvy nebo v připojených orgánů, která je ponechána na místě.

Pacienti s pooperační absces vždy měli endometritidy nebo pánevní celulitida diagnostikovány, byly ošetřeny s parenterální antibiotika, a pak měl přetrvávající vysoká horečka po 2-3 dnech léčby. Obvykle jsou tachykardické a tachypneické a mají nižší bolest břicha a citlivost. V závislosti na umístění abscesu, tekuté hmoty, může být hmatný přilehlé do dělohy, před nebo za dělohy, nebo na vrcholu poševní klenby.

pacienti s pánevním abscesem mají obvykle zvýšený počet bílých krvinek s výrazným posunem k nezralým buněčným formám. Nákladově nejefektivnější zobrazovací studií k potvrzení přítomnosti abscesu je ultrazvukové vyšetření nebo CT vyšetření.

pacienti by měli být léčeni širokospektrálními parenterálními antibiotiky, která pokrývají celou škálu potenciálních patogenů.6, 7 intravenózní antibiotické režim, který byl rozsáhle studován je kombinace klindamycin (900 mg každých 8 hodin) nebo metronidazolu (500 mg každých 12 hodin) a penicilin (5 milionů jednotek každých 6 hodin) nebo ampicilin (2 g každých 6 hodin) plus gentamicin (7 mg/kg ideální tělesné hmotnosti každých 24 hodin). Aztreonam (1 g každých 8 hodin) může být nahrazen gentamicinem u pacientů s poruchou funkce ledvin. Parenterální antibiotika by měla pokračovat, dokud pacient není afebrilní a asymptomatický po dobu 24 hodin. Pacienti by následně měli dostávat perorální antibiotika k dokončení 10denní léčby. Jedna rozumná kombinace perorálních antibiotik metronidazol 500 mg, dvakrát denně, dvakrát denně, poskytnout krytí proti anaerobní organismy, plus doxycyklinu 100 mg, dvakrát denně, poskytnout krytí proti ostatním pravděpodobné, pánevní patogeny.1

postižení pacienti také vyžadují chirurgickou drenáž abscesu. U pacientů s abscesy laterálně k děloze nebo před ní může být drenáž provedena zavedením katétru pod ultrazvukem nebo CT vedením. U pacientů s abscesem v zadní slepé uličce nebo na vrcholu vaginální manžety může být drenáž možná malým řezem kolpotomie. V jiných situacích může být nezbytná laparotomie k zajištění úplného odvodnění abscesu.1

septická tromboflebitida pánevní žíly

spolu s infekcí břišní rány a pánevním abscesem je septická tromboflebitida pánevní žíly jednou z nejzávažnějších komplikací pánevní chirurgie. Vyskytuje se u přibližně 0, 5-1% pacientů s významnými postupy, jako je císařský porod nebo hysterektomie.1, 10

postižení pacienti byli obvykle léčeni parenterálními antibiotiky pro předpokládanou endometritidu nebo pánevní celulitidu a nadále mají horečku a pánevní bolest. Někteří pacienti mají hmatatelnou střední břišní hmotu, která je způsobena trombem v jedné z ovariálních žil, obvykle vpravo. Pacienti, kteří mají více malých trombů v pánevní vaskulatuře, nemusí mít diskrétní hmatatelnou hmotu.

nejlepší zobrazovací testy pro potvrzení diagnózy tromboflebitidy septické pánevní žíly jsou CT vyšetření a zobrazování magnetickou rezonancí.1, 11 první je levnější. Oba poskytují vynikající vizualizaci velkých sraženin ve vaječníkových cévách nebo vena cava. Ani jeden není zvláště přesný při identifikaci embolií v menších pánevních cévách. U některých pacientů je diagnóza stanovena vyloučením, tj. pozorováním pozitivní odpovědi pacienta na empirickou studii heparinu.

V současné době doporučené léčebné režimy pro septickou tromboflebitidu pánevní žíly jsou založeny téměř výhradně na retrospektivních studiích(důkaz úrovně 2). Navíc teprve nedávno byly k dispozici přesné zobrazovací studie, které potvrdily, že pacienti skutečně měli stav, pro který byli léčeni. S ohledem na tyto námitky se následující pokyny pro léčbu zdají být obezřetné. Za prvé, pacienti by měli být léčeni širokospektrálními intravenózními antibiotiky, dokud nejsou afebrilní a asymptomatičtí po dobu nejméně 24 hodin. Klindamycin (900 mg každých 8 hodin) nebo metronidazolu (500 mg každých 12 hodin) a penicilin (5 milionů jednotek každých 6 hodin) nebo ampicilin (2 g každých 6 hodin) plus gentamicin (7,5 mg/kg ideální tělesné hmotnosti každých 24 hodin) je dobře validovaná režim pro léčbu těžké, polymicrobial pánevní infekce.1, 10, 12

za druhé by pacienti měli být léčeni po dobu 7-10 dnů terapeutickými dávkami nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu. Enoxaparin je nyní dostupný v generické formě a je téměř srovnatelný s cenou nefrakcionovaného heparinu. Enoxaparin vyžaduje méně monitorování než nefrakcionovaný heparin a je méně pravděpodobné, že způsobí heparinem indukovanou trombocytopenii.13 u pacientů, kteří mají jasně velké tromby zasahující do vena cava nebo kteří měli klinické známky septické plicní embolie, by měla terapeutická antikoagulace (nejprve heparinem, poté perorálním antikoagulantem) pokračovat po delší dobu, tj.1, 10, 12