Diferenciální diagnóza mezi post-polio syndrom, příznaky a temporomandibulární porucha: klinický případ

ZPRÁVA

Diferenciální diagnóza mezi post-polio syndrom, příznaky a temporomandibulární poruchy – Klinický případ

Gustavo Augusto Seabra Barbosa; Maria Helena de Siqueira Torres Morais

Oddělení Stomatologie, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazílie,

Korespondence

ABSTRAKT

Post-dětské obrny syndrom (PPS) je charakterizována zpožděním vzhled nové neuromuskulární příznaky u pacientů několik let po jejich akutní dětské obrny ochrnutí. Klinické příznaky PPS zahrnují únavu, bolesti kloubů a svalů, novou svalovou slabost a bulbární příznaky. Diagnóza je v podstatě klinická po vyloučení jiných neurologických, ortopedických nebo revmatologických problémů. Temporomandibulární poruchy (TMD) jsou obvykle diagnostikována pomocí komplexní přezkum pacienta, anamnézy a klinických vyšetření a příznaky jsou bolest/ nepohodlí v čelisti, a to především v oblasti čelistního kloubu (TMJs) a/nebo žvýkacích svalů, omezení mandibulární funkce a/nebo TMJ zvuky. Stejně jako PPS je diagnóza TMD náročná. Tato studie uvádí případ pacienta, který představil příznaky obou podmínek, v stomatognathic systému, a popisuje, jak dosáhnout diferenciální diagnostika pro správné řízení případů.

klíčová slova: diferenciální diagnostika, post-poliomyelitis syndrom, temporomandibulární poruchy.

Úvod

v první polovině 20. století byla poliomyelitida velmi obávána. Často udeřil bez varování, byl vysoce nakažlivý, a ovlivnil velké, mladé populace, způsobující prodlouženou nebo trvalou ochablou paralýzu nebo smrt1. Přenos může nastat z člověka na člověka prostřednictvím nosohltanu nebo předmětů, potravin a vody, kontaminovaných výkaly pacientů nebo nosičů2. Toto onemocnění je způsobeno virovým poškozením motorických neuronů v míše. Ztráta svalových vláken je dále kompenzována hypertrofií zbývajících svalových vláken3. Nástup spinální poliomyelitidy je spojen s myalgií a těžkými svalovými křečemi, s následným vývojem asymetrické, převážně dolní končetiny, ochablé slabosti, která se stává maximální po 48 h2. Po zavedení očkování v padesátých letech zmizely epidemie z většiny zemí a dětská obrna se stala vzácným onemocněním2-3.

u pacientů s obrnou může dojít k progresi s novými příznaky desetiletí po akutním onemocnění. Tyto pozdní příznaky se nazývají post-polio syndrom (PPS)3-5 a toto označení zavedli Halstead a Rossi v roce 1985 apud Ramaj (2007)6. Povaha stavu zůstává kontroverzní a diagnóza je v podstatě klinická po vyloučení jiných neurologických, ortopedických nebo revmatologických problémů. Slabost s generalizovaná únava je nejčastějším příznakem, ale bolesti kloubů, bolesti svalů, atrofie, studená nesnášenlivosti, respirační insuficience a dysfagie může být také present1,3,5-6. PPS se vyskytuje 30-40 let po akutní poliomyelitidě útoku, a je pozorován v přibližně 25 až 28% pacientů a podle vizuální analogové stupnice (VAS) intenzita bolesti je relativně high5. Aktuální diagnóza je založena na důkladné klinické vyšetření s cílem vyloučit ostatní možné diagnosis7 ale to je ještě nejasné, v tomto bodě času, pokud výskyt PPS zvyšuje s age1,3-4,6,s. K dnešnímu dni, několik rizikových faktorů pro PPS rozvoje byly hlášeny, i když etiologie tohoto onemocnění zůstává elusive9. Včasné odhalení odstranitelná a léčitelná způsobuje pozdní nástup slabosti a bolesti, může pomoci snížit funkční pokles dětské obrny survivors10.

termín „temporomandibulární poruchy“ (TMD) byl použit jako kolektivní termín, který zahrnuje žvýkací svalstvo, TMJs a související stavby, nebo obojí. Tyto poruchy byly identifikovány jako hlavní příčinu nondental bolest v orofaciální oblasti, a jsou považovány za zařazení do podtřídy pohybového disorders11-13. Obecně platí, že TMD se většinou objevují v dospělé populaci14. Orofaciální bolest a TMD může být spojena s patologickými podmínkami nebo s poruchami týkající se somatických a neurologických struktur, jako je primární bolest hlavy poruchy a zřídka osamělý a způsobit četné faktory byly implicated15. To je dále umocněno tím, že pacient obvykle hlásí několik problémů během anamnézy a klinického vyšetření.15. Úplné pochopení souvisejících zdravotních stavů se symptomy společnými pro TMD a orofaciální bolest je nezbytné pro správnou diagnózu13.

vzhledem obtížné diagnostiky a podobné příznaky mezi PPS a TMD, tento dokument uvádí případ pacienta, který předložila příznaky obou subjektů v stomatognathic systému, a popisuje, jak dosáhnout diferenciální diagnostika pro správné řízení případů.

Klinické Případě

42-rok-starý Kavkazské ženské pacienta hledal Oddělení Stomatologie Federální Univerzity v Rio Grande do Norte (UFRN, Brazílie) a stěžoval si na únavu v obličejové svaly, kliknutím na zvuky a bolest v oblasti v blízkosti TMJ, a „nesnesitelné hmotnost na obličej“. Vyloučením ortopedických, neurologických a revmatických problémů byly tyto příznaky připisovány PPS jako pacientovi, který měl obrnu ve věku 1 roku a 10 měsíců.

během klinického rozhovoru pacient hlásil zaťaté zuby, což bylo potvrzeno přítomností opotřebení fazet na několika zubech (Obrázek 1). Klinické vyšetření odhalilo kliknutí na ústa otevření/uzavření na levé čelistního kloubu a bolestivost na pohmat v dolní části levé boční pterygoid svalů a žvýkací svaly na obou stranách. Diagnóza naznačovala posun disku se snížením levého TMJ doprovázeného myofasciální bolestí. Byla použita vizuální analogová stupnice pro bolest (VAS), obvykle používaná ke kontrole účinnosti navrhované léčby, a pacient hlásil úroveň bolesti 5 na stupnici od nuly do 10.

měli jsme podezření, že parafunkční zvyk způsobuje bolest svalů a TMJ místo PPS, a to bylo pacientovi informováno. Za účelem objasnění tohoto bodu, pacient nosil anterior bite přípravek během 3 interkalární dní pro neuromuskulární deprogramování (Obrázek 2). Pacient hlásil okamžitou úlevu po instalaci zařízení (VAS = 0), a proto bylo předepsáno použití stabilizační okluzní dlahy spojené s behaviorální terapií.

Horní a dolní sádrových modelů (Durone IV, Dentsply) byly získány z alginátu dojmy (Jeltrate Plus, Dentsply) a namontované v semi nastavitelný articulator. Horní model byl namontován pomocí oblouku obličeje. Pomocí neuromuskulární deprogramování device16, registrace byla přijata s vinyl polysiloxan (Occwfast, Zhermack) v centric vztahu k mount nižší model. Okluzální dlaha byla voskována a vyrobena za použití konvenční tepelně aktivované akrylové pryskyřice (Classico, čl. Odontológicos Classico). Kontakty zubů s okluzní dlahou byly upraveny v okluzi centrického vztahu. Boční a přední exkurzivní pohyby byly upraveny pomocí psích a předních vodítek. Pacient byl poučen, aby během spánku použil stabilizační okluzní dlahu a během bdění se vyhnul parafunkčnímu zvyku (obrázek 3). Má TDM etiologie bylo vysvětleno pacientovi, s cílem snížit opakující se napětí žvýkacího systému (zuby zatínal), podporují relaxaci, a kontrolovat množství žvýkací činnost.

došlo k významnému zlepšení bolestivých příznaků 1 týden po instalaci okluzní dlahy. Pacient hlásil nulovou úroveň bolesti ve VAS, sníženou únavu a úlevu v citlivosti TMJ. Po 1 roce léčby byl pacient bez příznaků v oblasti obličeje.

diskuse

PPS představuje nový nástup slabosti, únavy, fascikulace a bolesti s další atrofií svalové skupiny zapojené během počátečního paralytického onemocnění 20 nebo více let dříve. Tento syndrom je častější u žen a po delší době akutního onemocnění1, 3-7. Patogeneze PPS není zcela pochopena. Nejvíce široce přijímané hypotézy naznačuje dysfunkce přežívajících motorických neuronů, které způsobuje postupnou ztrátu terminály na jednotlivé axony nebo dysfunkci motorických jednotek, které jsou již slabé, vzhledem k nucené exercise1-2,10.

současná diagnóza PPS byla poprvé popsána Mulderem a kol. 4 v roce 1972 apud Lin. Tato kritéria jsou 1) Předchozí epizoda poliomyelitidy se zbytkovou ztrátou motorického neuronu; 2) období nejméně 15 let neurologické a funkční stability po zotavení z akutního onemocnění; 3) postupný nebo zřídka náhlý nástup nové slabosti nebo abnormální svalové únavy; a 4) vyloučení dalších stavů, které by mohly způsobit podobné projevy. Pokud nelze nalézt žádné alternativní vysvětlení, tato slabost s pozdním nástupem se označuje jako PPS1-2,4.

kombinovaný účinek stárnutí, přepracování ,přibývání na váze, jiných lékařských komorbidit a svalového nadužívání nebo nepoužívání hraje roli v nové slabosti, bolesti a únavě. Je důležité poznamenat, že nedochází k reaktivaci původního viru poliomyelitidy nebo reinfekce. To je často specifická úzkost u pacientů s PPS a je třeba ji řešit3, 11.

prospektivní studie se zaměřily hlavně na progresi neurologického deficitu, pokud jde o ztrátu svalové síly. Ačkoli výsledky jsou někdy protichůdné, nenaznačují rychlou ztrátu svalové síly v průběhu času. V kontrastu, relativně malá pozornost byla dosud věnována funkční hodnocení v PPS, což je překvapivé, protože ztráta funkční schopnosti je pravděpodobně hlavním zájmem zúčastněných patients6.

neexistuje způsob, jak zabránit pozdním příznakům, a je málo známo, do jaké míry rehabilitace ovlivňuje dlouhodobý výsledek4.

Symptomy se obvykle objevují dříve, u pacientů, kteří mají hodně zbytkového slabost, brzy bulbární dýchacích obtíží během akutní nemoci, a ti, kteří byli starší, když se smluvně akutní dětské obrně. Pacienti trpí bolestí kloubů, kostí a svalů. Mají také únavu se ztrátou svalů, slabostí, křečemi a fascikulací. Dochází k vážnému zhoršení funkčních schopností, včetně mobility a činností každodenního života4, 6.

příznaky TMD jsou dobře známy. Zahrnují bolest / nepohodlí v čelisti, zejména v oblasti TMJ a / nebo svalů žvýkání, omezení mandibulární funkce a / nebo TMJ zvuků11,17 správná diagnóza je však často velmi obtížná. Náš pacient vykazoval příznaky PPS 40 let po dětské obrně a příznaky TMD.

behaviorální terapie je obecně považována za první konzervativní přístup k léčbě pacientů s TMD18. Tam je aplikace, behaviorální vědy teorie a metody ke změně vnímání a hodnocení bolesti a k tlumení nebo odstranění osobních utrpení a psychosociální dysfunkce, které často doprovází přetrvávající bolest podmínek. Zdůvodnění výběru behaviorální terapie vychází z myšlenky, že parafunkční aktivita a psychosociální faktory hrají roli v patogenezi muskuloskeletální bolesti. Tato metoda se ukázala jako účinná při řízení TMD18-19. Kromě toho má zásadní význam shoda pacientů. Ve srovnání s jinými léčbami je okluzní dlaha pro pacienty mnohem méně náročná a někteří z nich preferují tuto modalitu20.

základní koncept anterior bite přípravek je přeprogramovat na paměti vzoru svalové aktivity tím, že brání zub kontakty v okamžiku polykání. Předpokládá se, že působí relaxačním účinkem, což vede ke snížení svalové aktivity v posturální pozici13. Toto zařízení bylo použito pro diferenciální diagnostiku. Pacient při použití hlásil nulovou úroveň bolesti ve VAS=0.

Dlahu terapie je neinvazivní a reverzibilní biomechanické metody zvládání bolesti a dysfunkce craniomandibular artikulace a jeho associable musculature20-24. Proč jsou okluzní dlahy účinné při snižování symptomů, není zcela jasné, ale bylo navrženo několik teorií účetního pro jejich mechanismy působení21, 23. Dylina (2001)25 uvedla, že dlahy mají alespoň 6 funkcí, včetně následujících: se uvolnit svaly, aby kondyl se sídlem v centric vztahu okluze, poskytnout diagnostické informace, jak chránit zuby a souvisejících staveb od skřípání zubů, ke zmírnění periodontia propriocepce, a ke snížení buněčné hypoxie levels25. Vlastnosti úspěšného dlaha by měla zahrnovat okluzní stability, stejné intenzitě zastaví na všechny zuby; okamžité zadní disocclusion během exkurze pohybů; plynulé přechody v boční, protruzní a rozšířené boční výlety (crossover); pohodlí při nošení; a rozumné estetiky. K úspěchu léčby dlahou přispívá také dodržování pacienta25.léčba dlahou může být důležitým diagnostickým nástrojem pro stanovení stavu TMD. Pokud se pacient rychle stane pohodlným s dlahou, může to znamenat, že porucha je svalového původu. Pokud se příznaky zhorší s tolerantní dlahu nosit, to může znamenat vnitřní porucha (disk) problém (možná způsobené zdarma panování condylar hlavu zpět do retrodiscal tkání bez krytu na disk) nebo k chybě v počáteční diagnosis25.

pomocí dlahy zůstal náš pacient bez příznaků. To může přiřadit absence bolesti v důsledku možných účinků dlahu jako svalové relaxation21, změny ve impulzy do centrálního nervového systému (CNS)26 a kognitivní theory11 (podle této teorie, přítomnost dlahy jako cizí předmět v ústech by pravděpodobně změna ústní hmatové podněty, snížení perorální objem a prostor pro jazyk, a ujistěte se, že pacienti při vědomí o postavení a potenciálně škodlivé užívání jejich čelisti).

, Jak je popsáno, klinické diagnózy PPS je vyrobena vyloučením možnosti a vyžaduje diferenciaci s jinými chorobami, které mohou představovat podobné vlastnosti; nicméně, v tomto případě, tam byl pravděpodobně žádné vyloučení TMD pro příznaky v obličejové oblasti.

PPS a TMD je obtížné diagnostikovat, protože příznaky jsou nespecifické. PPS je v podstatě klinický po vyloučení jiných neurologických, ortopedických nebo revmatologických problémů. Ve většině případů je diagnóza TMD založena na pečlivém přezkoumání anamnézy pacienta a klinickém vyšetření, které závisí na pacientově zprávě o hladinách bolesti / nepohodlí v TMJ a souvisejících svalech. Bez diferenciální diagnózy mohou být obě entity zmateny kvůli jejich podobnostem.

závěrem tato klinická zpráva popisuje asociaci, ale ne nutně vztah příčiny a následku mezi příznaky PPS a TMD. Pro lepší pochopení možné souvislosti mezi PPS a TMD jsou nezbytná konkrétnější vyšetřování.

1. Howard RB. Poliomyelitida a postpolio syndrom. BMJ. 2005; 330: 1314-8.

2. Vranjac, a. poliomyelitida a postpolio syndrom. Sao Paulo: Ministerstvo zdravotnictví; 2006.

3. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, Sargeant AJ, Lankhorst GJ et al. Postižení a funkční hodnocení u bývalých pacientů s polio s postpoliovým syndromem a bez něj. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 136-43.

4. Lin KH, Lim YW. Syndrom Post-poliomyelitidy: kazuistika a přehled literatury. Ann Acad Med Singapure. 2005; 34: 447-9.

5. Werhagen L, Borg K. Vliv bolesti na kvalitu života u pacientů s postpoliovým syndromem. J. Rehabil Med. 2013: 45: 161-3.

6. Ramaraj R. syndrom po poliomyelitidě: klinické rysy a léčba. Br J Hosp Med. 2007; 68: 648-50.

7. Gonzalez H, Khademi M, Borga, K. Intravenózní imunoglobulin léčba post-polio syndrom: trvalé účinky na kvalitu života proměnné a cytokinové exprese po jednom roce sledování. Jaromír Jágr 2012; 9: 1-12.

8. Matyja E. Post-polio syndrom. Část I. „dědictví“ zapomenuté nemoci, výzvy pro profesionály a přeživší obrnu. Neurol Neurochir Pol. 2012; 46: 357-71.

9. Bertolasi L, Acler M, dall ‚ Ora E, Gajofatto, Frasson E, Tocco P et.al. Rizikové faktory pro post-polio syndrom u italské populace: case-control studie. Neurolog. 2012; 33: 1271-5.

10. Lim JY, Kim KE, Choe G. myotonická dystrofie napodobující Postpolio syndrom u přeživšího obrny. Jsem J Phys Med Rehabil. 2009; 88: 161-5.

11. Suvinen T, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Přehled etiologických konceptů poruch temporomandibulární bolesti: směrem k biopsychosociálnímu modelu pro integraci faktorů fyzické poruchy s faktory dopadu psychologických a psychosociálních nemocí. Eur J Bolest. 2005; 9: 613-33.

12. Al-Ani Z,Gray R. TMD současné pojmy: 1. aktualizace. Dent Aktualizace. 2007; 34: 278-88.

13. Auvenshine RC. Temporomandibulární Poruchy: Související Rysy. Dent Clin N Am. 2007; 51: 105-27.

14. Niemela K, Korpela M, Raustia A, Ylöstalo P, Sipilä k. účinnost stabilizační dlahy na temporomandibulární poruchy. Jaromír Jágr. 2012; 39: 799-804.

15. Jerjes W. Svalové poruchy a aspekty související s chrupem u temporomandibulárních poruch: kontroverze v nejčastěji používaných léčebných modalitách Int Arch Med. 2008; 23: 1-13.

16. Lucia VO. Technika pro záznam centrického vztahu. J Dent. 1964; 14: 492505.

17. Pimentel MJ, Gui MS, Martins de Aquino LM, Rizzatti-Barbosa CM. Vlastnosti temporomandibulárních poruch u syndromu fibromyalgie. Cranio. 2013; 31: 40-5.

18. Michelotti A, Wijer, Steenks M, Farella M. Home-cvičební režimy pro léčbu nespecifických temporomandibulárních poruch. Jaromír Jágr. 2005; 32: 779-85.

19. Dworkin s. behaviorální a vzdělávací modality. Orální Surg Orální Med Orální Pathol. 1997; 8: 128-33.

20. De Felicio CM, Melchior MO, Silva MAM. Účinky orofaciální myofunkční terapie na temporomandibulární poruchy. Cranio. 2010; 28: 250-61.

21. Pertes RA, Gross SG. Klinická léčba temporomandibulárních poruch a orofaciální bolesti. Chicago: Kvintesence; 2005. s. 197-209.

22. Hlavní PW, Nebbe B. použití a účinnost terapie dlahou: recenze nebo literatura. Cranio. 1997; 15: 159-66.

23. Nelson SJ. Principy stabilizace skusu dlaha terapie. Dent Clin North Am. 1995; 39: 403-21.

24. Lindfors E, Magnusson T, Teglberg a. Interocclusal appliances-indikace a klinické postupy ve všeobecné zubní praxi ve Švédsku. Swed Dent J. 2006; 30: 123-34.

25. Dylina TJ. Přístup zdravého rozumu k terapii dlahou. JProsthet Dent. 2001; 86: 539-45.

26. Okeson JP. Léčba temporomandibulárních poruch a okluze. 6.vydání. Saint Louis: Mosby; 2008. s. 377-99.