Dopad extended‐spectrum β‐laktamázu produkujících organismů na klinických a ekonomických výsledků u pacientů s infekcí močových cest
DISKUSE
Tento uzavřeno kohortní analýza ukázala, že ESBL‐EK má škodlivé účinky na výsledky pacientů přijatých do nemocnice s UTI. Zatímco odpovídající pro demografii a infikování patogenem u pacientů s ESBL‐EK UTI snížil počáteční antibiotická odpověď a podstatně delší dobu pro vhodné antibiotické terapie (48 hodin i déle), než jejich non‐ESBL komparátor. I přes významné zpoždění v vhodné terapii jsme nezaznamenali žádný rozdíl v klinickém výsledku a mortalitě; u pacientů s ESBL‐EK však byly pozorovány numerické trendy směrem ke zvýšenému riziku. Ačkoli klinická odpověď byla do značné míry nezměněna, prodloužené pobyty v nemocnicích a zvýšené náklady na péči trpěli pacienti ESBL‐EK.
antimikrobiální rezistence, primární faktor při odložení vhodné antibiotické terapie, je znepokojivý výskyt se smysluplnými klinickými důsledky.16 u BSI byla opožděná vhodná léčba v důsledku ESBL spojena s prodlouženým LOS, zvýšenými náklady a zvýšenou mortalitou. Klinický význam produkce ESBL na výsledky pacientů u UTI však zůstává nejasný. Podle našeho nejlepšího vědomí se jedná o první uzavřenou kontrolní analýzu hodnotící klinický a ekonomický dopad ESBL konkrétně v UTI. V kohortě ESBL‐EK UTI jsme zaznamenali 50% nárůst mediánu LOS (ze 4 na 6 dní) a nákladů na péči (dalších 3658 $na pacienta). I když jako malá subpopulace, pacienti s bakteremickou UTI v důsledku ESBL‐EK měli výrazně delší pobyt v nemocnici a zvýšené náklady na péči ve srovnání s bakteremickou UTI nonESBL‐EK. Tato ekonomická zjištění jsou v souladu s údaji z jiných šetření. Například, uzavřeno case‐control studie infekce (51.5% UTI) vzhledem k ESBL‐produkující E. coli a K. pneumoniae podle Lautenbach a kolegové zjistili, dalších 60 hodin (72 vs 11,5 hodiny, P<0.001) zpoždění v čase odpovídající antibiotika pro případ pacientů, což má za následek výrazně delší LOS (1.8 krát) a zvýšené poplatky v nemocnici(2,9 krát). Pokud jde o náklady, porovnaná analýza případové kontroly ESBL-EK v non-UTI zaznamenala 70% nárůst nákladů ($41,353 proti $24,902). Kromě toho, zvýšené náklady v této studii, jako je tato, byl tažen především LOS (další 9.7 dny), a ne využití léčiv s antibiotiky nákladů představujících <2% celkové hospitalizace náklady. Tumbarello a jeho kolegové pozorovali přibližně 50% nárůst LOS a nemocničních nákladů u pacientů s BSI způsobených E coli produkující ESBL.
Na základě těchto studií jsme zkoumali význam produkce ESBL pro úhradu nemocnic. I přes další zdravotní péče, využití zdrojů (50% větší), viděli jsme žádné výrazné zvýšení (<5%) v mediánu nemocnice náhradu. Vzhledem k tomu, že primární plátci mezi skupinami byly srovnatelné, infekce ESBL‐produkující bakterie může mít za následek potenciální ztráty příjmů v případě, optimální léčba není zahájena na vstupné.
rizikové faktory pro vývoj UTI v důsledku ESBL-EK jsou dobře definovány. Dva bodovací systémy, italský a Duke model, identifikovali pacienty se zvýšeným rizikem ukrývání organismů produkujících ESBL při přijetí do nemocnice. Vlastnosti každého modelu se soustředí na zavedené rizikové faktory pro ESBL-EK UTI. V naší studijní populaci byly tyto funkce bodovacího modelu častější u pacientů s ESBL-EK, což podpořilo jejich potenciální aplikaci v UTI. Nicméně, protože naše studie (infikované kontroly) a odpovídající kritéria, pouze 2 funkce (poslední antibiotika a předchozí hospitalizace) dosaženo statistické významnosti jako zjistitelné rizikových faktorů v naší populaci. Bez ohledu na tyto údaje, spolu s rostoucí prevalence INFEKCE močových cest s ESBL‐produkující bakterie, zdůvodnit a advokacie pro empirické využití ESBL aktivní antibiotika (tj, karbapenemy), v některých vysoce rizikových jedinců, zejména u těch pacientů s anamnézou ESBL, nebo ty s více rizikových faktorů identifikovaných v naší studii stejně jako ostatní (předchozí hospitalizace, nedávné expozice antibiotikům). Důležité je, že agresivní strategie deeskalace by měla být použita ke zmírnění kolaterálního poškození u pacientů s infekcemi bez ESBL. Kromě toho, využití ústní terapie za fluorochinolony a trimethoprim‐sulfamethoxazol, např. fosfomycin a nitrofurantoin, spolu s koordinované přechody péče, může zmírnit poptávku po intravenózní přístup u pacientů připraven pro udělení absolutoria.
tato studie není bez omezení. Protože bylo studováno pouze odlišné časové období, nejsme schopni určit důsledky předchozích epizod UTI na aktuální přijetí. I když Charlson comorbidity skóre bylo významně neliší mezi 2 pacient kohorty, ESBL‐EK pacienti byli více pravděpodobné, že mají několik demografické vlastnosti (tj, diabetes mellitus, opakující se infekce močových cest, předchozí hospitalizace, a nedávné expozice antibiotikům), které lze očekávat v ESBL populace. Ačkoli tyto rozdíly byly pozorovány podle očekávání, věříme, že řidič prodlouženého LOS a zvýšené náklady na péči pramení z nevhodné počáteční antibiotické terapie, jak je patrné z počátečního klinického selhání pozorovaného u pacientů s ESBL‐EK. Je třeba také poznamenat, že jsme definovali antibiotika jako vhodná na základě laboratorních kritérií citlivosti, protože taková činidla, která mají vysokou koncentraci v močovém traktu (tj. Například, 10 našich ESBL‐EK pacienti nikdy nedostali vhodná antibiotika (3 fluorochinolony, 7 noncarbapenem ‐laktamy), jak je definováno tím, že laboratorní testování citlivosti, 8 z nichž zkušený klinický úspěch. Předchozí studie prokázaly nesoulad mezi fenotypovými profily rezistence souvisejícími s ESBL a výsledky.
stručně řečeno, nedávné zvýšení antimikrobiální rezistence současné době probíhající výzvy v léčbě hospitalizovaných pacientů, případně možnosti léčby jsou velmi omezené. Naše zjištění posilují konsorcium údajů o tom, že antimikrobiální rezistence nepříznivě ovlivňuje výsledky pacientů. ESBL-EK u UTI je spojena s vysokou mírou selhání počáteční antibiotické terapie, prodlouženou LOS a zvýšenými náklady na péči. Navíc přidané náklady spojené s UTI v důsledku ESBL-EK nejsou v úhradě nemocnic uznány, jak je patrné z čisté ztráty 3200 USD ve vztahu k úhradě. Zdá se, že tato ztráta je způsobena pouze zvýšeným LOS, protože náklady na antibiotika byly <1% nákladů na péči. Tyto negativní důsledky by navíc mohly být ještě výraznější v institucích s vyšší prevalencí infekce ESBL. Multidisciplinární přístup (kontrola infekce, mikrobiologie) využívající tyto údaje jako měřítko může zlepšit detekci, léčbu a prevenci těchto organismů produkujících ESBL. S vysokou úrovní coresistance na noncarbapenem ‐laktamy a fluorochinolony, poskytovatelé by měli být vědomi organismy schopné produkce ESBL při výběru počáteční antibiotická terapie u vysoce rizikových populacích. Včasné rozpoznání a včasné zahájení vhodné antibiotické terapie se jeví jako zásadní pro minimalizaci zátěže ESBL-EK u pacientů přijatých do nemocnice s UTI.