Dopad přesné hodnocení pacienta na kvalitní péči

přesně záznamu tyto informace, sestra je schopen stanovit priority péče o pacienta. Stanovení priorit na základě hodnocení je zdůrazněno jako dovednost, kterou mohou nově kvalifikované sestry postrádat (Hendry and Walker, 2004). Bohužel, zásadní pozorování nejsou vždy prováděna.

‚Basic‘ je termín, který se často používá k popisu krevního tlaku, pulsu, respirační frekvence a teploty. Dovolím si však tvrdit, že to podhodnocuje tato pozorování. Breakell (2004) identifikuje respirační frekvenci jako „jeden z nejdůležitějších příznaků a přesto jeden z nejčastěji opomíjených klinických pozorování“. Carberry (2002) také zjistil, že je to problém v klinické praxi.

cílem pozorování je sledovat pokrok pacientů, a tím zajistit rychlou detekci nežádoucích účinků nebo zpoždění v zotavení (Stevenson, 2004). Dechová frekvence je pro hodnocení klíčová. Mnoho bodování systémy začlenit frekvence dýchání, jako:

– APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score;

– SIRS – Systémová Zánětlivá Odpověď se Skóre;

– PT – Fyziologické Trauma Skóre;

– TRISS – Trauma, a Skóre Závažnosti Zranění;

– Mews-upravené hodnocení včasného varování.

jakýkoli výcvik pro hodnocení musí zahrnovat hloubkové vyšetření respiračního úsilí a účinnosti dýchání. To podporuje Turner (2003), který, i když uznává výhody technologie při hodnocení pacientů, nadále zdůrazňuje význam respirační frekvence.

Role rozvoj

Jako počet akutních hospitalizací zvyšuje, sestry jsou pod větším tlakem, aby upřednostňovaly péči, aby klinické úsudky a rozvíjet jejich roli. V kvalitativní studii Carroll (2004) našel širokou shodu odborníků o základních hodnotících dovednostech, které jsou vyžadovány pro zdravotní sestry pracující v této oblasti.

nouzové přijímací tlaky jsou uznávány jako národní problém. Ministerstvo zdravotnictví (2001) zdůrazňuje význam zkrácení čekacích dob na hodnocení a léčbu.

Carroll (2004) popisuje vysoká očekávání základních dovedností sester v akutní péči. Úsudek zahrnuje integraci informací, které by se mohly týkat osoby, pozorování nebo situace. V ošetřovatelství je tento úsudek výsledkem klinického pozorování. Kvalita tohoto úsudku by mohla být zpochybněna, zejména pokud chybí dovednosti praktického lékaře.

třídění

při třídění sester sestry nejprve hodnotí pacienty a upřednostňují pořadí, v jakém jsou zdravotnickým personálem vidět. To začalo být rozšířený ve Velké Británii kolem poloviny 1980s. Triage se vyvinul a nyní triage sestry implementovat počáteční léčbu, jako je analgezie a první pomoc.

zatímco sestry třídění sledují celostátně uznávané vývojové diagramy Manchester triage (52 vyvinuté vývojové diagramy), je stále vyžadována vysoká úroveň klinických dovedností. Subash et al (2004) navrhují vývoj systému třídění na týmové třídění. Zjistili, že sestra a lékař třídění významně zkrátil čas na lékařské posouzení, radiologie a vypouštění. Jedním z důvodů, proč dávají za zkrácené čekací doby je, že mnoho drobných zranění trvat tak dlouho, aby třídění jako léčit. Tento systém také zlepšuje multidisciplinární spolupráci a komunikaci.

mnoho lékařských přijímacích jednotek nyní připouští přímo na oddělení, což vedlo k tomu, že sestry musely přesně posoudit a upřednostnit pacienty, jakmile dorazí. Čas je cennou komoditou při přijímání pacienta. Zaznamenávání základních pozorování již nestačí. V dnešním klimatu klinické účinnosti a hodnoty za peníze je od sester vyžadována vyšší úroveň dovedností. Potřebují důkladné znalosti základní anatomie a fyziologie, aby usnadnili interpretaci pozorování, jakož i patologii a ošetřovatelské řízení běžných nemocí a zranění.

výzkum resuscitační rady (2004b) odhalil, že až 30 procent přijetí na intenzivní péči bylo možné předcházet a až 40 procent bylo pozdních přijetí. To naznačuje, že hodnocení pacientů není prováděno efektivně.

sestry by měly být aktivní při provádění fyzického vyšetření. I když se uznává, že to dělá mnoho zdravotních sester v kritické péči a specializovaných rolích, mnoho v obecných oblastech musí tento přechod ještě provést. To může zpočátku vyvolat obavy a opovržení od ostatních, kteří tvrdí, že to není práce sestry. Pokud je však Zdravotní sestra prvním zaměstnancem, se kterým se pacient setká,je jejím úkolem zajistit přesné počáteční hodnocení. Sestry hrají klíčovou roli při hodnocení ran a rozhodování o tom, které obvazy jsou vhodné. Jsou také klíčové při provádění hodnocení rizik pro pády. Není to tedy tak velký skok k fyzickému hodnocení, pokud jsou náležitě řešeny otázky školení a rozvoje.

respirační hodnocení je jednou z oblastí, do které mohou sestry rozšířit svou praxi. Netvrdím, že hodnocení by měly provádět pouze zkušené sestry nebo zdravotní sestry, ale že každá zdravotní sestra by měla být schopna provést základní hodnocení.

přístup look, listen a feel je stále použitelný. Sestry by se měly podívat, jaká je respirační frekvence, posoudit, jak dobře se hrudní stěna rozšiřuje, aby se usnadnilo dýchání, a posoudit, zda se obě strany hrudníku pohybují symetricky. Asymetrie může naznačovat trauma hrudní stěny nebo přítomnost hemotoraxu, pneumotoraxu nebo pleurálního výpotku omezujícího úplnou expanzi plic. Diagnóza by byla podpořena perkusí a auskultací hrudníku.

hodnocení je doplněno záznamem jakéhokoli příslušenství svalové využití a držení těla, což by mohlo znamenat respirační potíže. Dýchací vzorek houpačky by mohl pomoci identifikovat obstrukci dýchacích cest. (2002) poukazují na to, že využití mezižeberních svalů může naznačovat potenciál pro rozvoj akutní respirační acidózy.

pro přesné posouzení a stanovení priorit je nutná základní znalost anatomie a fyziologie a snaha interpretovat dané výsledky a pozorování. Sestra by třeba znát základní fyziologii dýchání identifikovat, že příslušenství svalové využití uvedené dýchací potíže. Ayers et al (2004) věří, že sestry by měly rozvíjet dovednosti, aby mohly rychle posoudit účinnost dýchání pacienta.

krevní výsledky také pomáhají při hodnocení. Historicky je prováděli i další zdravotníci. Richards et al (2004) však zdůrazňují, jak restrukturalizace lékařských rolí vedla k přenesení mnoha úkolů a dovedností na ošetřovatelský personál. Například krevní plyny mohou být neocenitelné při podpoře rozhodnutí postoupit pacienta k urgentnímu anestetickému vyšetření. Krevní plyny výsledek u pacienta s akutní astma a normální nebo zvýšené koncentrace oxidu uhličitého by vyžadovalo okamžité anestetikum recenzi a případně intubaci a mechanickou ventilaci, nebo neinvazivní ventilace. Zatímco respirační frekvence, auskultace, perkuse a palpace umožňují hodnocení vnějšího dýchání, získání arteriálních krevních plynů umožňuje hodnocení vnitřního dýchání. Během studie na pohotovostních odděleních Cham (2002) zjistil, že arteriální krevní plyny doplňují hodnocení pacienta.

hodnocení oběhového systému by mělo jít nad rámec zaznamenávání krevního tlaku a pulzu. Hodnoty krevního tlaku by měly být interpretovány s přihlédnutím k jakýmkoli lékům, které pacient může užívat.

kvalita pulsu by měla být posouzena s důrazem na rychlost, rytmus a sílu. Bradykardie může být důsledkem akutního infarktu myokardu; bradykardie nebo tachykardie mohou být příčinou hypotenze a kolapsu. To bude stanoveno pouze provedením přesného posouzení a položením příslušných otázek. Provedení 12-olověného EKG doplní hodnocení a poskytne příležitost k identifikaci arytmií, defektů vedení, zvětšení srdce a infarktu myokardu.

Podle Smithe (2004), zdravotní sestry pečující o pacienty s stížnosti, jako jsou akutní horní části gastrointestinálního krvácení, by měly být jisti, v ABC (dýchacích cest, dýchání a krevní oběh) přístup k posuzování a řízení a podporu znalostí biochemické vyšetření krve, jako přesné sledování bilance tekutin a elektrolytů, je zásadní.

sestry často vyjadřují obavy z neurologického hodnocení. Lower (2002) podporuje jednoduchý přístup k budování důvěry. Jayaprakash a Kabáty (2004) určit minimální neurologické připomínky, které by měly být zdokumentovány, a to zejména u pacientů s poraněním hlavy, jako Glasgow coma scale (GCS) – zahrnující velikost zornic a reakce, pohyb končetin, dechová frekvence, srdeční frekvence, krevního tlaku, teploty a obsahu kyslíku v krvi sytostí. Cílem je zabránit sekundárnímu poškození mozku v důsledku hypoxie nebo hypotenze.

McLeod (2004) pojednává o řadě možných příčin změny hladin vědomí, které jsou intra i extrakraniální. Crimlisk a Grande (2004) tvrdí, že základní neurologické hodnocení zdravotní sestrou je nezbytné pro holistickou péči. Existuje celá řada nástrojů, které pomáhají s neurologickým hodnocením, nejčastěji používaným je GCS. McNarry a Goldhill (2004) přezkoumali některé nástroje pro hodnocení a porovnali je s GCS. Bez ohledu na použitý nástroj by sestry měly mít znalostní základnu, která je základem hodnocení a umožňuje správnou interpretaci zjištění.

rozšířením role sestry o fyzické hodnocení se také dále zlepšuje komunikace. Sestra je schopna poskytnout pacientům více informací a úzkosti pacientů a příbuzných lze řešit rychleji a efektivněji. Redley et al (2003) uznávají poskytování informací jako životně důležité pro pacienty a jejich rodiny. Po provedení podrobnějšího posouzení pacienta je sestra schopna tyto informace poskytnout.

hodnotící nástroje

Neiderhauser a Arnold (2004) identifikují význam hodnocení stavu zdravotního rizika pacientů a indikací pro intervenci. K usnadnění hodnocení a zajištění spolehlivosti procesu se používá celá řada nástrojů pro hodnocení.

Allen (2004) se týká toho, jak ji nástroje hodnocení zmocnily napadnout praxi. Nástroj pro hodnocení cílů (Gwent orientace a povědomí) se používá k pomoci při screeningu duševního stavu akutních lékařských přijímacích řízení. Bylo zjištěno, že cíl je účinný při identifikaci pacientů se ztrátou orientace a povědomí v důsledku akutního přijetí.

Carberry (2002) pojednává o zkušenostech s pokusem o implementaci nástroje MEWS. Jak ukazuje tabulka 1, p35, pacientům je uděleno skóre podle klinických parametrů (všimněte si těžké alokace na respirační frekvenci). MEWS nabízí také sestra návod, jak postupovat s pacientem hodnocení: pozorování se opakuje během jedné hodiny, opakujte ve čtyři hodiny; kontakt senior house officer pro plné pacienta recenze, pak kontaktujte poradce na telefonu, pokud je klinický stav pacienta se nezlepšuje nebo se zhoršuje. Tento nástroj umožňuje sestře jednat podle jejích klinických nálezů.

Allen (2004) poznamenává, že aby byl nástroj hodnocení účinný, musí být zaměstnanci informováni a vědomi si jeho cíle. Dobrý nástroj pro hodnocení by měl umožnit přesné zaznamenávání informací.

ačkoli zkušený personál může být schopen posoudit pacienty a odhalit problémy na první pohled, více mladých sester nebo studentů vyžaduje vedení. To je klíčové, protože i když je uznáván význam hodnotících nástrojů, existuje nebezpečí, že se na ně sestra může příliš spolehnout.

pomocí MEWS jako příklad může mladý muž s centrální bolestí na hrudi vykazovat tachykardii pouze při přijetí. Jako výsledek, jeho skóre by bylo nízké, pravděpodobně opravňující k dalšímu hodnocení o čtyři hodiny později. Pokud by sestra provedla 12-olověné EKG, může diagnostikovat akutní infarkt myokardu a umístit pacienta do skupiny s okamžitou prioritou. Klíčem je použít nástroje, jako jsou tyto, k identifikaci pacientů, jejichž klinický stav se zhoršuje nebo kteří se navzdory včasnému zásahu nezlepšují.

Rada pro resuscitaci (RCUK, 2004) doporučuje, aby „byl zaveden systém včasného varování pro identifikaci pacientů, kteří jsou kriticky nemocní, a proto jsou ohroženi kardiopulmonální zástavou“. Sharpley and Holden (2004) zjistili, že zavedení systému bodování včasného varování má výhody, ale připustili, že jeho implementace byla náročná.

klinické vyšetření a technologie

historicky bylo fyzické hodnocení úkolem zdravotnického personálu. Pohotovostní péče zaznamenala v tomto ohledu rychlé změny, s novou úlohou lékaře pro pohotovostní sestru. Sestry by měly přijmout roli fyzického hodnocení. Loveridge (2003) pojednává o získávání dovedností, jako je perkuse a auskultace, prostřednictvím klinické praxe, která doplňuje hodnocení.

technologie je nyní do značné míry součástí ošetřovatelství. Pulzní oxymetry se často používají k doplnění respiračního hodnocení a kyslíkové terapie. Nicméně, sestra musí být vědomi úskalí, které mohou vyplynout z používání tohoto zařízení, jako jsou změněné hodnoty u anemických pacientů a u pacientů s deplece tekutin nebo vazokonstrikci, a že stroj nerozlišuje mezi oxyhaemoglobin a carboxyhaemoglobin (American College of Surgeons, 1997).

Pokroky v zaznamenávání vitálních funkcí, aby bylo možné pro zdravotní sestry u pacientů sledovat průběžně, bude to jejich funkci srdce, arteriální krevní tlak, centrální žilní tlak nebo kyslíku sytostí. Záznamy generované tímto zařízením musí být interpretovány podle pacienta a ve spojení s dalšími pozorováními. Obava je, že sestry mohou být příliš závislé na používání technologie k provádění hodnocení. Burman et al (2002) popisují, jak se pracovníci, kteří jsou zvyklí na zařízení se může cítit nejistá posuzování pacientů bez tohoto zařízení k ověření jejich zjištění.

budoucí vývoj

ve studii zkoumající vztah mezi pracovní zkušeností a fyzickým hodnocením Yamauchi (2001) zjistil, že mnoho zdravotních sester vyvinulo své hodnotící dovednosti v práci. I když se uznává, že tomu tak je běžně, je zřejmé, že je třeba sledovat, co se učí, aby se zajistila kontinuita a kvalita péče.

Jeden způsob, jak tohoto dosáhnout, by bylo zavést kompetenční založené na programu především řešení tématu hodnocení, interakce s anatomie a fyziologie, farmakologie, ošetřovatelských intervencí a technologie ve vztahu k hodnocení pacienta. Dokončení kompetenční rámce by mělo za následek vysoce kvalifikované lékaře, jehož řízení péče by se doplnit, že její nebo jeho lékařské kolegy, a tím zlepšuje celkovou kvalitu pacienta cesty.

kompetence by mohly být seskupeny do jednotlivých tělesných systémů pro snadnou identifikaci potřeb učení a zvládání nemocí. S postupující úrovní kompetencí by se však systémy překrývaly, stejně jako v klinické praxi. Skládaly by se ze směsi výsledků učení a výkonu. Například, výsledek učení by identifikovat fyziologické procesy vnější a vnitřní dýchání, vzhledem k tomu, že výkon výsledek bude provádět kvalifikovaně auskultace hrudníku pacienta v respirační tísně a interpretovat výsledky odpovídajícím způsobem.

v rámci kompetencí jsou dovednosti, jako je venepunktura, kanylace, arteriální krevní plyny (získávání a analýza) a záznam a získání EKG. Docherty (2003) identifikuje záznam a výklad 12-ti svodové EKG jako klíčový v hodnocení a řízení pacientů, kteří zažívají bolest na hrudi. To dále podporuje Harvey (2004), který diskutuje o hodnocení a léčbě pacientů trpících angínou. Je však dále doplněna přesným fyzickým hodnocením pacienta.

výkonnostní kritéria by byla připojena k většině kompetencí, s návrhy, jak získat důkazy umožňující důkaz o dosažení způsobilosti v této konkrétní oblasti. Důkazy by mohly být z klinické praxe, přehled literatury a možná portfolio. Driscoll a Tee (2001) identifikovat výhody portfolia jako profil, který nejen přispívá k pokračující profesní rozvoj a celoživotní vzdělávání lékařů, ale poskytuje důkazy v udržování registrace‘. Pre-existující odborná příprava by mohla být využita k dosažení těchto kompetencí, tyto relace je bezprostřední život-podpora vzdělávání, dalšího života-podpora vzdělávání, uznání a řízení anafylaxe, a uznání a řízení nemocné dítě.

lze tvrdit, že vzhledem k vývoji a vývoji pohotovostní péče a rostoucímu tlaku na přijímací jednotky by logickým vývojem byl rozvoj role konzultanta sestry v této oblasti. Sestra konzultant by byl ideální člověk pro pohon vpřed hodnocení pacienta a inspirovat zdravotní sestry v jeho aplikaci, což ukazuje, že můžeme postavit jako rovný s rovným po boku lékařské kolegy. Stávající starší sestry, s příslušnými dovednostmi a zkušenostmi, by také mohli mentorovat mladší členy personálu.

vývoj tohoto programu by byl časově náročný a náročný. Může být obtížné dosáhnout dohody mezi členy multidisciplinárního týmu, například, ale úsilí by bylo odměněno, Jakmile by se program uskutečnil. Aby program fungoval, musel by být zaměstnancům přidělen čas, možná měsíčně, setkat se se svými mentory a přezkoumat jejich portfolio. To by byl také problém v mnoha dalších klinických oblastech, které jsou nedostatečné.

– Tento článek byl dvojitě zaslepený peer-reviewed.

související články na toto téma a odkazy na příslušné webové stránky viz www.nursingtimes.net