Enterobacter Infekce, Léčba A Řízení
Antimikrobiální léčba je indikována v prakticky všech Enterobacter infekcí. Úvahy o empirické terapii zahrnují posouzení potenciální rezistence na antibiotika, místo infekce, očekávané dosažitelné koncentrace antibiotika v tkáni a předpokládané nepříznivé účinky antibiotik.
S několika výjimkami, hlavních tříd antibiotik používá pro správu infekce s E cloacae komplexu patří beta-laktamy, karbapenemy, fluorochinolony, aminoglykosidy a TMP-SMZ. Protože většina druhů Enterobacter je buď velmi rezistentní vůči mnoha látkám, nebo se může vyvinout rezistence během antimikrobiální terapie, výběr vhodných antimikrobiálních látek je komplikovaný. Obvykle je indikována konzultace s odborníky na infekční onemocnění a mikrobiologii. V roce 2006 publikoval Paterson dobrý přehled rezistence mezi různými Enterobacteriaceae. Ritchie et al (2009) publikovali dobrou diskusi o možnostech antibiotik pro infekci, se kterou se setkáváme na JIP.
novější možnosti zahrnují tigecyklin, eravacyklin, ceftazidim / avibaktam, meropenem-vaborbaktam a plazomicin.
Starší možnosti mohou zahrnovat intravenózní podání polymyxin B nebo kolistin, léky, které jsou používány jen zřídka, a to i ve velkých zdravotnických centrech, a pro které standardní citlivost kritéria nejsou k dispozici.
Beta-laktamy
až na vzácné výjimky jsou komplexní druhy E cloacae rezistentní na peniciliny s úzkým spektrem, které mají tradičně dobrou aktivitu proti jiným Enterobacteriaceae, jako je E coli (např. Obvykle jsou také rezistentní na cefamyciny, jako je cefoxitin. Ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) a peniciliny s rozšířeným spektrem (např. Cefepimu) je spravedlivá a aktivita karbapenemů (např. imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem) je vynikající. Nicméně, odpor byl hlášen, dokonce i těmto agentům.
bakterie označeny zkratkou SERMOR-PROVENF (SER = Serratia, MOR = Morganella, PROV = Providencia, CS = Enterobacter, F = freundii pro Citrobacter freundii) mají podobné, i když ne totožné, chromozomální beta-laktamázy geny, které jsou indukovatelné. U Enterobakterů je exprese genu AmpC potlačena, ale dereprese může být indukována beta-laktamy. Z těchto indukovatelných bakterií se mutanty s konstitutivní hyperprodukcí beta-laktamáz mohou objevit rychlostí mezi 105 A 108. Tyto mutanty jsou vysoce odolné vůči většině beta-laktamových antibiotik a jsou považovány za stabilně derepresované.
AmpC beta-laktamázy jsou cefalosporináz z funkční skupiny 1 a molekulární třídy C v Bush-Jacoby-Medeiros klasifikace beta-laktamáz. Nejsou inhibovány inhibitory beta-laktamázy (např. kyselina klavulanová, tazobaktam, sulbaktam). Ampicilin a amoxicilin, cefalosporiny první a druhé generace a cefamyciny jsou silnými induktory AmpC beta-laktamázy. Tyto beta-laktamázy jsou také rychle inaktivovány; rezistence je tedy snadno dokumentována in vitro a může se rychle objevit in vivo. Jacoby (2009) publikoval dobrou diskusi o vznikajícím významu AmpC beta-laktamáz.
Třetí generace cefalosporinů a širokospektré peniciliny, i když labilní, aby AmpC beta-laktamázy, jsou slabé induktory. Rezistence je exprimována in vitro pouze u bakterií, které jsou ve stavu stabilní dereprese (mutantní hyperproduktory beta-laktamáz). Nicméně, lékař musí pochopit, že organismy považovány za citlivé, s in vitro testování se může stát rezistentní během léčby tímto sled událostí: (1) indukce AmpC beta-laktamázy, (2) mutace mezi vyvolané kmeny, (3) hyperproduction z AmpC beta-laktamázy mutanti (stabilní derepression), a (4) výběr rezistentní mutanti (divoký typ citlivých organismů, které jsou usmrceny antibiotikem).
z neznámých důvodů jsou peniciliny s rozšířeným spektrem méně selektivní než cefalosporiny třetí generace. Fenomén rezistence v terapii je méně častý u karboxy, ureido (např. Tento jev byl dobře zdokumentován jako příčina selhání léčby pneumonií a bakterémií; tento jev je však u UTI vzácný.
čtvrtá generace cefalosporin cefepim je relativně stabilní k působení AmpC beta-laktamáz; v důsledku toho, že zachovává mírnou aktivitu proti mutantní kmeny Enterobacter, hyperproducing AmpC beta-laktamázy.
Ceftazidim-avibactam byl původně schválen v roce 2015 pro léčbu komplikované intraabdominální infekce (cUTI) při jeho podávání s metronidazolem a komplikované infekce močového traktu (cUTI) vyvolané citlivými mikroorganismy, včetně E cloacae. Následně byl schválen pro pneumonii získanou v nemocnici a pneumonii spojenou s ventilátorem. V březnu 2019 byl rovněž schválen pro léčbu dětí starších 3 měsíců cIAI (podávaných spolu s metronidazolem) a cUTI. Bylo prokázáno, že toto antibiotikum in vitro i in vivo působí proti multirezistentním izolátům e cloacae.
Ceftarolin, „páté generace“ cefalosporin s aktivita proti S. aureus a dalších stafylokoků, včetně methicilin-rezistentních izolátů, má aktivita a potenciální odpor proti E cloacae komplex izolátů podobné těm ze třetí generace cefalosporinů. Ceftolozan-tazobaktam měl spolehlivou aktivitu pouze proti izolátům komplexu e cloacae divokého typu, ale ne proti ESBL nebo AmpC-nadprodukčním kmenům. Proto by ani jedno z těchto antibiotik nebylo považováno za užitečné pro empirickou léčbu závažných enterobakteriálních infekcí.
karbapenemy jsou silné induktory AmpC beta-laktamázy, ale zůstávají velmi stabilní vůči působení těchto beta-laktamáz. V důsledku toho nelze AmpC beta-laktamázám přičíst žádnou rezistenci na karbapenemy, ani in vitro, ani in vivo. Druhy Enterobacter však mohou vyvinout rezistenci na karbapenemy prostřednictvím jiných mechanismů. New Delhi metallo-beta-laktamáza (NDM-1) ovlivnila druhy Enterobacter po celém světě.
produkce beta-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBLs) byla v přípravku Enterobacter dokumentována. Obvykle se jedná o enzymy odvozené od TEM1 nebo shv1 a byly hlášeny od roku 1983 u Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca A E coli. Bush et al klasifikují tyto ESBL ve skupině 2be a v molekulární třídě a v jejich klasifikaci beta-laktamázy. Umístění těchto enzymů na plazmidech podporuje jejich přenos mezi bakteriemi stejného a různých rodů. Mnoho dalších gramnegativních bacilů může mít také takové rezistentní plazmidy.
Bakterie produkující betalaktamázy esbl by měly být považovány za rezistentní ke všem generace cefalosporinů, všechny peniciliny, a monobactams jako aztreonamu, i když in vitro citlivostí jsou v citlivé rozsah podle CLSI zarážky. V minulosti CLSI varovala lékaře ohledně absence dobré korelace s citlivostí, pokud jsou jeho hraniční body aplikovány na bakterie produkující ESBL.
CLSI zveřejnila pokyny pro předpokládanou identifikaci a pro potvrzení produkce ESBL Klebsiella a E coli, pokyny, které se často používají pro jiné Enterobacteriaceae. Z výše uvedeného lze učinit závěr, že, když bakterie rodu Enterobacter produkuje ESBL(y) (více než 1 ESBL může být produkován stejné bakterie), takže kromě AmpC beta-laktamázy, které jsou vždy přítomen, a to buď ve státech indukovatelnost nebo ve státech, stabilní derepression. U stabilních dereprimovaných mutantů byly CLSI publikovány další laboratorní metody detekce ESBL a karbapenemázy.
Karbapenemy jsou nejspolehlivější beta-laktamová léčiva pro léčbu závažné Enterobacter infekcí, a čtvrtý-generace cefalosporiny jsou vzdálené druhá volba. Asociace penicilinu s rozšířeným spektrem s inhibitorem beta-laktamázy zůstává kontroverzní otázkou pro terapii organismů produkujících ESBL.
rezistence na karbapenemy je vzácná, ale byla hlášena a je považována za vznikající klinickou hrozbu, kterou představují druhy Enterobacter, stejně jako jiné Enterobacteriaceae. Beta-laktamázy první zapletený v imipenem odporu byly NMC-a IMI-1, a to jak molekulární třídě a funkční skupině 2f carbapenemases, které jsou inhibovány kyselinou klavulanovou a pak je schopen se rozpouštějí všechny beta-laktamy, která není spojena s beta-laktamázy inhibitor.
V srpnu 2017, meropenem/vaborbactam byl FDA schválen pro komplikované infekce močových cest (cUTI) způsobené karbapenem-rezistentních Enterobakterií (CRE). Nový inhibitor karbapenem / beta-laktamázy meropenem / vaborbaktam (Vabomere) se konkrétně zaměřuje na Enterobacteriaceae rezistentní na karbapenem (CRE) (např. Bakterie, které produkují enzym k pneumoniae karbapenemase (KPC), jsou zodpovědné za velkou většinu infekcí CRE ve Spojených státech.
schválení bylo na základě údajů z 3. fázi multicentrické, randomizované, double-blind, double-dummy studie, TANGO-I (n=550) u dospělých s cUTI, včetně těch s pyelonefritidy. Primárním cílovým parametrem bylo celkové vyléčení nebo zlepšení a mikrobiologický výsledek eradikace (definovaný jako výchozí bakteriální patogen snížený na < 104 CFU/mL). Data ukázala asi 98.4% pacientů léčených intravenózní meropenem/vaborbactam vystavoval vyléčení/zlepšení příznaků a negativní kultivace moči v důsledku toho, ve srovnání s 94.3% pacientů léčených kombinací piperacilin/tazobaktam. O jeden týden posttreatment, přibližně 77% pacientů léčených přípravkem meropenem/vaborbactam měl příznakem rozlišení a negativní kultivace moči v důsledku toho, ve srovnání s 73% pacientů léčených kombinací piperacilin/tazobaktam.
Hyperproduction (stabilní derepression) AmpC beta-laktamázy spojena s některými snížení propustnosti na karbapenemy může také způsobit rezistence na tyto látky. Nízká rezistence na ertapenem in vitro nebyla spojena s rezistencí na imipenem nebo meropenem, ale vysoká rezistence na ertapenem předpovídala rezistenci na ostatní karbapenemy.
Metalo-beta-laktamázy, protože odpor přes karbapenemová třída, jsou přenosné, a byly spojeny s klinickými epidemie v nemocnicích po celém světě. V jednom ohnisku 17 případů infekce (2 vzhledem k Enterobacter species), molekulární studie prokázaly přítomnost genu patřící bla(VIM-1) clusteru. Karbapenemázy typu KPC se objevily v New Yorku. Nová KARBAPENEMÁZA NDM-1 se již rychle rozšířila do mnoha zemí.
aminoglykosidy
aminoglykosidová rezistence je poměrně častá a mezi centry se velmi liší. Amikacin a nové aminoglykosidová plazomicin může mít lepší činnost, než je gentamicin nebo tobramycin, ale nejsou obvykle podáván osobám s poruchou kompromis vzhledem k vysokým potenciálem toxicity.
Chinolony a TMP-SMZ
Rezistence na fluorochinolony je stále častější, a mohou být velmi vysoká, v některých částech světa. Pokud je prokázána citlivost na fluorochinolony, měly by ciprofloxacin a levofloxacin o něco lepší aktivitu než moxifloxacin.
rezistence na TMP-SMZ je častější a měla by být zvolena pouze tehdy, je-li zpráva o citlivosti k dispozici v mikrobiologické laboratoři a jiné léky (např.
Colistin a polymyxin B
Tyto léky jsou častěji používána k léčbě závažných infekcí způsobených multirezistentními organismy, někdy jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými antibiotiky. Klinické zkušenosti, včetně dokumentace míry úspěšnosti a přičitatelné úmrtnosti, se rozšiřují. Heteroresistance na kolistin byla prokázána v několika Enterobacter izolátů odebraných od pacientů JIP a byl nejlepší identifikovány pomocí vývar microdilution, agar ředění, nebo E-zkušební metody. Polymyxin B nebyl tak účinný proti druhům Enterobacter jako proti jiným Enterobacteriaceae, ale prokázal MIC50 menší nebo roven 1, přičemž 83% izolátů Enterobacter bylo považováno za citlivé. Jedna nedávná studie in vitro dokumentovány kolistin MIC90 2 µg/mL nebo méně, ve více než 90% izolátů Enterobacter z Kanady. Studie 89 izolátů Enterobacteriaceae nesusceptovatelných karbapenem z Číny ukázala, že polymyxin B byl mnohem aktivnější než tigecyklin.
Tigecyklin a eravacycline
i když to není uvedeno speciálně pro Enterobacter zápal plic nebo infekce krevního řečiště, tigecyklin ukázal vynikající in vitro aktivitu proti gram-negativní bacily. V jedné laboratorní studii multirezistentních gramnegativních bacilů udržoval tigecyklin nízkou MIC proti všem organismům.
Eravacyklin je nové fluorocyklinové antibiotikum ve třídě tetracyklinů. Je podobný tigecyklinu, ale s rozšířenou aktivitou. Byl schválen FDA v roce 2018 pro léčbu intraabdominálních infekcí způsobených citlivými organismy, včetně e cloacae. Klinické údaje zatím nejsou rozsáhlé, ale rostou. Tigecyklin ani eravacyklin nemají schválení FDA pro použití u pacientů mladších 18 let.