Hodnocení Zácpa

Diagnostický Přístup

důkladné vyšetřování zácpa může být určen pro jeden ze dvou důvodů: (1) k vyloučení systémového onemocnění nebo strukturní porucha střev, nebo (2) objasnit základní patofyziologický proces, kdy zácpa nebude reagovat na jednoduché ošetření.

dospělí

historie

hodnocení začíná objasněním toho, co pacient znamená “ zácpou.“Posouzení zahrnuje povahu pohybů střev (velikost, konzistence, frekvence) a trvání stížnosti.

akutní zácpa je častěji spojována s organickým onemocněním než s dlouhodobou zácpou. Je důležité určit, zda má pacient anamnézu nebo příznaky a příznaky neurologické, endokrinní nebo metabolické poruchy. Pacient musí být požádán o „červené vlajky“, které naznačují přítomnost základní gastrointestinální organické poruchy. Mezi důležité červené vlajky patří bolest břicha, nevolnost, křeče, zvracení, ztráta hmotnosti, melena, rektální krvácení, rektální bolest a horečka.

během první návštěvy je užitečné získat anamnézu pracovních, stravovacích a střevních návyků pacienta. Je třeba klást otázky týkající se příjmu vlákniny, úrovně fyzické aktivity a užívání léků, včetně volně prodejných látek (např. Měla by být vyvolána perspektiva a obavy pacienta a měla by být získána pečlivá psychosociální historie s důrazem na depresi, úzkost a zvládání stresu.

fyzikální vyšetření

fyzikální vyšetření je zaměřeno na identifikaci základních příčin zácpy. Zaznamenává se hmotnost pacienta a zaznamenává se celkový nutriční stav. Snížená ochlupení, suchost kůže, fixovaný edém) a břicho je vyšetřeno na masy, distenzi, citlivost a vysoké nebo chybějící zvuky střev. Rektální vyšetření zahrnuje pečlivou kontrolu a palpaci pro masy, anální a perianální trhliny, zánět a tvrdou stolici v ampulce. Je třeba poznamenat barvu a konzistenci stolice.

by mělo být provedeno zaměřené neurologické vyšetření k hledání fokálních deficitů a zpožděné relaxační fáze reflexu hlubokých šlach (naznačující hypotyreózu). Pacient by měl být také vyšetřen na příznaky deprese, úzkosti a somatizace.

diagnostické studie

laboratorní studie a kolorektální zobrazování jsou vhodné, pokud zácpa přetrvává a nereaguje na konzervativní léčbu nebo pokud je podezření na konkrétní poruchu. Laboratorní testy mohou zahrnovat kompletní počet krvinek a hormon stimulující štítnou žlázu, hladiny vápníku, glukózy, draslíku a kreatininu. Stolice by měla být testována na okultní krev.

flexibilní sigmoidoskopie a kolonoskopie jsou vynikající pro identifikaci lézí, které zužují nebo uzavírají střeva. Kolonoskopie, pokud je to snadno dostupné, je vyšetření volby u dospělých pacientů s zácpa, kteří mají nedostatek železa anémie, pozitivní guajakového testovací stolice, nebo první stupeň příbuzného s rakovinou tlustého střeva.18 alternativním vyšetřením je klystýr barya a flexibilní sigmoidoskopie, kombinace, která může prokázat potenciálně diagnostické rysy, jako je dilatace tlustého střeva a strikty19 .

pokud jsou extrakolonické a mechanické příčiny zácpy vyloučeny laboratorními studiemi a kolorektálním zobrazením, je nutné úplné fyziologické hodnocení. Možné testy zahrnují anální manometrii, vložení balónu, defekografii a studie průchodu tlustého střeva.

anální manometrie se provádí za účelem posouzení análního svěrače, pánevního dna a souvisejících nervů. Do konečníku je vložen speciální katétr citlivý na tlak, který měří klidové a stlačené tlaky svěrače. Zvýšené tlaky análního svěrače jsou často spojeny s dysfunkcí pánevního dna. Hlavním účelem anorektální manometrie při stanovení chronické zácpy je však vyloučit Hirschsprungovu chorobu s krátkým segmentem (vrozený megakolon), která by měla být podezřelá v nepřítomnosti rektoanálního inhibičního reflexu.

vložení balónu je nejjednodušší a možná nejvíce fyziologický test k prokázání rektální evakuace. Studie zjistily, že zdraví dobrovolníci mohou balón vypudit, zatímco většina pacientů s dysfunkcí pánevního dna nemůže.8,20

Defekografie a studie průchodu tlustého střeva jsou zvláště užitečné u pacientů s neřešitelnou zácpou nebo poruchami pánevního dna. Videodefekografie je speciálně navržena pro vyhodnocení evakuačních poruch, jako je rektální prolaps a rektokéla.21 pro tuto studii je konečník pacienta naplněn zesíleným baryem (pro simulaci konzistence stolice). Pacient je poté usazen na vodou naplněnou komodu a vyšetřen z bočního pohledu pomocí fluoroskopie. Názory jsou získány s pacientem v klidu, mačkání odložit pohyb střev, a snažil se evakuovat konečníku.8

pro studie průchodu tlustého střeva se sériové rentgenové snímky břicha získají poté, co pacient spolkne tobolku naplněnou rentgenovými markery. U normálních osob by většina markerů měla projít 5. dnem; u pacienta s pomalým průchodem tlustého střeva budou markery rozptýleny po celém tlustém střevě. Pokud má pacient obstrukci pánevního výtoku, bude v konečníku zadrženo více než 20 procent markerů.9,17,18

navrhovaný přístup k hodnocení a léčbě zácpy u dospělých je uveden na obrázku 122 .

děti

v přístupu k zácpě u dětí je zajímavá dichotomie: diferenciální diagnóza je zdlouhavá, ale pravděpodobnost provedení rozsáhlého vylučovacího hodnocení je malá.11

historie

jako součást kompletního hodnocení se doporučuje důkladná historie (Tabulka 5).2 na základě příznaků může být možné zúžit diferenciální diagnózu na specifickou anatomickou nebo patofyziologickou poruchu (Tabulka 6).7

zácpa často začíná přechodem z mateřského mléka na vzorec nebo z napjatých potravin na stolní potraviny. Kravské mléko je nejzávažnější složkou stravy malého dítěte.11 přechod na denní péči nebo celodenní školu s následnou ztrátou soukromí může být faktorem přispívajícím k zácpě.

Pokud je to možné, rodina by měla být požádána, aby před návštěvou kanceláře připravila pět až sedmidenní příznak a historii stravy. Frekvence a charakter stolice by měly být zaznamenány spolu s epizodami bolesti. Při pokusu dítěte vyhnout se bolestivé defekaci může dojít k zadržení a zadržení stolice. V jedné studii mělo 23 63 procent dětí se zácpou a znečištěním bolestivou defekaci, která začala před třemi lety.

fyzikální vyšetření

k hledání organické poruchy by mělo být provedeno kompletní fyzikální vyšetření (Tabulka 7).2 Dětská funkční zácpa je klinická diagnóza, kterou lze často provést na základě typické anamnézy a v podstatě normálního fyzického vyšetření. Fekální hmota v suprapubické oblasti je prokazatelná u většiny dětí, které mají zácpu.24

externí vyšetření perianální oblasti a alespoň jedno digitální rektální vyšetření jsou nezbytné. Jeden study25 posuzování frekvence digitální rektální vyšetření primární péče lékaři zjistili, že toto vyšetření nebylo provedeno před postoupení v 77 procent dětí s chronickou zácpou; 54 procent z těchto dětí byly nalezeny fekální zaklínění .

je důležité se podívat na příznaky spinální dysraphism, jako jsou senzorické a motorické deficity, inkontinence moči, chybí cremasteric reflex, pigmentového abnormality, a vlasy chomáčků v sakrokokcygeální oblasti. Jiné červené příznaky, jako je zpožděný růst, by měly vyvolat podezření na malabsorpční poruchu (např.24

Diagnostické Studie

U dětí se zácpou, počáteční historii a fyzikální vyšetření obvykle odhalí žádné jiné problémy. Při absenci červených vlajek není před zahájením léčby nutné žádné testování ani konzultace se subspecialisty.24

funkční zácpa je nejpravděpodobnější diagnózou u starších dětí. U dětí mladších než jeden rok musí být zvážena možnost Hirschsprungovy choroby. Tato porucha, která se vyskytuje v jedné z 5000 dětí, je diagnostikována u 40% postižených dětí do tří měsíců věku, v 61% 12 měsíců a v 82 procent do čtyř let věku.7.

Fekální okultní krevní testy se doporučuje u všech dětí se zácpou, a u dětí jakéhokoli věku, kteří mají bolesti břicha, neprospívání, intermitentní průjem, nebo v rodinné anamnéze rakoviny tlustého střeva nebo polypy tlustého střeva. Krevní testy, které mohou zahrnovat testy funkce štítné žlázy, dusíku močoviny měření a elektrolytů, vápníku, hořčíku, nebo olova, jsou uvedeny vyloučit některé systémové poruchy, které mohou být navrhl podle zjištění anamnéza a fyzikální vyšetření.

radiografie prostého filmu je užitečná pro posouzení přítomnosti fekální hmoty u dítěte, které nespolupracuje s břišními a rektálními vyšetřeními. Klystýr barya se používá především k vyloučení anatomických abnormalit nebo k vyhodnocení Hirschsprungovy choroby a striktur tlustého střeva (nekrotizující enterokolitida)11 . Zobrazování lumbosakrální páteře magnetickou rezonancí může prokázat intraspinální problémy, jako je uvázaná šňůra, nádory a sakrální ageneze.

anorektální manometrie je indikována k prokázání rektoanálního inhibičního reflexu a k vyloučení Hirschsprungovy choroby. Sací rektální biopsie může být cenná při diagnostice Hirschsprungovy choroby. Nyní je možné barvit rektální tkáň pro gangliové buňky (postrádající Hirschsprungovu chorobu) a acetycholinesterázu (zvýšená u Hirschsprungovy choroby). Chirurg získá rektální vzorek Plné tloušťky, aby dokumentoval normální segmenty tlustého střeva v době odklonění kolostomie pro aganglionózu.11

navrhovaný přístup k hodnocení a léčbě zácpy u dětí je uveden na obrázku 22 .