Intertrochanterické Zlomeniny Kyčle Léčba A Řízení

pacienta s intertrochanterické zlomeniny je připraven pokračovat s operaci po lékařské nebo trauma hodnocení byl dokončen a zdravotní podmínky byly stabilizovány bez zbytečného odkladu.

V září 2014, Americké Akademie Ortopedických Chirurgů vydala klinické praxi obecné zásady pro řízení zlomenin kyčle u starších pacientů (viz Pokyny). Doporučení zahrnovala předoperační regionální analgezii, rychlou (< 24 hodin po přijetí) operaci, intenzivní fyzikální terapii po uvolnění a hodnocení osteoporózy.

Příprava na operaci

Po vhodné chirurgické souhlas byl získán, je pacient převezen na sál. Správná identifikace strany a identifikace pacienta jsou dokončeny. Podle úsudku anesteziologa je pacientovi podána buď celková anestézie nebo spinální anestézie. Po podání adekvátní anestézie je pacient převeden na ortopedický nebo zlomeninový stůl.

dolní končetiny jsou obvykle připojeny k trakčnímu aparátu přes boty na nohou. Chirurg musí potvrdit, že boty jsou dobře padnoucí, polstrované a utažené, aby se zajistilo, že noha nebude vytažena trakcí. Použití dobře nohu držák pro nonfractured nohu, umístění v pozici hip flexe, abdukce a vnější rotace, je třeba se vyhnout ze strachu, pooperační kompartment syndrom. Nůžky postavení (obě nohy rovně, s frakturou straně v neutrálním prodloužení a dobře stranách rozšířen na kyčle a kolena a klesl dorzálně) je bezpečnější.

procedurální detaily

po umístění pacienta na stůl se provede uzavřená redukce zlomeniny. Sekvence redukce začíná podélnou trakcí u dobře uvolněného pacienta. Zlomenina je zcela prodloužena, když je horní část většího trochanteru ve středu femorální hlavy; v tomto bodě je obnoven normální úhel hřídele krku. Noha se pak vnitřně otáčí, aby se krk vyrovnal s hřídelí v bočním pohledu a aby se zajistila správná anteverze. Vhodné snímky jsou získány jedním nebo dvěma fluoroskopickými zobrazovacími stroji (C-arm).

Pokud redukce není uspokojivá, provedou se úpravy změnou rotace, únosu nebo množství trakce na postižené končetině. Chirurgie probíhá, když je dosaženo adekvátní, stabilní nebo téměř anatomické redukce, s korekcí jakýchkoli problémů s rotací, délkou nohy, laterální angulací a AP angulací.

některé zlomeniny nelze snížit uzavřeným způsobem; v takových případech je nutná otevřená redukce.

high-energie dvě části-intertrochanterické zlomeniny je obvykle široce vysídlených nebo vliv v nesnížené pozici. Obě tyto situace vyžadují otevřené snížení. Někdy je jednodušší udělat to bez zlomeniny stolu a s pacientem na radiolucent stole v poloze na zádech s bouli pod kyčle. Carr informoval o perkutánní technice pro uvolnění mediálního kalkaru z distální hřídele a snížení zadního průhybu tak často pozorovaného u těchto zlomenin.

v Případě, zlomenina tabulka se používá a umístění posuvné kyčelního šroubu nebo krátké intramedulární kyčelní šroub je plánováno, boční kyčelní a stehenní kosti jsou připraveny a přehodil speciální rouška. Pokud šroub, zařízení se používá, celá noha dolů do midcalf je připraven a přehodil umožnit distální zajišťovací nehtu. Drapérie bude vyžadovat, aby celá noha a tělo z žebry na zapojeni místě být připraven sterilely a přehodil.

Komprese hip screw (posuvné hip screw)

komprese hip screw zařízení se skládá ze šroubu, čepu, nebo hřebík vkládá do premade závitového otvoru v krčku stehenní kosti a hlava a šikmé boční deska umístěna nad distální konec šroubu a upevněny pomocí šroubů do proximální femorální hřídele. Boční deska poskytuje stabilnější připevnění zařízení (čep, posuvný hřebík nebo šroub) v krku stehenní kosti distálním femorálním hřídelem a také umožňuje jeho kontrolované zhroucení (viz obrázek níže.)

Femur s deskou a šrouby.

proximální femur je vystaven řezem, který se rozprostírá od většího trochanteru po přibližně 8-10 cm distálně. Boční stehenní kosti je vystavena, a vodící drát je vyvrtán z boční femuru do hlavice, tak, že vodicí drát je soustředěn v krčku stehenní kosti v obou boční pohled a AP pohledu, jak je znázorněno na fluoroskopická obrazy.

úhel mezi drátem a femorální hřídelí se musí rovnat úhlu navrhovaného fixačního zařízení (obvykle 135°). Špička vodicího drátu musí ležet ve středu femorální hlavy a 1 cm od subchondrální linie na AP i bočním pohledu. Toto je špička apex vzdálenost (TAD), jak je popsáno Baumgaertner. Tad musí být menší než 2,5 cm pro minimální výřez šroubu.

Pokud se vodící drát je umístěn vhodně, vrtat otvor je zvětšený s kanylou výstružníky dodávané s fixací zařízení přes již umístěny vodicí drát. Lag šroub je vložen do femorální hlavy po poklepání vyvrtaného kanálu. Klepání je zvláště důležité u mladších pacientů, protože kost v femorální hlavě je velmi hustá a silná.

boční deska a hlaveň jsou umístěny nad šroubem a vodicí drát je odstraněn. Boční deska je pak připevněna k femorální hřídeli příslušnými šrouby. Během opravy se pořizují fluoroskopické snímky, aby se zajistilo udržení snížené polohy zlomeniny a správné umístění fixačního zařízení.

Perkutánní hip šroub a deska vložení může být provedeno s implantát navržen tak, aby tento přístup. Prospektivní, randomizovanou, jednoduše zaslepenou studii zahrnující pacienty s A1 a A2 AO/OTA intertrochanterické proximální femorální zlomeniny zjistil, že zacházení s Gotfried perkutánní kompresní deska přinesla výrazně kratší operační čas, výrazně kratší řez délka, výrazně nižší krevní ztráty, než léčba s posuvnými hip screw.

V této studii u pacientů léčených s Gotfried desky mají nižší hladiny bolest aktivity, zlepšení kvality života a lepší procent šanci chůze samostatně, ale tyto rozdíly nebyly významné. Vzhledem k tomu, že tato studie neměla rozlišovat mezi nestabilní a stabilní intertrochanterické zlomeniny, použití těchto technik by mělo být provedeno s opatrností u nestabilních zlomenin.

Cephalomedullary fixace

cephalomedullary přibíjení technika je alternativou léčby u intertrochanterické zlomeniny. Více tenké-průměr pevné nehty (Enders nehty) vkládají z kolena v retrográdní módní byly populární v roce 1970 a 1980 (viz obrázek níže). Tato technika však vedla k nadměrné vnější rotaci a bolesti kolena a byla opuštěna.

Intertrochanterická zlomenina s Endersovým hřebíkem.

použití antegrade nehty vložen přes trochanteru, s kompresi hip šroub vložen přes proximální části hřebu do hlavice stehenní kosti, je nyní používán, a to zejména pro nestabilní zlomeninu vzory. (Viz obrázek níže.)

Femur s intramedulární tyčí a šroubem.

cefalomedulární fixace může pomoci při redukci nestabilních zlomenin a zabránit nadměrnému zkrácení kolapsu, protože hřebík působí jako náhrada boční stěny calcar rand pro podporu krčku femuru. Tato perkutánní technika má potenciál pro menší ztrátu krve, dřívější plné zatížení a lepší snížení. Je však technicky náročný a má vysokou míru zlomenin femorální hřídele pod špičkou nehtu; modifikace designu nehtů tuto komplikaci snížily.

po umístění příslušného fixačního zařízení jsou svaly, fascie a kůže uzavřeny. Pacient je pak převeden do pooperační místnosti.

Mediální posun osteotomie

Mediální posun osteotomie byla použita pro nestabilní intertrochanterické zlomeniny před fixace, ale obecně není indikován v současné praxi.

Kloubu

Náhrada kyčelního lze provést buď tím, že nahradí pouze femorální straně (hemiarthroplasty), nebo tím, že nahradí oba acetabula a femorální straně (total hip arthroplasty). Tyto dvě možnosti chirurgické léčby, i když běžné u posunutých zlomenin krčku femuru u starších osob, nebyly populární formou terapie intertrochanterických zlomenin. Neochota zaměstnávat tyto možnosti je vzhledem k úbytku kostní hmoty v oblasti calcar stehenní kosti a obtížnost udržování správné únosce svalové napětí, protože zlomenina trochanteru příloh těchto svalů.

Pomocí vylepšené technologie, nicméně, použití kloubu u starších pacientů s nestabilní intertrochantric zlomenina je reálná možnost. Tato forma léčby poskytuje okamžitou stabliitu kyčle a umožňuje po operaci plnou váhu. K zajištění mediální podpory protézy musí být buď femorální protéza s dlouhým stonkem, dlouhým krkem, typem nahrazujícím calcar nebo kostní štěp oblasti calcar. Klinické nálezy ukazují, že kloubu produkuje funkční výsledky podobné těm, komprese hip šrouby nebo cephalomedullary nehty, ale je spojena s větší krevní ztráty, delší operační čas, vyšší náklady.