Jak provést in-Step plantární Fasciotomii

bolest paty je zjevně jednou z nejčastějších stížností, které vidíme v podiatrické kanceláři. Příčiny bolesti paty jsou rozmanité a zahrnují tarsální tunelu syndrom, Baxter neuritida, patní zlomenina a spondyloarthropathies, jen abychom jmenovali alespoň některé. U většiny těchto pacientů je diagnózou plantární fasciitida. Mnoho z těchto pacientů se zlepší s konzervativní péčí, která zahrnuje protahování, ortotické přístroje a steroidní injekce. Ti, kteří stále trpí bolestí, mohou najít úlevu při mimotělní terapii rázovou vlnou. Pacienti, kteří stále nereagují na tyto léčby, mají možnost chirurgického řezání plantární fascie. Výzkum však ukázal, že úplné uvolnění fascie způsobuje zvýšený výskyt nestability laterálního sloupce. V roce 1957 popsal duvries klasickou operaci plantární fasciitidy nebo syndromu patní ostruhy.1 operaci provedl mediálním řezem, při kterém odstranil fascii z jejího Vložení a následně odstranil patní ostruhu. Jiní použili techniku minimálního řezu pouze s bodným řezem na plantárním nebo mediálním aspektu nohy. Podle současné podiatrické myšlenky je zdrojem bolesti paty spíše zanícená / degenerativní fascia než samotná patní ostruha. S mediálním řezem DuVries Gormley ve své studii ukázal, že 84 z 94 pacientů mělo pooperační necitlivost podél řezu a 36 mělo necitlivost po šesti měsících.2 někteří lékaři použili endoskopický přístup k uvolnění plantární fascie. V anatomické studii, Reeve, et. Ala. ukázala neschopnost transektu nejvíce mediální skupina plantární fascie pomocí endoskopické plantární dvakrát fasciotomii portál technika, která Barrett a Den popsáno.3 Kim, et. Ala., ukázaly ve své studii, že použití tradičního endoskopického přístupu může vést k tvorbě neuromu kožního nervu.4 chirurgové nohou a kotníku také použili plantární příčný přístup v kroku k uvolnění fascie. Woelffer, et. Ala., vykazoval 91% vynikající nebo dobrý výsledek až 6,5 roku po operaci.5 Fishco, et. Ala., vykázala úspěšnost 93,6 procenta s 95.7 procent pacientů doporučuje postup.6 hlavní komplikace hlášeny při této operaci jsou jizvy, mediální oblouk bolest, křeče v oblouku, laterální sloupec bolest, bolest, přes hřbet nohy, a pálení nebo brnění v míč z nohy.6 Tyto komplikace se u pacientů vyskytovaly zřídka. Podívejme se tedy blíže na plantární fasciotomii v kroku a naše zkušenosti s ní za posledních 12 let.

podrobně popisující výhody plantárních Fasciotomií v kroku

cítíme, že tento postup má několik výhod oproti tradičnímu mediálnímu přístupu, endoskopické plantární fasciotomii (EPF) a techniky minimálního řezu. Tento postup umožňuje přímou vizualizaci plantární fascie v oblasti s nízkým rizikem zachycení nervů. Tento postup také equivocally umožňuje chirurgovi transektu příslušné procento plantární fascie vzhledem k této přímé vizualizace. Jak již dříve uvedl Reeve, chirurgové často nejsou schopni uvolnit abductor hallucis fascia s endoskopickým plantárním uvolněním.4 v kroku plantární fasciotomii vyhýbá přímé přetnutí mediální patní nervových větví, které je společné s tradiční DuVries mediální přístup. I po postupu EPF bylo hlášeno poškození mediálního kožního nervu až u 10 procent nohou. V kroku plantární fasciotomii má také tu výhodu, že umožňuje včasné weightbearing pokud chirurg touhy. Jak již bylo zmíněno předchozími autory, EPF i Duvriesův řez vystavují “ kožní inervaci mediální oblasti paty riziku zranění.“4

jak bojovat proti potenciálním komplikacím

při postupu v kroku se mohou objevit potenciální komplikace jako při jakémkoli chirurgickém přístupu k plantární fascii. Naše zkušenosti s tímto postupem za posledních 12 let zahrnovaly některé minimální, ale pozoruhodné komplikace. Při tomto postupu jsme zaznamenali velmi malé příznaky nestability laterálního sloupce, přestože jsme uvolnili celý mediální a celý centrální pás plantární fascie. Může to být způsobeno tím, že náš pooperační kurz je spíše střežený a pacienti se k žádné botě vracejí až zhruba tři týdny po operaci. Také, protože máme přímou vizualizaci, můžeme se vyhnout jakémukoli neúmyslnému řezání bočního pásu fascie, ke kterému může dojít při jiných technikách. Jednou komplikací, kterou jsme občas viděli, pravděpodobně asi 5 až 8 procent času, je jemná plantární jizva. Jizva sama hojí pěkně a bez hypertrofie nebo keloidní vzhledem k jeho umístění rovnoběžně s uvolněnou kůži napětí linky na plantární aspekt nohy. U některých pacientů se však v místě, kde plantární fascia podstoupila transekci, vyvine hluboká zahuštěná tkáň jizvy. Pokud si to všimneme brzy v pooperačním průběhu, odkazujeme tyto pacienty na fyzikální terapii okamžitě na agresivní masáž hlubokého tření a modality fyzikální terapie. Občas jsme museli injikovat jizvu v pooperačním období, abychom zmírnili některé její příznaky. Správné umístění řezu je důležité. Pokud jeden umístí řez příliš distálně, může dojít k subdermální zjizvení. Měli jsme několik případů opětovný růst/znovupřipojení plantární fascie v této oblasti potvrzují pooperační MRI. Tito pacienti pokračovali k další resekci a následnému odstranění větší části plantární fascie a jizvy. Při jakémkoli opakovaném postupu se odlévání těchto pacientů na 90 stupňů poté zabrání dalšímu opětovnému připojení.

Krok-Za-Krokem Průvodce K Chirurgické Techniky

V provedení in-krok plantární fasciotomii, chirurgové budou obecně mít pacienta pod IV sedace s posteriorní tibiální nervu bloku a lokální infiltrativní bloku. Obvykle to provádíme pod hemostázou pneumatického škrtidla kotníku. Při prvním provedení této techniky je třeba se vyhnout infiltraci jakékoli lokální anestézie přímo do chirurgického místa, protože to může zničit přirozenou disekční rovinu měkkých tkání. Přestože je disekce relativně jednoduchá, existuje výhoda vyhnout se nadměrné injekci lokálního anestetika do samotného chirurgického místa, aby pomohla při anatomické disekci. Postup provádíme přibližně 1,5 až 2,5 cm distálně od plantární patní podložky. Tento řez je přímo plantární na noze, ale vede směrem ke střední straně. Použijte řez přibližně 1,5 palce. Chirurg by měl provést řez v plantárním příčném směru s uvolněnými liniemi napětí kůže. Obvykle by člověk po počátečním řezu kůže kauterizoval dvě až tři malá krvácení. Proveďte jemnou pitvu podkožním tukem. Někdy si chirurg všimne malých pásů septa v podkožní tkáni a měl by je uvolnit ostrou čepelí # 15. V tomto bodě, maximálně dorsiflex prsty k vyvolání vrátek mechanismus, a pak použít zadní rukojeť skalpelu nebo tvárné navíječe se snaží tlačit pryč, podkoží od fascie. Pokračujte v umístění navíječe Weitlaner přímo dolů na plantární fascii a otevřete jej pro přímou vizualizaci fascie. Při zachování mechanismu windlass a od nejvíce střední strany nohy s čepelí # 15 uvolněte celý mediální a centrální pás plantární fascie. Neodstraňujeme ostrost, pokud je přítomna, nebo ji dokonce vizualizujeme. Chirurg bude obvykle narazíte na přírodní ponořit mezi centrální plantární fascia band a boční kapely. Jeden může chránit boční pás pomocí hlubokého konce navíječe Senn. S touto atraumatickou technikou se plantární fascie odděluje pomalu, což umožňuje přímou vizualizaci podkladových svalových břicha. V tomto bodě obvykle vezmeme malou část plantární fascie a pošleme ji k patologickému vyšetření. V minulosti jsme provedli poněkud velké resekce plantární fascie, ale v současné době ne. Nezaznamenali jsme velký rozdíl v chirurgických výsledcích. Pokud je opětovný růst plantární fascie problémem chirurga,může v tomto okamžiku resekci větší části fascie. Je důležité znovu zkontrolovat nejvíce mediální aspekt řezu, abyste se ujistili, že jeden uvolnil celý mediální pás. Tento mediální pás není nic jiného než zahušťování abductor hallucis fascia a myslíme si, že je důležité uvolnit celou tuto mediální fascii. Někdy se špičkou zakřiveného hemostatu můžeme“ vytrhnout “ mediální fascii, abychom zajistili, že jsme ji dostatečně uvolnili. Propláchněte ránu standardním množstvím fyziologického roztoku a pokračujte v uzavření. Jeden by tradičně prováděl uzavření s minimálními stehy. Přes minulost 12 let, snažili jsme se minimalizovat mnoho hlubokých něžných jizev tím, že měníme naše techniky. To zahrnuje použití dvou nebo tří 4.0 vstřebatelné hluboké stehy na rozdíl od žádných hlubokých stehů. Mezi těmito dvěma technikami jsme nenašli velký rozdíl. Uzavřeme kůži pomocí 4, 0 nylonových vodorovných stehů typu matrace. Umístěte pacienta do zadní dlahy o 90 stupňů. Jiní hlásili tuto techniku s variacemi, včetně Woelffer, et. Ala., který hlásil uvolnění pouze centrální části plantární fascie touto technikou.5 Fishco hlásil úspěch s touto technikou při dělení mediální “ jedné třetiny fascie.“6 zůstává spor o tom, jaké procento fascie je třeba převést. Tradičně jsme řezali celý mediální a celý centrální pás, což může být agresivnější,než ostatní uváděli. Navzdory tomu jsme měli minimální příznaky nestability laterálního sloupce.

co obnáší pooperační kurz?

Naše pooperační průběh zahrnuje krátké období non-weightbearing pouze čtyři až pět dní a pak to budeme sledovat s hlídané weightbearing v fraktura typu boot. Boberg a Dauphinee popsali časnou váhu s touto technikou.7 tradičně umožňujeme pacientovi návrat k tenisové botě postupně s ortézou asi tři týdny po operaci. Běžně odstranit plantární stehy mezi 10 a 14 dny, a měl minimální komplikace s hojením dehiscence. S tímto přístupem, zjistili jsme, že pacienti mají mnohem méně pooperační bolesti ve srovnání s tradičními postupy, a někdy není ani potřeba používat narkotika v pooperačním průběhu.

Závěrem

v-krok fasciotomii je jen další technika pro podiatrické chirurg využít při řešení pacientů s chronickou recidivující plantární fasciitis. Tento postup umožňuje přímou vizualizaci plantární fascie a lze to provést na aneurálním místě. Pacienti obvykle dobře tolerují pooperační průběh. Ve srovnání s některými tradičními postupy, jakož i endoskopické uvolnění plantární fascie, v-step plantární fasciotomii je prospěšné pro pacienty i lékaře. Dr. Karlock je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků, a praxe v Austintownu, Ohio. Je klinickým instruktorem Podiatrického rezidenčního programu Western Reserve v Youngstownu, Ohio. Dr. Karlock je členem redakční poradní rady pro rány, Kompendium klinického výzkumu a praxe. Dr. Kirk je hlavním rezidentem v programu Western Reserve Podiatric Residency v Youngstownu v Ohiu. Poznámka redakce: pro související článek viz „bližší pohled na endoskopickou plantární Fasciotomii“ v čísle z května 2002 nebo navštivte archivy na adrese www.podiatrytoday.com.

1. DuVries hl. Patní Ostruha(Patní Ostruha). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. retrospektivní analýza odstranění patní ostruhy a úplné uvolnění fascie pro léčbu chronické bolesti paty. Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. neuromy patních nervů. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, listopad 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright GŘ. Endoskopické uvolnění plantární fascie: průřezová anatomická studie. Noha a kotník mezinárodní, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Pětileté následné výsledky nártu plantární fasciotomie pro chronickou bolest paty. Časopis chirurgie nohou a kotníku, 39 (4): 218-23, červenec/srpen 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Nártová plantární fasciotomie pro chronickou plantární fasciitidu. Journal of American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, únor 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys komplexní učebnice chirurgie nohou a kotníku. Svazek. 1, Třetí Vydání. Kapitola 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.