Klinická účinnost čerstvé mražené plazmy ve srovnání s koncentráty koagulačních faktorů pro léčbu koagulopatie u pacientů s masivní krvácení | Medicina Intensiva

Perioperační indikace pro koagulační faktor suplementace

Operace a masivní poranění jsou často spojena s významnou porucha hemostatického kapacity, způsobené ztráty, spotřeba, endogenní inhibice (protein C, dráha), zředění koagulačních faktorů a zvýšená sraženina členění (fibrinolýza). Hemostatické terapie u pacientů bez preexistující hemostatické poruchy klade za cíl nahradit klíčové komponenty (koagulační faktory a jiné krevní složky) transfuze alogenní krve produktů, včetně čerstvá zmražená plazma (FFP), koncentrát krevních destiček (PC), červených krvinek (RBC) a v některých zemích, kryoprecipitát nebo koncentráty koagulačních faktorů. Nejčastěji se nejedná o profylaktické podávání koagulačních faktorů na supranormální hladiny,ale spíše o korekci kriticky snížené aktivity nebo hladin koagulačního faktoru.1 Koagulopatii, musí být stanovena rychle, aby se zabránilo přitěžující krvavé začarovaný kruh, což vede k masivní krvácení a masivní transfuzi.1,2 poznámky, fibrinogen je první koagulační faktor klesne na optimální úroveň brzy se při krvácení a diluční koagulopatie; fibrinogen suplementace se proto doporučuje již u pacientů s příslušnými krvácení k udržení plazmatické hladiny fibrinogenu nad 1,5–2,0 g/L 1 Koagulační faktory nutné pro trombin generace spadají do optimální úrovně pozdě; suplementace protrombinovým komplexem se proto nedoporučuje jako léčba první linie u krvácejících pacientů.

Alternativy pro koagulační faktor doplnění

Typicky, standardní příprava FFP obsahuje 2,0 g/L fibrinogen (což odpovídá 0,6 g v 300 ml jednotka), jakož i další pro – a antikoagulačními faktory nalezené v plazmě, proteiny akutní fáze (cytokiny), elektrolyty, imunoglobuliny a albumin. Koncentrace jsou heterogenní v závislosti na dárci a způsobu přípravy.

pasterizovaný a lyofilizovaný koncentrát lidského fibrinogenu se obvykle rekonstituuje v 50 ml sterilní vody na konečnou koncentraci 20 g / L (10krát vyšší konečná koncentrace než FFP). Každá lahvička koncentrátu fibrinogenu obsahuje asi 1,0 g fibrinogenu, stejně jako albumin, hydrochlorid L-argininu, chlorid sodný a citrát sodný. Koncentrovaná dávka fibrinogenu poskytována koncentrát fibrinogenu může být vhodnější FFP pro obnovení plazmatické hladiny fibrinogenu, protože jeho rychlé dostupnosti (bez rozmrazování), snížení hlasitosti (rychlejší infuze krát) a zvýšení bezpečnosti, a byl nedávno navrhl, aby se více účinné než podání FFP.3

koncentráty Protrombinového komplexu (PCC) obsahuje koagulační faktory II, VII, IX a X v koncentracích v závislosti na výrobním procesu, ale vyšší než v FFP. Při perioperačním krvácení se běžně nepoužívá PCC obsahující aktivované koagulační faktory (obtoková aktivita faktoru osm).

klinická rutina navzdory špatné účinnosti

klinické použití FFP v komponentní terapii se za poslední čtyři desetiletí zvýšilo. Zprávy o úspěchu vysoké FFP: RBC poměry mohou být zodpovědné za některé z tohoto nárůstu. Přínosy jakékoli intervence by měly převažovat nad riziky: FFP byl spojen se zvýšeným rizikem morbidity a mortality.4 důkazy na podporu účinnosti FFP v perioperačním nastavení nebo jeho vhodné dávkování u masivní transfuze nastavení bylo questioned3,5: Předchozí systematické recenze k závěru, že účinnost FFP byl nekonzistentní napříč všemi hodnoceny výsledky. Celkově FFP vykazoval pozitivní účinek u 28% a negativní účinek u 22% výsledků. Tam byl omezené důkazy, že FFP snížena mortalita: 50% výsledků spojené FFP se sníženou úmrtnost (obvykle trauma/masivní krvácení), zatímco 20% bylo spojeno se zvýšenou mortalitou (obvykle chirurgické/non-masivní krvácení). Důkazy o účinnosti koncentrátu fibrinogenu byly trvale pozitivní a nebyly hlášeny žádné negativní účinky. Při porovnávání FFP proti fibrinogenu soustředit ten byl vynikající pro >50% výsledků ve smyslu snížení ztráty krve, alogenní transfuze požadavky, délku jednotky intenzivní péče a pobyt v nemocnici, a zvýšení plazmatické hladiny fibrinogenu. V Cochrane review hodnotí použití koncentrát fibrinogenu při krvácení u pacientů se závěrem, že zdá se snížit transfuze požadavky, ale další studie jsou oprávněné k prokázání jeho rizicích a přínosech.6 je však třeba poznamenat, že v současné době neexistují žádné důkazy o tom, že jiné terapie, jako je terapeutická plazma nebo kryoprecipitát, jsou bezpečnější nebo účinnější při stanovení získaného krvácení.

klinická účinnost FFP je nižší než PCC, např. v klinickém scénáři zvrácení warfarinu.1 chybí důkazy srovnávající účinnost FFP versus PCC při obnově tvorby trombinu, pokud se sníží masivní krvácení. Pro koagulační faktor V, XI. po masivní transfuzi lze nahrazení těchto enzymů dosáhnout pouze transfuzí FFP.7,8

Z pohledu nejlepších dostupných vědeckých důkazů závěr by mohl být následující: váha důkazů se nezdá na podporu klinické efektivity FFP pro chirurgické/masivní trauma pacientů, a naznačuje, že to může být škodlivé. Podle medicíny založené na důkazech metodiky bylo by racionální, aby se naznačuje, že FFP by neměl být používán mimo klinické studie pro fibrinogen a prothombin složité substituce, dokud další údaje prokázat použitelnost plazmy k léčbě koagulopatie krvácení pacientů. V současné době, 4 randomizované kontrolované studie zkoumající účinnost a bezpečnost terapeutické plazmatické ve srovnání s jinými dostupnými možnostmi hemostatické terapie pro doplnění fibrinogenu probíhají; žádné údaje byly vydány jako dosud.

Objem terapie v závažných krvácení

Masivní transfuze poměr-řízený protokoly doručit za každou kombinaci 1 jednotka FFP, RBC a PC asi 600mL. Rekonstituce těchto 3 alogenních krevních produktů vede k ředění erytrocytů, krevních destiček a hladin fibrinogenu9; adekvátní a včasná korekce koagulopatie není proveditelná. Absolutní hypovolemie způsobená ztrátou krve není doporučenou indikací pro FFP8; existují bezpečnější alternativy s koloidními / krystaloidními roztoky.1 Evropské pokyny pro traumata doporučují vyhnout se plazmatické transfuzi u pacientů bez významného krvácení (stupeň 1B); bez ohledu na hypovolemii.10 nedávné údaje o příznivých účincích FFP na glykokalyx postrádají srovnání head-to-head s albuminem a syntetickým koloidním roztokem, u nichž bylo také prokázáno, že chrání endoteliální výstelku.

nákladová efektivita

nákladová efektivita transfuzního protokolu založeného na poměru FFP nebyla dosud zkoumána.1 Provádění monitorování-cíl prohlídky-directed algoritmy řízení především pomocí srážecí faktor koncentráty, zatímco vyhýbání se alogenních krevních produktů včetně FFP může snížit náklady na trauma, srdeční chirurgie a transplantace jater.1 pozoruhodné je, že bylo zjištěno, že celkové náklady jsou sníženy navzdory vyšším přímým nákladům na koncentráty faktoru srážlivosti a viskoelastické testy.

závěr a výhled

existuje nedostatek vysoce kvalitních důkazů o klinické účinnosti FFP v perioperačním nebo masivním traumatu, a to i přes dlouhou dobu jeho použití. Kontrolované studie s robustními oslepujícími a randomizačními postupy jsou oprávněné.

v Současné době, FFP je nadužíváno, FFP je zneužívána pro náhradu objemu, odpovídající laboratorní parametry pro posouzení indikace k hemostatické terapie jsou málo využívané (např. fibrinogen úrovni, nebo polymerace fibrinogenu; trombin generační potenciál), nepříznivé následky a škody související s plazma transfúze nejsou sledovány a ignorovány.

individuální, racionální chování při plazmatické transfuzi s pečlivým sledováním indikace, účinnosti (např. laboratorní parametry před a po transfuzi), stejně jako vedlejší účinky by mohly pomoci zlepšit kvalitu péče a bezpečnost pacientů.

konečná doporučení ohledně použití plazmy a koncentrátů koagulačního faktoru jsou shrnuta v tabulce.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; cestovní náhrady a odměny za poradenství v Biotest poradního výboru; a neomezené vzdělávací granty pro e-learningové platformy, ‚perioperační krvácení, CSL Behring mezi ostatními.