Klinické Aspekty a Řízení Levodopou Vyvolané Dyskineze

Abstrakt

U Parkinsonovy choroby, jeden z nejvíce nepříjemné dilema je léčba levodopou vyvolané dyskineze. Po několika letech je chronická léčba levodopou spojena s vývojem dyskinezí. Strategie zpoždění nebo snížení dyskineze jsou založeny na změně dávkování levodopy nebo na časném použití agonistů dopaminu. K dispozici jsou agonisté dopaminu s různým farmakologickým profilem. Náš příspěvek byl zaměřen na analýzu klinického dopadu a řízení dyskinezí s agonisty dopaminu.

1. Úvod

Čtyři desítky let po jeho zavedení, levodopa zůstává nejúčinnější prostředek ke zlepšení motorických symptomů v PD, ale chronické užívání je spojeno se vznikem motorické fluktuace, která je definována jako ztráta klinický přínos, než další dávkou levodopy (wearing off), abnormální mimovolní pohyby (dystonie, chorea, a athetosis—souhrnně označovány jako dyskineze) , a nonmotor komplikace, jako behaviorální a kognitivní změny . Levodopa je zpočátku dobře snášena ve většině případů a umožňuje podstatné zlepšení motorických výkonů navzdory své nepravidelné farmakokinetice . S progresí onemocnění se terapeutické okno levodopy zužuje a trvání každé dávky se zkracuje. Motor výkyvy obvykle předcházejí dyskineze , a bylo pozorováno, že vývoj je rizikovým faktorem pro vývoj dalších .

ačkoli je častěji spojena s levodopou, dyskineze se mohou objevit také při monoterapii agonisty dopaminu . Vývoj dyskineze u některých pacientů léčených agonisty dopaminu, které mají poměrně dlouhé poločasy (ropinirol, 6 h; pramipexol, 8 h) nebo velmi dlouhé poločasy (kabergolin, 68 h) naznačuje, že, do jisté míry, i dopaminu stimulace poskytované v nepřetržitém módu může způsobit dyskineze.

2. Epidemiologie a Klinické Aspekty Motorických Komplikací

tři nejdůležitější rizikové faktory pozitivně spojeno se zvýšeným výskytem dyskinezí jsou mladší věk při nástupu nemoci , delší trvání nemoci , a delší trvání pulzní dopaminergní léčba (typicky, levodopa) . První dva faktory jsou vzájemně propojeny a téměř u všech pacientů s PD s časným nástupem se vyvinou dyskineze, zatímco u pacientů s PD s pozdním nástupem jsou méně časté . PD pacienti s časným nástupem nemoci mají vysokou pravděpodobnost nést mutace pro monogenních PD forem, a proto, časný nástup a genetické predispozice jsou dvě překrývající se a případně vzájemně souvisejících rizikových faktorů. Další rizikové faktory spojené se zvýšeným rizikem dyskineze jsou ženské pohlaví a výskyt specifických polymorfismů pro dopaminové receptory nebo dopaminové transportéry .

dyskineze se častěji objevují jako choreiformní, ale v některých případech mohou připomínat dystonii, myoklonus nebo jiné poruchy pohybu. Dyskineze s maximální dávkou jsou nejčastějším typem dyskineze. Vyskytují se během vrcholů dopaminu odvozeného od levodopy v mozku, když pacient jinak zažívá příznivou odpověď (stav“ zapnuto“). Dyskineze s maximální dávkou se zhoršují se zvýšením dopaminergní dávky a snižují se snížením dávky. V některých případech se zdá, že dyskineze se objevují s konkrétnějším vzorem, jako dyskineze-zlepšení-dyskineze. Toto se nazývá difázická dyskineze a má tendenci se vyskytovat, když koncentrace dopaminu odvozeného od levodopy rostou nebo klesají, zatímco klinický stav pacienta se zapíná a vypíná. Diphasic dyskineze jsou obvykle zobrazeny s velkou amplitudou stereotypní, rytmické, opakující se pohyby, častěji na nohou, které mohou být spojeny s Parkinsonské rysy v jiné části těla. V extrémních případech mohou pacienti léčení levodopou cyklovat mezi“ on „obdobími, která jsou komplikována deaktivací dyskineze, a“ off “ obdobími, ve kterých je parkinsonismus nekontrolovaný a pacient je akinetický a zmrazený.

motorické komplikace se vyskytují u přibližně 50% pacientů s PD, kteří byli léčeni levodopou déle než 5 let, a téměř 100% pacientů s onemocněním s mladým nástupem. Dosažení přijatelné klinické kontroly jednou tyto motorické výkyvy se objevily je obvykle poměrně jednoduchá záležitost, téměř spolu dávkami levodopy nebo přidání léků, které snižují „off“ času. Když se však u pacienta objeví dyskineze s maximální dávkou, je obtížné vyhladit klinickou odpověď. Ačkoli u mnoha pacientů dyskineze nejsou deaktivující, vytvářejí bariéru pro adekvátní léčbu fluktuací a parkinsonských symptomů.

3. Patofyziologie dyskinezí

primárním stavem v patofyziologii LID je přítomnost ztráty dopaminergních buněk v substantia nigra . Chybná diagnóza) a její rychlý vznik u pacientů s PD buď s pozdní diagnózou, nebo s mladým nástupem, kde je denervace při diagnóze vysoká, tuto teorii silně podporují. Navíc se zdá, že progrese nigrální denervace úzce souvisí se snížením prahu nástupu dyskineze u primátů vystavených MPTP . Nicméně denervace nemůže být jedinečným faktorem zodpovědným za dyskinezi, zatímco ne u všech pacientů s pokročilým onemocněním a rozsáhlou nigrální denervací se při léčbě levodopou vyvine dyskineze . Chronická dopaminergní stimulace na denervované substantia nigra tedy indukuje proces senzibilizace tak, že každé následující podání modifikuje odpověď na následnou dopaminergní léčbu. Tento proces, nazývaný základní nátěr, zvyšuje v průběhu léčby šanci na vyvolání dyskinezí a, jakmile jsou dyskineze stanoveny, jejich závažnost. Proces primingu, který je zodpovědný za zákeřný vývoj dyskinezí v průběhu léčby, je spojen se změnami receptorů pro dopamin nebo jiné neurotransmitery . Klíčovou roli byla postulována jak pro dopaminové receptory, tak pro NMDA glutamátové receptory při indukci primingu; tento mechanismus by mohl být považován za zvýšenou citlivost postsynaptické striatální dopaminové receptory (především D1-like), které jsou aktivovány ve spojení s glutamátergní vstupy . Dyskineze jsou pravděpodobně generovány trvalé zlepšování reakce striatální středně velké spiny neurony na dopaminergní léčbu. Toto je důsledek deplece dopaminu a je spojeno s nadměrnou expresí specifických složek signálního převodního stroje. Pokud vleklé, tento stav může v konečném důsledku vést k dlouhodobým změnám v genové expresi, které bude mít trvalý vliv na funkci striatální medium spiny neurony . Následující nátěr, vývoj dyskineze do značné míry závisí na další dva faktory, pulzní podávání levodopy (nebo jiný krátkodobě působící dopaminergní agens) a závažnosti dopaminergní denervation ve striatu. Ten hraje důležitou roli při stanovení prahové hodnoty požadované při vývoji dyskinezí . Přímý vztah mezi závažností striatální denervation a čas potřebný k rozvoji dyskineze byla prokázána v PD pacientů a byla nepřímo potvrzuje zjištění, že pacienti s dopa-responzivní dystonie, kteří mají Parkinsonismus bez nigrostriatální denervation, příležitostně rozvinout dyskineze .

V raném PD pacientů, levodopy-odvozené dopamin je zabalen do synaptických váčků pomocí vezikulárních monoaminových transportérů 2 (VMAT-2), uložené, a povolený v obou tonikum a fázová výbuchy v reakci na impuls proudu , v zájmu zachování dopaminových receptorů z plazmatické koncentrace levodopy výkyvy, a proto, k udržení fyziologické dopaminergní přenos . S progresí onemocnění, a striatální dopaminergní buňky ztráty, tvorbu dopaminu z levodopy a její skladovací kapacita je stále více ohrožena, a reakce na levodopy, začne být ovládán jeho farmakokinetické vlastnosti a obecné dostupnosti . Tak, v pokročilém PD, vrcholové koncentrace léčiva v plazmě se shodují s expresí dyskineze. Jako pozorované u zvířecích modelů, kontinuální uvolňování dopaminu vede ke zlepšení motorických funkcí a, společně, k výraznému snížení exprese mimovolní pohyby . Tyto klinické studie podporují zjištění, že kontinuální intravenózní nebo intraduodenal podávání levodopy nebo kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze apomorfin výsledky v lepší motorické odpovědi, ale také výrazné snížení dyskineze .

další mechanismy jsou zapojeny k vysvětlení základní příčiny a exprese dyskineze. I když agonistů dopaminu při použití jako monoterapii v časném PD jsou spojena s nižší výskyt poruchy hybnosti, mimovolní pohyby jsou stále pozorovány, odrážející určitý druh činnosti na postsynaptické dopaminové receptorové úrovni, jako agonisté dopaminu nejsou závislé na přítomnosti presynaptických terminálů.

byly navrženy jemné změny hustoty receptorů D1 a D2, stejně jako komplexní interakce mezi aktivací receptoru a synaptickou plasticitou, které hrají významnou roli při indukci a expresi dyskineze. I když přesné molekulární mechanismy VÍKO stále ještě není plně objasněn, přehnané zabezpečení striatální D1 , snížení modulační funkci D2/D3 receptory , a interakce mezi D2 a A2A receptory adenosinu, které byly zapleteny v obou hlodavců a primátů, což naznačuje, že normalizace signalizace může být prospěšné v léčbě dyskineze.

v klinické praxi lze postsynaptické mechanismy částečně vysvětlit schopností agonistů dopaminu připravit se na nedobrovolné pohyby. Přechod z chronické agonista dopaminu správy, která obvykle vede k nízké exprese a intenzity dyskineze na ekvivalentní dávku levodopy ve skutečnosti okamžitě výsledky ve vzhledu dramatický mimovolní pohyby . Tato zjištění naznačují, že agonisté dopaminu primárně připravují, ale méně často exprimují dyskinezi. Naopak, když s ohledem na vyjádření dyskineze u pacientů s PD s historií levodopy expozice, přepnutí na agonista dopaminu po zavedení levodopy, se sídlem dyskineze ještě nedošlo . Navíc pacienti, kteří dostávali kombinaci levodopy a agonisty dopaminu D2 / D3 pramipexol, vykazovali hladinu dyskineze, která byla vyšší než aditivní účinek jednotlivého léčiva . Jednou ustavený, agonisté dopaminu vyrobit stejný vzor dyskineze i když jeho intenzita je snížena, což naznačuje, že agonisté nevyjadřují dyskineze ve stejném rozsahu, jako levodopou . Jak nižší priming pro dyskinezi, tak nižší exprese nedobrovolných pohybů agonisty dopaminu mohou být odrazem jejich specifičtější farmakologie ve srovnání s levodopou.

4. Snížení nebo Oddálení Parkinsonské Dyskineze

Jakýkoliv typ exogenní dopaminergní stimulace v denervated striatum může způsobit dyskineze , ale pulzní stimulace produkován krátkodobě působící léky (jako obvykle vyskytuje s levodopou) nahrává zejména jejich výskytu . Výraz LID je stále používán, ačkoli levodopa není jediným lékem způsobujícím dyskineze u pacientů s PD . Na základě zveřejněných série, odhaduje se, že PD pacientů léčených po dobu kratší než 5 let má 11% riziko vzniku dyskineze, těch léčených pro 6-9 let mají riziko 32%, zatímco u pacientů léčených pro více než 10 let, mají riziko 89% .

Levodopou, nicméně, se zdá být nejdůležitějším faktorem v navození dyskineze výraz v chronicky léčených PD pacientů; proto se zdá, že prospěch z počáteční léčbě s agonistou dopaminu snižuje výskyt dyskinezí se vztahuje k schopnosti agonistů zpoždění potřebu levodopy . Navíc, experimentální údaje naznačují, že podávání dlouhodobě působících agonistů dopaminu výsledky v podstatně méně, dyskineze, než levodopy a jiných krátkodobě působících agentů spravován v pulzující móda . Nicméně, jakmile je dlouhodobě působící agonista je podáván zvířatům již uzpůsoben tak, aby exponát dyskineze s levodopou, výsledné dyskineze jsou srovnatelné s těmi, které viděl v levodopy skupiny . Klinické studie náhodně přiřazení pacientů na počáteční léčbu s podáváním dopaminového agonisty nebo levodopou ukázaly nižší riziko pro dyskineze ve skupinách léčených přípravkem pramipexol , ropinirol , bromokriptin , pergolid , cabergolin ; nicméně, jakmile levodopy byla přidána, rychlost vývoje dyskineze byl podobný v obou skupinách.

Jeden léčebné strategie, která byla vyzkoušena v tomto smyslu je použití vyšší dávky agonistů dopaminu snížit celkovou denní dávku levodopy, a jeho frekvence nebo postupně nahradit agonista dopaminu, levodopy . Tyto strategie jsou bohužel neuspokojivé a obvykle snižují dyskineze na úkor menší kontroly parkinsonských symptomů. Důkaz, že časná expozice levodopy nepříznivě ovlivňuje průběh onemocnění a vede k deaktivaci dyskinezí a motorických fluktuací, byl ve skutečnosti důvodem pro počáteční léčbu agonistou dopaminu.

5. Jiný Profil a Účinnost Agonistů Dopaminu při Snižování Dyskineze

s cílem vytvořit vhodnou alternativou na levodopu, a s cílem odstranit jeho související komplikace, mnoho různých léky, které působí na dopaminergní receptory byly vyvinuty a studoval v průběhu posledních let. Mají různý metabolismus, plazmatický poločas, afinitu k podtypům receptorů, vylučování a způsoby podání (Tabulka 1). Kromě toho mají tyto léky různé účinky na snížení výskytu dyskineze, zlepšení motorických symptomů a snížení denní dávky levodopy (Tabulka 2, Obrázek 1).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Obrázek 1

Účinky agonistů dopaminu (a) snížení vypnutí času, (b) snížení denní dávka levodopy, a (c) vyvolávající dyskineze.

Zpočátku agonistů dopaminu byly použity jako adjuvantní terapie k zlepšení levodopou vyvolané komplikace, ale jakmile jejich účinky na oddálení potřebu levodopy byly prokázány, byly často předepsané před zavedení levodopy. Pacienti, kteří dostávali agonisty dopaminu spíše než levodopu jako počáteční monoterapii, vykazovali snížené riziko rozvoje dyskineze (Tabulka 3).

5.1. Agonisté dopaminu v Monoterapii a Riziko Dyskineze

KLID-PD studie (Srovnání Agonista Pramipexol versus Levodopy na Motorické Komplikace Parkinsonovy Choroby) byla randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící riziko vzniku dyskineze u pacientů s časným PD zpočátku léčeni buď pramipexol nebo levodopou. Po 24 měsících dostávali pacienti léčení pramipexolem spolu s levodopou ve srovnání se samotnou levodopou. Menšina pacientů léčených pramipexolem dosáhla cílového parametru času do prvního výskytu opotřebení, dyskineze nebo výkyvů motoru při zapnutí (27,8% oproti 50,7%). U pacientů ve skupině s pramipexolem byl navíc prokázán významně nižší výskyt dyskinezí (9,9% oproti 30,7%). Nicméně, po střední 6-leté navazující, >90% pacientů bylo léčených levodopou bez ohledu na jejich počáteční přiřazení léčby. Ve srovnání s pacienty užívajícími pramipexol měli pacienti zpočátku léčeni levodopou významně více dyskinezí (20 .4% oproti 36,8%), ale mezi skupinami nebyl žádný rozdíl ve výskytu invalidizujících nebo bolestivých dyskinezí . Zajímavé je, že u 5 subjektů užívajících pramipexol se před doplňkovou levodopou vyvinula dyskineze a u 4 z nich nebyla předchozí expozice levodopě. Žádný významný rozdíl v Lang-Fahn činností každodenního života dyskineze skóre bylo pozorováno (1.3 versus 1.1 s pramipexolem, ) .

V randomizované, dvojitě zaslepené 5-leté studii u pacientů s časnou PD, riziko vzniku dyskineze po počáteční monoterapie s ropinirolem byla méně než s levodopabenserazide (poměr rizik (HR), 2.82 (1.78, 4.44); ) . Mnoho z těchto pacientů však nakonec vyžadovalo doplňkovou levodopu ke kontrole příznaků onemocnění . Jestliže se u pacientů užívajících ropinirol monoterapii vyžaduje kromě levodopy, riziko pro rozvoj dyskineze zvýšil a pak se nelišily významně od spojena s levodopou samotnou . Použití ropinirolu jako monoterapie, s pozdějším přidáním levodopy, oddálilo nástup dyskinezí až o 3 roky, i když bylo spojeno s vyšším výskytem neuropsychiatrických komplikací než monoterapie levodopou.

Apomorfin, podkožní nonergolinic dopaminergní agent, byl zkoumán ve 2 retrospektivní chronické monoterapeutických studiích, ve kterých není perorální anti-parkinsonické terapie byly povoleny od okamžiku, kdy čerpadlo bylo zapnuto ráno, dokud byla vypnuta ve večerních hodinách . Průměrná maximální redukce dyskineze na pacienta byla 64% () a průměrná doba k dosažení maximálního zlepšení dyskineze byla 12,1 měsíce.

Lisurid, další subkutánně podáván agonista dopaminu, vzhledem k tomu, jako kontinuální denní infuze přes čerpadlo, byl využit jako strategie pro minimalizaci dyskineze u 40 pacientů s pokročilým, levodopy-citlivý PD charakterizuje motorické fluktuace a dyskineze . Po 4 letech, lisurid léčených pacientů se zlepšila jejich základní dyskineze skóre (měřeno podle CÍLŮ) o 49% (), vzhledem k tomu, že levodopou u pacientů léčených zhoršila jejich skóre 59% ().

5.2. Dlouhodobě Působící Agonisté Dopaminu a Riziko Dyskineze

V zvířecí-model studia, dlouhodobě působící agonisté dopaminu bylo prokázáno, aby se zabránilo nebo snížit nástupem čas na Víčka. Ve studii u opic s MPTP-vyvolaný parkinsonismus, malých dávkách subkutánně podáván kabergolin, D2-selektivní agonista dopaminu s relativně dlouhý poločas, byly přidány jako adjuvantní terapie perorálně podané levodopy/benserazidu (100/25 mg) na 1 měsíc, ukazuje výrazně nižší dyskineze skóre (součet všech segmentů těla), než když levodopy/benserazidu dostal sám po dobu 1 měsíce ().

zpráva o účinku kabergolinu ve srovnání s levodopou ukázala sníženou incidenci dyskinezí . Nicméně nedávno byl hlášen zvýšený výskyt dyskineze a zmatenosti u pacientů léčených bromokriptinem .

5.3. Rozdíly mezi Léky v Adjuvantní Terapii

nedávná systematická meta-analýza, která se provádí nepřímé srovnání mezi tři třídy léků, včetně nondopaminergic agenti jako katechol-O-methyl transferázy inhibitory (COMTIs) nebo inhibitory monoaminooxidázy typu B inhibitory (MAOBIs), který se používá jako add-on (adjuvantní) léčba levodopou v PD pacientů s motorem komplikace, naznačuje, že agonisté dopaminu mohou poskytovat více efektivní symptomatickou kontrolu .

5.3.1. Snížení Off-Time

neexistuje žádný (nebo malý) důkaz rozdílu mezi různými agonisty dopaminu pro celkové snížení off-time .

5.3.2. Denní Dávka levodopy Snížení

největší snížení bylo s pergolid (-183.90 mg/den, CI -259.09 na -72.71; ), i když to bylo na základě údajů z jen jeden soud . Kabergolin snížení potřebné dávky levodopy o 149.60 mg/den (CI -208.79 na -90.41; ), ropinirol tím, 119.81 mg/den (CI -150.63 na -89.00; ), pramipexolu 114.82 mg/den (CI -143.01 na -86.64; ), a bromokriptin o 52.17 mg / den (CI -95,16 až -9,18; ) .

5.3.3. UPDRS Skóre Zlepšení

agonistů pramipexol objevil produkovat větší vylepšení pro UPDRS motorické skóre (-6.31 bodů, CI -7.69 na -4.93; ) oproti ropinirolu (UPDRS motor: -4.80 bodů, CI -7.32 na -2.28; ) a kabergolin (UPDRS motor: -1.74 bodů, CI -3.78 na 0,30; ) .

5.3.4. Incidence dyskineze

analýza zahrnovala 6476 účastníků, což představovalo 85% ze 7590 randomizovaných účastníků zahrnutých do metaanalýzy. Ve srovnání s placebem byla incidence dyskineze zvýšena adjuvantní terapií. Výskyt dyskineze byl s největší pergolid (NEBO 4.64, CI 3.09 do 6.97; ), i když údaje byly získány jen z jednoho soudu , po němž následuje ropinirolu (NEBO 3.21, CI 1.98 k 5.21; ), pramipexol (NEBO 2.63, CI 2.01 na 3,42; ), bromokriptin (NEBO 2.52, CI 1,42 4.48; ), a kabergolin (NEBO 1,44, CI 0,96 do 2.16; ) .

i Když tato meta-analýza nepřímo porovnává několik sérií na dopaminergní agens jako adjuvantní léčbu, je třeba velkých randomizovaných studií, které přímo porovnávají různé látky podávány jako monoterapie s pacientem-hodnotili celkovou kvalitu života a zdraví hospodářských opatření jako primární výsledky je doporučeno.

6. Alternativní Léčby pro Snížení Dyskineze

Jak je vidět dříve, primární léčebné strategie pro správu Víčka v PD pacientů je zpoždění jejich vzniku přes oddálit zavedení levodopy terapie podávání dopaminergních látek.

jakmile se vyskytnou dyskineze, je třeba se pokusit o další strategie: (1)nahrazení okamžitého uvolňování levodopou s řízeným uvolňováním. Okamžité uvolnění příprava je snazší upravit, protože nástup jeho účinků je dříve, a doba trvání akce (a dyskineze) je kratší než s řízeným uvolňováním přípravky. Ze stejného důvodu by měly být zastaveny látky, které prodlužují poločas levodopy, jako je entakapon; (2) přerušení další léčby, které mohou ztrpčují dyskineze, jako agonisté dopaminu, nebo jiné faktory, oddaluje degradaci dopaminu jako je selegilin a rasagilin; (3) inkrementace počtu správy levodopy, v nižších dávkách; (4) přídavek antidyskinetic agent jako amantadin, NMDA receptoru. Diphasic dyskineze, které se může projevit na začátku a na konci dávkovacího cyklu by měla být řízena s využitím častější dávky levodopy, a léčba by měla být šitá na pacienta .

6.1. Amantadin

vázající se na NMDA receptor a neurotoxické účinky nadměrného glutamátu vedly k hypotéze, že antagonista NMDA může mít antidyskinetické účinky a snížit závažnost víček. Amantadin byl zkoumán jako adjuvantní léčbě s levodopou u pacientů léčených zažívá motorických komplikací, včetně dyskineze, s cílem snížit tyto účinky bez zhoršení Parkinsonských symptomů . Tři randomizované, placebem kontrolované zkřížené klinické studie ve skupině 53 PD pacientů prokázala snížení (až 60%) v závažnosti Víčka po challenge s akutní podávání levodopy, bez dopadu na blahodárné účinky levodopy na motorické funkce.

6.2. Klozapin

je to atypické antipsychotikum, které bylo hodnoceno pro léčbu psychózy vyvolané léky u PD. Může být také účinný při snižování dyskinezí a několik studií se zaměřilo na jeho antidyskinetický účinek .

6.3. Intraduodenální Levodopa

poskytuje přímé dodávání levodopy do dvanáctníku a jejunu. Metoda zahrnuje vložení trvalé přístupové trubice do břišní stěny perkutánní endoskopickou gastrostomií. Pomocí tohoto přístupu bylo provedeno několik klinických studií, které prokázaly významné snížení doby “ off “ a dyskineze po 6 měsících. Může to být možnost pro pacienty s výraznými fluktuacemi a dyskinezí, u kterých je stimulace hlubokého mozku (DBS) kontraindikována nebo není možná z důvodu pokročilého věku, nebo může poskytnout alternativu k DBS.

6.4. Chirurgická Léčba

Pacienti s PD, které mohou mít prospěch z operace zahrnují ty, kteří mají značné dyskineze nereaguje na léky, úpravy, jsou levodopa responzivní, nemají demence, a nemají neuropsychiatrické postižení . DBS je nejčastěji prováděnou operací PD v Severní Americe . U pacientů s pokročilým PD, DBS z globus pallidus interna (GPi) nebo na subtalamická jádra (STN) bylo prokázáno, že snížení dyskineze závažnosti až o 89% a snížit dobu trvání dyskineze o 86% . Poskytuje významné zlepšení parkinsonských motorických vlastností a umožňuje snížení dyskinezí, částečně následným snížením levodopy .