Kožní Radiační poškození (CRI): informační List pro lékaře

Stáhněte si Brožuru (PDF)pdf ikonu
Tento informační list je k dispozici pro android. Pokud jste pacient, důrazně doporučujeme, abyste se poradili se svým lékařem a interpretovali poskytnuté informace tak, jak se vás mohou týkat. Informace o kožní radiační poškození (CRI) pro veřejnost lze nalézt na http://emergency.cdc.gov/radiation/cri.htm

Poranění kůže a hlubších tkání z akutní expozice velké vnější dávka záření se označuje jako kožní radiační poškození (CRI). Syndrom akutního záření (ARS) 1 bude obvykle doprovázen určitým poškozením kůže; CRI se však může objevit bez příznaků ARS. To platí zejména s akutní expozice, na beta záření nebo nízké energie x-záření, protože záření beta a low-energie, x-paprsky jsou méně pronikavé a méně pravděpodobné, že k poškození vnitřních orgánů, než gama záření. CRI se může objevit při dávkách záření až 2 šedé (Gy) nebo 200 rad 2 a závažnost příznaků CRI se bude zvyšovat se zvyšujícími se dávkami. K většině případů CRI došlo, když lidé neúmyslně přišli do kontaktu s nezabezpečenými zdroji záření z ozařovačů potravin, radioterapeutické zařízení, nebo hloubkoměry studny. Kromě toho se vyskytly případy CRI u lidí, kteří byli přeexponováni na rentgenové záření z fluoroskopických jednotek.

časnými příznaky a příznaky CRI jsou svědění, brnění nebo přechodný erytém nebo edém bez anamnézy vystavení teplu nebo žíravým chemikáliím. Vystavení záření může poškodit bazální buněčnou vrstvu kůže a vést k zánětu, erytému a suché nebo vlhké deskvamaci. Navíc radiační poškození vlasových folikulů může způsobit epilaci. Přechodný a nekonzistentní erytém (spojený se svěděním) se může objevit během několika hodin po expozici a po něm může následovat latentní fáze bez příznaků trvající několik dní až několik týdnů. Po latentní fázi jsou viditelné intenzivní zarudnutí, puchýře a ulcerace ozářeného místa. V závislosti na dávce záření je v následujících měsících nebo možná letech možná třetí a dokonce čtvrtá vlna erytému.

ve většině případů dochází k hojení regeneračními prostředky; velké dávky záření na kůži však mohou způsobit trvalou ztrátu vlasů, poškozené mazové a potní žlázy, atrofii, fibrózu, sníženou nebo zvýšenou pigmentaci kůže a ulceraci nebo nekrózu exponované tkáně.

u CRI je důležité mít na paměti následující věci:

• viditelné účinky na kůži závisí na velikosti dávky a hloubce pronikání záření.
• na rozdíl od kožních lézí způsobených chemickým nebo tepelným poškozením se léze způsobené ozářením neobjevují hodiny až dny po expozici a popáleniny a jiné kožní účinky se obvykle objevují v cyklech.
• klíčovými problémy s léčbou CRI jsou infekce a léčba bolesti.3

Etap a Tříd CRI

CRI bude pokrok v průběhu času v několika fázích a mohou být rozděleny podle třídy, vlastnosti fázích různé, podle stupně poranění, jak je uvedeno v Tabulce 1. Příloha a poskytuje podrobný popis různých reakcí kůže na záření a Příloha B poskytuje barevné fotografie příkladů některých z těchto reakcí.

prodromální fáze (během několika hodin po expozici) – tato fáze je charakterizována časným erytémem (první vlnou erytému), pocity tepla a svěděním, které definují expoziční oblast. Doba trvání této fáze je od 1 do 2 dnů.

latentní fáze (1-2 dny poexpozice) – žádné zranění není zřejmé. V závislosti na části těla, čím větší je dávka, tím kratší bude tato doba trvat. Kůže obličeje, hrudníku a krku bude mít kratší latentní fázi než kůže dlaní rukou nebo chodidel.

manifestní onemocnění (dny až týdny po expozici) – bazální vrstva je znovu osídlena proliferací přežívajících klonogenních buněk. Tato fáze začíná hlavním erytémem (druhá vlna), pocitem tepla a mírným edémem, které jsou často doprovázeny zvýšenou pigmentací. Následující příznaky se liší od suché deskvamace nebo ulcerace až po nekrózu v závislosti na závažnosti CRI (viz tabulka 1).

třetí vlna erytému (10-16 týdnů po expozici, zejména po expozici beta) – exponovaná osoba zažívá pozdní erytém, poranění krevních cév, edém a rostoucí bolest. Lze pozorovat výraznou namodralou barvu kůže. Epilace může ustoupit, ale jsou možné nové vředy, dermální nekróza a dermální atrofie (a ztenčení dermis vrstvy).

Pozdní účinky (měsíce až roky postexposure; prahová dávka přibližně 10 Gy nebo 1000 rad)—Příznaky se mohou lišit od mírné kožní atrofie (nebo řídnutí dermis vrstvy) do konstantní vřed opakování, kožní nekrózy, a deformity. Možné účinky patří okluze malých cév s následným poruchám v přívodu krve (teleangiektázie); destrukce lymfatického sítě; regionální lymphostasis; a rostoucí invazivní fibróza, keratózy, vaskulitida, a podkožní skleróza pojivové tkáně. Pigmentové změny a bolest jsou často přítomny. Rakovina kůže je možná v následujících letech.

zotavení (měsíce až roky)

Pacient Řízení

Diagnostika

známky a příznaky CRI jsou následující:

• Silně bolestivé hořet-jako poranění kůže (včetně svědění, mravenčení, zarudnutí, nebo otok) bez historie působení tepla nebo žíravé chemikálie Poznámka: Erytém nebude vidět za hodiny až dny po expozici, a jeho vzhled je cyklická.
• Epilaci
• sklon ke krvácení
• Možné známky a příznaky ARS

Jak již bylo zmíněno dříve, místní poranění na kůži z akutní radiační expozice vyvíjet se pomalu v průběhu času, a příznaky nemusí projevit několik dní až týdnů po expozici. Zvažte CRI v diferenciální diagnostice, pokud pacient trpí kožní lézí bez anamnézy chemického nebo tepelného popálení, kousnutí hmyzem nebo kožního onemocnění nebo alergie. Pokud pacient dává historie možné radiační expozice (např. z rtg zdroje, x-ray zařízení, nebo urychlovače) nebo historie hledání a zpracování neznámý kovový předmět, vědomí přítomnosti některého z následujících: erythema, puchýře, suché nebo vlhké deskvamace, epilace, ulcerace.

pokud Jde léze spojené s CRI být vědomi toho, že,

• dny až týdny, může projít před léze se objeví;
• pokud jsou pacienti symptomatickou, nebudou vyžadovat neodkladnou péči; a
• léze může být vysilující a život ohrožující po několika týdnech.

lékařské sledování je nezbytné a oběti by měly být upozorněny, aby se zabránilo traumatu do postižených oblastí.

počáteční léčba

lokalizovaná poranění by měla být léčena symptomaticky, jak se vyskytují, a podrobné informace by měli být konzultováni odborníci na radiační poranění. Tyto informace lze získat z centra/výcvikového střediska radiační nouzové pomoci (REAC/TS) na adrese www.orau.gov/reacts / nebo (865) 576-1005.

stejně jako u ARS, pokud má pacient také jiné trauma, rány by měly být uzavřeny, popáleniny pokryty, zlomeniny sníženy, provedena chirurgická stabilizace a definitivní léčba podána během prvních 48 hodin po poranění. Po 48 hodinách by měly být chirurgické zákroky zpožděny, dokud nedojde k hematopoetickému zotavení.

výchozí CBC a diferenciál by měly být odebrány a opakovány za 24 hodin. Protože kožní radiační poškození je cyklické, měly by být zaznamenány a zaznamenány oblasti časného erytému. Tyto oblasti by měly být také načrtnuty a vyfotografovány, pokud je to možné, a zajistit, aby bylo zaznamenáno datum a čas. Následující by měla být zahájena, jak je uvedeno:

• Podpůrná péče v čistém prostředí (oddělení popálenin, pokud je k dispozici)
• Prevence a léčba infekcí
• Použití následující:
  • Léky na snížení zánětu, inhibuje protealysis, ulevit od bolesti, stimuluje regeneraci, a zlepšit krevní oběh
  • Antikoagulační činidla pro rozsáhlé a hluboké zranění
• Bolesti
• Psychologická podpora

Doporučení pro Léčbu podle stadia

následující doporučení pro léčbu podle stadia nemoci byly získány shrnující doporučení z Ricks et al. (226) a Gusev et al. (231), ale nepředstavují oficiální doporučení CDC.

Prodromální Fáze —Použití antihistaminika a lokální antipruriginous přípravky, které působí proti svědění a také by mohlo zabránit nebo zmírnit zahájení cyklu, který vede k manifestaci fázi. Protizánětlivé léky, jako jsou kortikosteroidy a topické krémy, stejně jako mírné sedativa, se mohou ukázat jako užitečné.

latentní fáze-pokračujte v protizánětlivých lécích a sedativech. V polovině fáze používejte inhibitory proteolýzy, jako je Gordox®.

Projev Fáze —Použití opakované výtěry, antibiotická profylaxe, a protizánětlivé léky, jako je Lioxasol®, ke snížení bakteriální, plísňové a virové infekce

• Použít masti obsahující kortikosteroidy spolu s lokálně působící antibiotika a vitamíny.
• stimulujte regeneraci DNA pomocí Lioxasolu® a později, po zahájení regenerace, biogenních léků, jako jsou Actovegin® a Solcoseril®.
• stimuluje krevní oběh ve třetím nebo čtvrtém týdnu pomocí Pentoxifylline® (kontraindikováno u pacientů s aterosklerotickým srdečním onemocněním).
• propíchněte blistry, pokud jsou sterilní, ale neodstraňujte je, pokud jsou neporušené.
• buďte v pohotovosti kvůli infekci rány. Antibiotická léčba by měla být zvážena podle stavu individuálního pacienta.
• léčte bolest podle individuálního stavu pacienta. Úleva od bolesti je velmi obtížná a je nejnáročnější součástí terapeutického procesu.
• důkladně, ale opatrně odstraňte oblasti nekrózy.

léčba pozdních účinků

po okamžité léčbě radiačního poškození bude následovat často dlouhý a bolestivý proces hojení. Nejdůležitější obavy jsou následující:

• Bolesti
• Fibróza nebo pozdě vředy
  Poznámka: Užívání léků ke stimulaci vaskularizace, potlačují infekci a snížit fibróza může být efektivní. Příklady zahrnují Pentoxifylline®, vitamin E a interferon gama. V opačném případě může být nutná operace.
• nekróza
• Plastická / rekonstrukční chirurgie
  Poznámka: chirurgická léčba je běžná. Je nejúčinnější, pokud se provádí brzy v procesu léčby. Techniky štěpu a mikrochirurgie v plné tloušťce obvykle poskytují nejlepší výsledky.
• Psychologické účinky, jako jsou posttraumatické stresové poruchy
• Možnost zvýšené riziko rakoviny kůže později v životě

Další Pomoc

Technické pomoci mohou být získány z Radiační Mimořádné situace, Centrum Pomoci/Školení Web (PŘEH/TS) na (865) 576-3131 (M-F, 8 HODIN do 4:30 PM EST) nebo (865) 576-1005 (po hodinách) , nebo na http://www.orau.gov/reacts/external ikona , a z Lékařské Radiobiologie Poradní Tým (MRAT) na (301) 295-0316.

Další informace rmation lze také získat ze sítě CDC Health Alert Network na adrese emergency.cdc.gov nebo 1-800-311-3435.

Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA, Jr., editors. Lékařské řízení radiačních nehod. 2. vydání. New York: CRC Press, Inc.; 2001.

hala EJ. Radiobiologie pro radiologa. 5.vydání. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Mezinárodní komise pro radiologickou ochranu (ICRP). Biologický základ pro omezení dávky v kůži. Publikace ICRP 59. Annals of the ICRP Volume 22, No. 2. New York: Pergamon Press, 1991.

Národní rada pro radiační ochranu a měření (NCRP). Biologické účinky a expoziční limity pro “ horké částice.“Zpráva NCRP č. 130. Bethesda, Maryland: NCRP, 1999.

Národní rada pro radiační ochranu a měření (NCRP). Řízení teroristických akcí zahrnujících radioaktivní materiál. Zpráva NCRP č. 138. Bethesda, Maryland: NCRP, 2001.

Ricks RC, Berger ME, O ‚ Hare FM, Jr, editors. Lékařský základ pro připravenost na radiační nehody: klinická péče o oběti. REAC / TS konference na Lékařské bázi pro připravenost na radiační nehody. New York: Parthenon Publishing, 2002.

Walker RI, Cerveny TJ, editors. Učebnice vojenské medicíny: Část 1: válčení, zbraně, a oběť. Lékařské důsledky jaderné války. Výzkumný ústav radiobiologie ozbrojených sil (AFRRI). Bethesda, Maryland: 1989.

Dodatek a: reakce kůže na záření

akutní epidermální nekróza (čas nástupu: < 10 dní postexposure; prahová dávka: ~550 Gy nebo 55,000 radů)— Interfáze smrti postmitotic keratinocyty v horní viditelné vrstvy pokožky (může dojít s vysokou dávkou, nízkoenergetické beta záření)

Akutní ulcerace (čas začátku: < 14 dní postexposure; prahová dávka: ~20 Gy nebo 2000 radů)—Časné ztrátě epidermis— a v různé míře, hlubší kožní tkáně, která vede od smrti fibroblastů a endoteliálních buněk v interfázi.

Dermální atrofie (doba nástupu: > 26 týdnů postexposure; prahová dávka: ~10 Gy nebo 1000 rad)— Řídnutí kožní tkáně spojené s kontrakce dříve ozářeného prostoru

Kožní nekrózy (doba nástupu > 10 týdnů postexposure; prahová dávka: ~20 Gy nebo 2000 radů)— Odumírání kožní tkáně v důsledku cévní nedostatečnost

Suché deskvamace (doba nástupu: 3-6 týdnů postexposure; prahová dávka: ~8 Gy nebo 800 radů)— Atypické keratinizace kůže způsobené snížení počtu clonogenic buňky v bazální vrstvě epidermis

Brzy přechodný erytém (doba nástupu: během několika hodin po expozici; prahová dávka: ~2 Šedé nebo 200 radů)— Zánět kůže způsobené aktivaci proteolytických enzym, který zvyšuje propustnost kapilár

Epilaci (doba nástupu: 14-21 dnů; prahová dávka: ~3 Gy nebo 300 rad)— ztráta Vlasů způsobené vyčerpání matrix buňky v vlasové folikuly

Pozdní erytém (doba nástupu: 8-20 týdnů po expozici; prahová dávka: ~20 Gy nebo 2000 rad— – zánět kůže způsobený poraněním krevních cév. Edém a zhoršená lymfatická clearance předcházejí měřenému snížení průtoku krve.

Invazivní fibróza (doba nástupu: měsíce až roky postexposure; prahová dávka: ~20 Gy nebo 2000 radů)— Metoda léčení spojené s akutní ulcerace, sekundární ulcerace a kožní nekrózu, která vede k jizva tkáně formace

Hlavní erytém (doba nástupu: dny až týdny postexposure; prahová dávka: ~3 Gy nebo 300 rad)— Zánět kůže způsobené překrvení bazálních buněk a následné epidermální hypoplazie (viz foto 1 a 2)

Vlhké deskvamace (doba nástupu: 4-6 týdnů postexposure; prahová dávka: ~15 Gy nebo 1500 radů)— Ztráta epidermis způsobené sterilizace vysoký podíl clonogenic buňky v bazální vrstvě epidermis

Sekundární ulcerace (doba nástupu: > 6 týdnů postexposure; prahová dávka: ~15 Gy nebo 1500 radů)— Sekundární poškození dermis v důsledku dehydratace a infekce při vlhké deskvamace je těžké a zdlouhavé, protože reprodukční sterilizace drtivá většina clonogenic buňky v ozářené oblasti,

Teleangiektázie (čas začátku: > 52 týdnů postexposure; prahová dávka pro střední závažnosti na 5 let: ~40 Gy nebo 4000 radů)— Atypická dilatace povrchních kožních kapilár

Příloha B: Obrázky

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Obrázky 1 & 2. Erytém. Tyto fotografie zobrazují progresi erytému u pacienta zapojeného do rentgenové difrakční nehody, 9 dní až 96 dní po expozici. Den po expozici (není zobrazen) se u pacienta projevil pouze mírný difúzní otok a erytém prstů. Na den 9, přerušují léze připomínající telangiectasias byly zaznamenány v subungal regionu pravý ukazováček, a na den 11, puchýře se začaly objevovat. Deskvamace pokračovala několik týdnů. U pacienta se vyvinula celulitida v pravém palci přibližně 2 roky po expozici. Oblasti práva konečky prstů a nehty i nadále způsobit, že pacient velké bolesti, kdy i drobné poranění došlo k prstu, a on vyžaduje občasné ústní narkotická analgetika spravovat tuto bolest. Pokračoval v intenzivní bolesti vyplývající z menšího traumatu postižených oblastí po dobu až 4 let po expozici.

(fotografie s laskavým svolením Gusev IA a přetištěny se svolením)

obrázek 3. 3 dny

obrázek 4. 10 dní,

(fotografie s laskavým svolením Ricks RC a přetištěno se svolením)

Čísla 3 & 4. Akutní ulcerace. Tyto fotografie ukazují akutní ulceraci u peruánského pacienta, který neúmyslně umístil zdroj irridiun-192 (192 Ir) 26-Ci ( 0.962-TBq)do zadní kapsy, 3 dny a 10 dny po expozici. Zdroj zůstal v kapse pacienta přibližně 6,5 hodiny, v té době si stěžoval své ženě na bolest v pravém zadním stehně. Vyhledal lékařskou pomoc a bylo mu řečeno, že ho pravděpodobně pokousal hmyz. Mezitím jeho žena seděla na kalhotách pacienta (její případ se objeví na další stránce), zatímco kojila 1½leté dítě páru. Zdroj byl obnoven o několik hodin později jadernými regulačními orgány a pacient byl transportován do Limy k ošetření. Tento pacient vykazoval drastické snížení počtu lymfocytů do 3. dne po expozici a 4. den se objevila léze 4 x 4 cm. Nakonec utrpěl masivní ulceraci a nekrózu místa s infekcí a jeho pravá noha byla amputována. Stupeň II a III CRI byl také patrný na jeho rukou, levá noha, a perineum, ale přežil a vrátil se ke své rodině.

obrázek 5. 26 dní po expozici

obrázek 5. Vlhká deskvamace. Tento pacient je manželkou předchozí případové studie, 26 dní po expozici. Byla vystavena zdroji 192 Ir, když seděla na kalhotách svého manžela (stále obsahovala zdroj) po dobu přibližně 20 minut poté, co se večer převlékl.

obrázek 6: 2 roky postexposure

(fotografie s laskavým svolením Ricks RC a přetištěno se svolením)

Obr. 6. Nekróza, fibróza a telangiektázie. Stejný pacient, 2 roky po expozici.

1. Viz „Akutní Radiační Syndrom: informační List pro Lékaře“ na emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.htm.
2. Oba Gray (Gy), a rad jsou jednotky absorbované dávky a odrážejí množství energie uložené v množství tkáně (1 Gy = 100 rad). V tomto dokumentu se absorbovaná dávka vztahuje na dávku přijatou nejméně 10 cm2 bazální buněčné vrstvy kůže. Předpokládá se, že referenční hladiny absorbované dávky v tomto dokumentu pocházejí z beta, gama nebo x-záření. Neutronové nebo protonové záření vyvolává mnoho zde popsaných zdravotních účinků při nižších hladinách absorbované dávky.
3. někdy může být pacient také kontaminován radioaktivním materiálem. Dekontaminaci pacientů můžete řešit na následující webové stránce:http://www.orau.gov/reacts/emergency.htmexternal icon .