Komunitní získal meticilin-rezistentní Staphylococcus epidermidis pyelonefritida u dítěte: kazuistika

S. epidermidis vděčí za svůj patogenní úspěch, aby dvě hlavní funkce: jeho přírodní výklenek na lidské kůži, což má za následek snadný přístup na jakékoli zařízení vložené nebo implantovaným přes kůži, a jeho schopnost dodržovat biomateriálů a tvoří biofilm . Organismy ulpívají na protetickém materiálu a poté vytvářejí vícevrstvé shluky, které se zakotvují v exopolysacharidové matrici, čímž tvoří biofilm. Biofilm chrání organismy před fagocytární buňky a snižuje průnik antibiotik, a tak se zdá usnadnit infekce stínění obvykle tyto low-virulentní organismy z odstranění hostitele, obranu nebo antimikrobiální terapie .

léčba infekcí s. epidermidis je obecně obtížná kvůli rostoucí rezistenci na mnoho antibiotik. Zejména počet kmenů vykazujících rezistenci na meticilin, antibiotikum první volby proti stafylokokům, po mnoho let rychle roste . Přibližně 75 až 90% nemocničních izolátů s. epidermidis vykazuje celosvětovou rezistenci na methicilin . Kromě meticilin odpor, většina S. epidermidis izoláty jsou rezistentní na jiná antibiotika; většina kmenů bylo zjištěno, že rezistentní na fluorochinolony a makrolidy, a mnohé kmeny byly rezistentní na clindamycin a TMP/SMX v Severní Americe a Spojeném Království . I když je to většinou kvůli vysokým antibiotické rezistence u nozokomiálních S. epidermidis izolovaných v případě selhání léčby je také spojena se schopností S. epidermidis tvořit biofilmy na inertní povrchy zdravotnických prostředků, zvyšuje obtížnost pro odstranění těchto lepkavý, vícevrstvé agregáty bakterií .

u pediatrických UTI je s. epidermidis zřídka izolován; ve skutečnosti jsme v přehledu anglické literatury našli pouze šest hlášených případů (Tabulka 2) . Na rozdíl od našeho případu, u všech šesti hlášených případů se nejprve vyvinula pyelonefritida způsobená s. epidermidis, a nebyla podána žádná precedentní antibiotika. Žádný z případů, včetně našeho případu, nezahrnoval močový katétr a všechny byly imunokompetentní. Kromě toho byli všichni kromě jednoho z pacientů preadolescenti. Je pozoruhodné, že všechny případy měly abnormality moči; čtyři byly závažné VUR (stupeň III a vyšší), a ačkoli ostatní dva neměli reflux, měli divertikulum močového měchýře, což může vést ke stázi moči. Tyto předchozí zprávy a podrobnosti našeho případu ukazují, že UTI způsobené S. epidermidis se může objevit u jedinců všech věkových skupin, dokonce i u imunokompetentních dětí, a všichni vnímaví pacienti mají zjevné základní abnormality močových cest. I když ne podrobný popis citlivosti vzor byl poskytnut a meticilin-rezistentní S. epidermidis nebylo uvedeno v předchozích zprávách, antibiotika, jiné než peniciliny a cefalosporiny jsou považovány za nezbytné v takových případech.

patogenezi S. epidermidis infekce močových cest v dříve hlášených případů a v našem případě zůstává nejasný. Četné studie jasně ukázaly, že schopnost vytvářet biofilmy na inertních površích představuje typický rys nozokomiálních infekcí. Bakterie přilnou k povrchu pomocí nespecifické faktory, jako je hydrofobicita a povrchový náboj, a počáteční přilnavost fázi následuje akumulace biofilmu . Jak bylo uvedeno výše, náš případ neměl při prezentaci močový katétr a žádný důkaz imunologického problému. Proto na základě předchozích zpráv může být závažná VUR spojená s dilatovanými močovody nějakým způsobem predispozičním rizikovým faktorem infekce s.epidermidis. Navíc je pozoruhodné, že v našem případě s. epidermidis byl citlivý na TMP / SMX, i když náš pacient dříve dostával CAP s profylaktickou dávkou TMP / SMX. Náš pacient již zažil pyelonefritidu způsobenou enterokoky, která byla rezistentní na TMP / SMX; jako antimikrobiální profylaxi jsme však vybrali TMP/SMX k prevenci UTI způsobených ne enterokoky, ale gramnegativními tyčemi, které jsou primárními uropatogeny i u rekurentních UTI nebo těžkých VUR. Podle těchto podmínek, spekulovali jsme, že přítomnost bilaterálních dilatačních močovodů způsobujících perzistentní stázi moči umožnila s. epidermidis produkovat ochranný biofilm a zvyšuje jeho přilnavost k povrchu sliznice močovodů. Navíc nejpravděpodobnější vysvětlení, proč se u našeho pacienta vyvinula pyelonefritida způsobená s. epidermidis citlivou na TMP / SMX bez ohledu na příjem CAP s TMP / SMX, je následující. Obvykle mají jednoduché a složené papily v ledvinách antirefluxní mechanismus, který zabraňuje vstupu moči v ledvinové pánvi do sběrných tubulů. Nicméně, některé VURs výsledek v intrarenal reflux, a následně, v infikované moči stimuluje imunologické a zánětlivé reakce v parenchymu ledvin, což způsobuje pyelonefritida . Navíc, protože s. epidermidis je obklopen biofilmem, může odolat fagocytóze a dále narušit pronikání mnoha antibiotik. V důsledku toho, i když byly organismy citlivé na TMP/SMX in vitro, profylaktický účinek může být in vivo slabý.

Při posuzování klinického průběhu našem případě zpráva retrospektivně, jsme zdůraznili hlavní faktory, které přispívají k potenciálu underdiagnoses nebo určením špatné diagnózy S. epidermidis pyelonefritida. I když naše pacientka nevykazovala žádné příznaky jiné než vysoké horečky a moči analýzy vyplynulo, pyurie podle definice, dusičnanů výsledky testů byly negativní a CRP úrovni jako sérových hladin markeru bylo jen mírně zvýšené. Proto bychom při počáteční prezentaci neměli podezření na pyelonefritidu pouze z těchto výsledků vyšetření. Gramové barvení vzorků moči získaných asepticky katetrizací však vykazovalo významně pozitivní grampozitivní koky, což naznačovalo možnost pyelonefritidy. Proto jsme se empiricky rozhodli podávat antibiotika. O dva dny později byly jeho hladiny CRP výrazně zvýšeny na 12, 2 mg / dL, přestože jeho horečka byla vyřešena a ANCs se snížila. Nakonec bylo zjištěno, že jediný s. epidermidis identifikovaný ze vzorku moči získaného asepticky katetrizací roste rychlostí 107 jednotek tvořících kolonie na mililitr. Na základě těchto zjištění a antimikrobiální odpověď na léčbu, jsme potvrdili, že S. epidermidis byl uropatogenu. Naštěstí jsme mohli vybrat antibiotika vhodná pro S. epidermidis rezistentní na meticilin. Pokud jsme měli původně za to, že přítomnost S. epidermidis byl kvůli kontaminaci vzorků, vhodné terapie, včetně vhodných antibiotik pro dostatečnou dobu trvání, a následné operaci, by nebyly poskytnuty. Kromě toho by nevhodná nebo nedostatečná léčba antibiotiky mohla způsobit urosepsi nebo poškození ledvin. Náš případ ukazuje, že v ambulantní praxi, oportunní patogeny, jako je S. epidermidis mají potenciál být nerozpoznána nebo špatně diagnostikují, čímž se zvyšuje riziko selhání léčby.

pokud jde o laboratorní nálezy pyelonefritidy, leukocytóza, neutrofilie a zvýšená hladina CRP jsou běžné v akutní fázi pyelonefritidy . Jedná se však o nešpecifické markery bakteriální infekce a jejich zvýšené hladiny neprokazují akutní pyelonefritidu . I když naše pacientka první odhalil leukocytóza a neutrofilie na druhé pyelonefritida, jeho CRP úroveň nebyla významně zvýšené (1.81 mg/dl). Dva dny po prezentaci však byla jeho hladina CRP pozoruhodně zvýšena (12, 2 mg / dl), zatímco klinické příznaky se zlepšily. Některé klinické studie zkoumaly význam laboratorních údajů, včetně CRP, pro diagnostiku akutní pyelonefritidy u dětí (tabulka 3). Tyto studie ukázaly, že hladiny CRP mají široký rozsah a nejsou vždy zvýšené, a to ani při akutní pyelonefritidě. Kromě toho bylo prokázáno, že ačkoli specificita CRP byla nízká, citlivost byla vysoká relativita. Také tyto studie měly důležitá omezení. Přestože je dobře známo, že hladina CRP je ovlivněna načasováním vyšetření, doba vyšetření krve Od počátku nebyla popsána. Tak, jak je vidět v naší pacienta, nízké CRP v krvi (zejména nižší než 2 mg/dl) nelze vyloučit akutní pyelonefritidy, a to bylo za to, že CRP byl pouze jeden z tzv. „prediktivní“ ale poor ‚diagnostika‘ značky pyelonefritidy.

Přesto, to zůstává obtížný úkol rozlišit skutečné S. epidermidis infekce z nečistot. Je to proto, že s. epidermidis zaujímají prominentní postavení v komenzální flóře lidské kůže a sliznic, a proto se často vyskytují jako kontaminanty kultury. Pokud jde bakteriémie, přibližně 1 až 6% krevní kultury jsou kontaminované, a koaguláza-negativní stafylokoky (obvykle S. epidermidis) jsou zodpovědné za mezi 70 a 80% těchto případů . U UTI však není epidemiologie kontaminantů zřejmá. Proto je důležité, aby si lékaři byli vědomi možnosti „pravého“ s. epidermidis infekce, kdy je identifikován v moči kultury, a to i u imunokompetentních případech nebo v případech, bez přebývající zdravotnických prostředků, a nikoli jednoduše předpokládat, že bakterie představují znečištění. V takových případech by měla být vyšetřena a vyhodnocena řada klinických a laboratorních parametrů, včetně technik sběru moči, obrazů močových cest a následné odpovědi na léčbu antibiotiky. Na základě klinického průběhu našeho případu a přehledu literatury navrhujeme, že abnormality močových cest jsou rizikovým faktorem infekce s.epidermidis u pediatrických UTI. Další studie jsou potřebné k identifikaci prevalence UTI s. epidermidis u dětí a faktorů odpovědných za rozvoj UTI.