Lékařské Řízení Dialyzovaných Pacientů: Kognitivní Funkce, Deprese a Psychosociální Adaptace

Znamená to dialyzovaných pacientů mají delirium, demence nebo deprese?

• Delirium je akutní stav zmatenosti vyznačuje nedávný nástup kolísavé povědomí, zhoršení paměti a pozornosti, a dezorganizované myšlení, které lze přičíst na zdravotní stav, opilost, nebo léky nežádoucí účinky (Tabulka I). U dialyzovaných pacientů může být delirium také způsobeno retencí uremických rozpuštěných látek (uremická encefalopatie) nebo edémem mozku během dialýzy (dysequilibrium dialýzy).

• demence je chronický stav zmatenosti charakterizovaný poruchou paměti a alespoň jednou další kognitivní doménou, jako je jazyk, orientace, uvažování nebo výkonné fungování. Zhoršení kognitivních funkcí musí představovat pokles od pacienta základní úroveň kognitivních funkcí a musí být natolik závažné, že zasahovat do každodenní činnosti a nezávislosti. Mírné kognitivní poškození je nejběžnější terminologie používaná k popisu chronické kognitivní poruchy nad rámec toho, co je spojeno s normálním stárnutím, ale nepřekračuje práh pro diagnózu demence.

• Deprese je syndrom depresivní nálada nebo anhedonie, často doprovázena poruchami v myšlenky nebo neurovegetativní nebo somatických příznaků, které jsou přítomny denně po dobu nejméně dvou týdnů. Dysthymie je chronická, ale mírnější depresivní porucha.

jaké testy provést?

jaké nástroje lze použít k diagnostice deliria, demence a deprese u dialyzovaných pacientů?

• Delirium: metoda hodnocení zmatenosti má citlivost a specificitu pro detekci deliria > 90% u hospitalizovaných pacientů. Jeho přesnost nebyla hodnocena u dialyzovaných pacientů

• demence: k dispozici je široká škála screeningových testů s rozsahem doby podání. Většina z nich nebyla validována u dialyzovaných pacientů. Například, skóre 4 nebo méně na Šest-položka Screener má >90% citlivost a >70% specifičnost pro demence diagnostika v obecné populaci. Mini-Cog kombinující Screener se šesti položkami a úkol kreslení hodin má podobně vysokou citlivost a specifičnost. Oba testy mohou být podány za méně než 3 minuty. Po screeningových testech by mělo následovat klinické hodnocení pro stanovení diagnózy.

• deprese: Několik dotazníků pro screening depresivních příznaků bylo validováno pro použití u dialyzovaných pacientů, včetně inventáře deprese Beck, stupnice deprese Centra pro epidemiologické studie a dotazník o zdraví pacientů . Vzhledem k překrývání somatické příznaky spojené s end-stage onemocnění ledvin (ESRD) a somatických symptomů deprese, cut-off nutná pro pozitivní displej je přísnější (tj. vyšší) u pacientů s ESRD.

screeningové testy by měly být následovány klinickým hodnocením pro stanovení diagnózy.

měl by být u dialyzovaných pacientů prováděn rutinní screening demence a deprese?

USA Preventivní Služby Task Force (USPSTF) doporučuje screening deprese u postupů, které mají k dispozici podpůrné systémy k zajištění přesné diagnózy a účinné léčby a follow-up. Na základě vysoké prevalence deprese u dialyzovaných pacientů a dostupnost podpůrných sociálních služeb v rámci nejvíce dialyzačních klinik, zdá se rozumné obrazovce dialyzovaných pacientů k léčbě deprese s jedním z výše uvedených nástrojů. Naproti tomu USPSTF uvedl, že neexistují dostatečné důkazy, které by doporučovaly screening demence u starších dospělých.

Tato doporučení jsou založena na střední specifičnosti většina screeningových nástrojů, není známo potenciální harms z nesprávně označování pacientů jako kognitivně postižené, a skromný účinnost protidrogové léčby demence. Mohou však existovat také užitečné informace získané při screeningu demence, zejména u dialyzovaných pacientů, protože prevalence kognitivního poškození je podstatně vyšší než u běžné populace. Screening demence v této populaci může být užitečný pro výběr modality, zvýšení souladu a pro plánování předběžné péče.

jaké testy by měly být provedeny k identifikaci základní příčiny(příčin) deliria u dialyzovaného pacienta?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatie

• dialyzační dysequilibrium

delirium evaluation

1. Historie a fyzikální vyšetření. Ty jsou nezbytné pro stanovení ostrosti změny duševního stavu a poskytnutí vodítek o základní etiologii.

2. Laboratorní testy. Elektrolyty, kompletní krevní obraz, funkce jater, screening léků.

3. Komplexní přehled léků. Léky jsou běžnou příčinou nebo faktorem přispívajícím k deliriu. Všechny léky na předpis a volně prodejné léky by měly být přezkoumány.

4. Neuroimaging. Pokud zřejmou příčinu pro delirium je identifikován a není tam žádný historie traumatu nebo fokální neurologické příznaky, rutinní neurologický nemusí být uvedeno pro počáteční hodnocení, ale může být zvážena, pokud tam je žádné zlepšení s odpovídající lékařská péče.

5. Další testy. Elektroencefalogram (EEG) může vyloučit záchvatovou aktivitu. Kromě identifikace záchvatů nebyla specificita EEG pro diferenciaci uremické encefalopatie od jiných příčin deliria rozsáhle studována. Biomarkery včetně hladin dusíku močoviny v krvi (BUN) špatně korelují s uremickými příznaky včetně encefalopatie. Diagnóza uremické encefalopatie je obvykle stanovena retrospektivně. Mělo by být zváženo u dialyzovaných pacientů se známým suboptimálním podáním dialýzy nebo jinými uremickými příznaky.

jaké testy by měly být provedeny k identifikaci základní příčiny demence u dialyzovaného pacienta?

1. Neuropsychologické testování. U pacientů s pozitivním vyšetřením může rozsáhlejší neuropsychologické testování potvrdit diagnózu, uvést závažnost a v některých případech poskytnout vodítka o etiologii. Screeningové testy mohou být méně citlivé na vysoce vzdělaných pacientů; tedy v případech, kdy demence může být navrhl podle klinického historii, ale screeningové testy jsou negativní, více rozsáhlé neuropsychologické vyšetření může být užitečné.

2. Neuroimaging. Pro běžnou populaci doporučuje Americká akademie neurologie rutinní strukturální neuroimaging buď pomocí nekontrastní počítačové tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí při počátečním hodnocení demence.

3. Laboratorní testování. Americká akademie neurologie doporučuje testování nedostatku vitaminu B12 a hypotyreózy. U současných dialyzovaných pacientů je intoxikace hliníkem vzácnou příčinou demence. U pacientů s rizikovými faktory lze zvážit testování na HIV nebo neurosyfyllis.

4. Další testy. Lumbální punkce a biopsie mozku nejsou rutinní, ale mohou být indikovány v určitých klinických podmínkách. Poruchy spánku, včetně spánkové apnoe, syndromu neklidných nohou a pravidelných pohybů končetin ve spánku, mohou být reverzibilní příčinou kognitivního poškození u dialyzovaných pacientů. Studie spánku mohou být užitečné u vybraných pacientů se sugestivními příznaky.

Jaké testy by měly být provedeny u dialyzovaných pacientů, kteří obrazovce pozitivní pro depresi?

1. Strukturovaný klinický rozhovor pro potvrzení diagnózy.

2. Určete, zda jsou přítomny koexistující psychiatrické poruchy, zejména zneužívání návykových látek a kognitivní poruchy.

3. Zjistěte, zda jsou přítomny sebevražedné myšlenky.

jak by měli být léčeni pacienti s deliriem, demencí nebo depresí?

Delirium

1. Léčte srážecí faktory.

2. Spravujte příznaky chování. Farmakologická léčba symptomů chování je indikována pouze tehdy, když delirium ohrožuje bezpečnost pacienta nebo přeruší základní terapii. Haloperidol je lékem volby s obvyklou počáteční dávkou 0, 25 až 0, 5 mg dvakrát denně. Pro tento účel byly také použity atypické antipsychotické léky, jako je risperidon, olanzapin a quietapin. Vzhledem k možnému riziku zvýšené mortality při použití u pacientů s demencí se doporučuje krátkodobé užívání. Benzodiazepiny, atypická antipsychotika a některá antidepresiva byly také použity pro léčbu deliria, ale tyto látky mají vedlejší účinky, které je méně žádoucí, jako první linie činidla s výjimkou v případě benzodiazepinů pro odnětí alkoholu.

3. Zabraňte komplikacím deliria. U všech pacientů by měla být poskytnuta podpůrná péče k prevenci aspirace, hluboké žilní trombózy a otlaků.

4. Zvláštní úvahy u pacientů s uremickou encefalopatií. U dialyzovaných pacientů, kteří mají delirium a nemají jinou zjevnou příčinu, lze zvážit zvýšení intenzity nebo frekvence dialýzy.

5. Zvláštní úvahy pro pacienty s dialyzační dysequilibrium. U vysoce rizikových pacientů, jako jsou starší pacienti, pacienti se závažnou azotémií a pacienti podstupující počáteční dialýzu, by měla být zvážena preventivní opatření. Tato opatření zahrnují výkon snížené účinnosti dialýzy, jako například při snížené krevní a/nebo dialyzát průtoků, využití souběžných průtoku dialyzátu, nebo kontinuální renální substituční terapie. Podávání mannitolu nebo zvýšení koncentrace dialyzátu sodného může také pomoci předcházet nebo zmírnit příznaky.

demence

1. Farmakologická léčba. Nyní jsou k dispozici dvě třídy léků pro léčbu Alzheimerovy a vaskulární demence, inhibitorů cholinesterázy a antagonisty receptoru N-methyl-D-aspartátu (NMDA), memantinu. Klinický přínos obou tříd léků se zdá být skromný. Nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti nebo účinnosti u pacientů s ESRD. Z tohoto důvodu by měla být rozhodnutí o léčbě individualizována. Z dostupných inhibitorů cholinesterázy vyžaduje galantamin úpravu dávky u pacientů se sníženou funkcí ledvin a nedoporučuje se u pacientů s ESRD. Zdá se, že ostatní látky v této třídě nevyžadují úpravu dávky v nastavení ESRD. Memantin, antagonista receptoru NMDA, má u pacientů s ESRD maximální dávku 5 mg dvakrát denně.

2. Behaviorální příznaky. Symptomy chování by měly být zvládnuty nejprve odstraněním srážecích faktorů (např. bolesti) a poté poskytnutím psychosociálních intervencí(např. Farmakologická léčba může být poskytnuta, pokud jsou jiné přístupy neúspěšné. Viz také část o zvládání symptomů chování v deliriu.

3. Posouzení bezpečnosti pacientů a potřeb péče. Zapojení dalších dialýzu členy týmu, jako jsou dialyzační zdravotní sestra, sociální pracovník a nutriční terapeut a poskytovatele primární péče může být užitečné k řešení compliance léky, pacient je schopnost provádět self-péče, funkce a bezpečnosti pacientů v současné životní prostředí a zároveň maximalizovat funkční schopnost.

4. Předběžné plánování péče. Proces předběžného plánování péče umožňuje pacientům porozumět očekávané prognóze a rozhodovat o své budoucí zdravotní péči dříve, než se nemoc stane pokročilou.

optimální řízení mírné kognitivní poruchy je nejisté. Podstatné pozorovací důkazy, odkazy cévních rizikových faktorů se riziko pro kognitivní poruchy, a proto agresivní management vaskulárních rizikových faktorů (tj. kontrola krevního tlaku, kontroly glykémie, zvýšení fyzické aktivity, odvykání kouření), bylo navrženo, ale většina z těchto strategií nebyly důkladně testovány v obecné populaci nebo u dialyzovaných pacientů. Podobně strategie pro řešení nových rizikových faktorů souvisejících s ESRD (např. anémie, retence uremických rozpuštěných látek atd.) chybí podpůrné údaje z klinických studií.

deprese

K dispozici je několik léčby deprese založené na důkazech, včetně psychoterapie, cvičební terapie, farmakologické terapie a elektrokonvulzivní terapie. Počáteční volba terapie by měla být založena na anamnéze léčby, koexistujících zdravotních stavech a preferencích pacienta.

1. Psychoterapie. I když nebyla hodnocena u pacientů s ESRD, nedávná meta-analýza uvádí podobnou účinnost psychoterapie a farmakologické terapie pro léčbu depresivních příznaků. Mělo by být zváženo u pacientů s kontraindikací farmakologické léčby nebo u pacientů, u kterých farmakologická léčba selhala.

2. Cvičební terapie. Krátkodobé cvičební programy prokázaly účinnost při léčbě depresivních symptomů a mohou mít také další výhody pro pacienty s ESRD, například pro fyzické zdraví, kardiovaskulární zdraví atd. Tato forma léčby by měla být důrazně zvážena u pacientů s mírnou nebo středně těžkou depresí, kteří se mohou účastnit cvičebního programu.

3. Farmakologická léčba. Antidepresiva jsou základem většiny pokynů klinické praxe pro léčbu deprese a také se jeví jako účinná v krátkodobých klinických studiích pacientů s ESRD. Pouze 40% až 65% pacientů reaguje na léčbu, a proto může být nutná kombinovaná léčba. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri) jsou snad nejlepší-studoval antidepresiva u pacientů s ESRD a zdá se, že mají podobnou účinnost a bezpečnost profily jako v obecné populaci. Několik SSRI má prodloužený poločas nebo metabolity, které se hromadí u pacientů s ESRD, a proto vyžadují snížení dávky. Tricyklická antidepresiva se obecně nepovažují za léčbu první linie u pacientů s ESRD kvůli jejich profilu vedlejších účinků a potenciálu způsobovat problémy se srdečním vedením a ortostatickou hypotenzi.

obecně by měla být počáteční léčba zahájena nízkými dávkami a klinická odpověď a nežádoucí účinky by měly být hodnoceny často v prvních několika měsících. Pokud byla odpověď suboptimální, může být dávka zvýšena po 3 až 4 týdnech. Pokud příznaky přetrvávají i přes úplnou terapeutickou studii antidepresiv (např. 8 až 10 wk), je indikováno psychiatrické doporučení.

4. Častější / intenzivní dialýza. Nerandomizované studie naznačují zlepšení depresivních symptomů s častějšími nebo delšími dialýzami. V Častém Hemodialýza Sítě (FHN) soud, šestkrát za týden ve středu hemodialýza byla spojena s trendem zlepšení depresivních příznaků, které nedosáhly statistické významnosti. Výsledky studie noční dialýzy FHN dosud nebyly hlášeny.

5. Jiné přístupy. Užitečné může být také řešení obtíží v mezilidských vztazích, finanční potíže, a zátěž pečovatele, stejně jako příznaky úzkosti nebo poruchy spánku.

co se stane s pacienty s deliriem, demencí nebo depresí?

Delirium

o epidemiologii a výsledcích deliria u dialyzovaných pacientů je známo jen málo. V obecné populaci, delirium se vyskytuje v 14-24% hospitalizovaných pacientů, >70% pacientů JIP, a >80% pacientů na konci života. Hlášená úmrtnost u hospitalizovaných pacientů s deliriem se pohybuje v rozmezí 22-76%. Delirium je také spojeno s delšími pobyty v nemocnici a nákladnější péčí.

Demence

Kognitivní poruchy mohou bránit adherenci s komplexní režimy často předepsané pro pacienty s ESRD, zvýšit riziko nežádoucích účinků, a narušit informované rozhodování okolní problémy, jako preventivní cévní přístup umístění a ESRD možnosti léčby. U dialyzovaných pacientů je diagnóza demence spojena s vyššími riziky invalidity, hospitalizace, stažení z dialýzy a úmrtí.

deprese

Dialyzovaní pacienti s depresí mají vyšší míru hospitalizace, peritonitidu (u pacientů s peritoneální dialýzou), časnou mortalitu a celkovou mortalitu.

jaké jsou důkazy?

Inouye, s. „Delirium u starších osob“. N Engl J Med . svazek. 354. 2006. s. 1157-1165. (Tento článek hodnotí význam, diferenciální diagnostiku a klinický přístup k deliriu u hospitalizovaných pacientů.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, k. „demence a kognitivní porucha v konečném stadiu onemocnění ledvin: diagnostické a manažerské strategie“. Ledviny Int. svazek. 79. 2011. s. 14-22. (Tento článek popisuje epidemiologii demence a přezkoumává důkazy pro různé strategie řízení u pacientů s ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. „Epidemiologie, diagnostika a léčba deprese u pacientů s CKD“. Jsem J Kid Dis. svazek. 54. 2009. s. 741-752. (Tento článek popisuje strategie pro detekci deprese a léčebné přístupy, farmakologické i nefarmakologické.)