Management Akutní Exacerbace Astmatu

Management

DOMÁCÍ LÉČBA

včasná léčba je nejúčinnější strategií pro zvládání exacerbací astmatu. Je nezbytné učit pacienty, jak sledovat příznaky a symptomy, a přijmout vhodná opatření. Pacienti, kteří mají písemný akční plán astmatu a vhodné léky, mohou často zvládat mírné exacerbace doma (obrázek 16). Klíčové součásti akčního plánu pro astma, které snížily návštěvy pohotovostního oddělení a hospitalizaci, zahrnují standardní písemné pokyny; kritéria založená na symptomech nebo PEF (ve srovnání s osobním nejlepším) ke spuštění akce; dva až tři akční body; a individualizované písemné pokyny k použití inhalačních nebo perorálních kortikosteroidů.10 pacientů s rizikem úmrtí v souvislosti s astmatem může při prvních známkách exacerbace potřebovat intenzivnější léčbu ve sledovaném prostředí (tabulka 26). Tito pacienti by měli mít akční plán astmatu, který zdůrazňuje včasnou komunikaci se svým lékařem.

U dětí pěti až 12 let věku s časté akutní exacerbace, krátký průběh perorální prednisolon na počátku zhoršení příznaků produkoval mírný přínos z hlediska snížení příznaků, zdraví, využívání zdrojů, a absence ze školy.11 bylo navrženo zvýšení dávky inhalačních kortikosteroidů iniciované pacientem nebo rodičem, aby pomohlo se zhoršujícími se příznaky astmatu. Údaje nejsou dostatečné pro doporučení pro děti; metaanalýza údajů od více než 1 200 dospělých však potvrzuje, že zvýšení dávky nesnižuje riziko následné exacerbace astmatu vyžadující perorální kortikosteroidy.12,

randomizovaná kontrolovaná studie zkoumala použití rodič-zahájeno montelukast (Singulair; 4 mg pro děti od dvou do pěti let věku a 5 mg pro děti od šesti do 14 let věku) u dětí s intermitentní astma, definované jako tři až šest epizod astmatu vyžadující akutní nemocnici nebo v kanceláři-based care s příznakem – a léky-zdarma období mezi epizodami. Když se dal na vzniku astmatu nebo infekce horních cest dýchacích příznaky, montelukast terapie za následek snížení neplánovaných návštěv zdravotnických a čas ztracený z práce a školy nebo péče o děti.13

inhalační krátkodobě působící agonisté beta2 jsou základními kameny léčby pacientů s akutním astmatem.14-16 u pacientů s PEF 50 až 79 procent jejich osobního rekordu lze bezpečně použít doma až dvě léčby dvou až šesti inhalací krátkodobě působícího agonisty beta2. Léčba by měla být od sebe vzdálena 20 minut, po níž následuje přehodnocení PEF a symptomů.6 Pacientů, kteří nedosahují PEF nejméně 80 procent své osobní rekord po dvou ošetření, by měli kontaktovat svého lékaře pro další pokyny. Pacienti, jejichž PEF po léčbě klesá, by se měli obrátit na svého lékaře a vyhledat naléhavou péči.

Více studie ukázaly, že podávání pomocí ruční odměřené dávky inhalátor s spaceru je alespoň rovnocenný nebulizovaný krátkodobě působící beta2 agonisty terapie u dětí starších než jeden rok (čtyři pusinky na dávku) a dospělé (šest pusinky na dávku).17 domácí distanční vložky, jako jsou plastové lahve, pěnové nebo papírové kelímky, kartonové trubky a papírové distanční vložky, mohou být stejně účinné jako komerční distanční vložky pro léčbu akutních exacerbací astmatu.18 Neexistuje žádný prokazatelný rozdíl z hlediska bezpečnosti nebo účinnosti mezi levalbuterol (Xopenex) a albuterol.19

POHOTOVOSTNÍ ODDĚLENÍ LÉČBY

V ambulantní a pohotovostní oddělení nastavení, cíle léčby jsou korekce těžkou hypoxémií, rychlé obrácení proudění vzduchu obstrukce a snížení rizika relapsu o zintenzivnění terapie a pečlivě sledovat reakci (Obrázek 2).6 korekce hypoxémie a rychlého zvrácení obstrukce proudění vzduchu se nejlépe dosáhne podáváním kyslíku a opakovanou léčbou krátkodobě působícími agonisty beta2. Včasné užívání systémových kortikosteroidů může snížit riziko relapsu.

podávání kyslíku k udržení nasycení nejméně 94 procent je doporučeno u všech pacientů projevující se středně těžkou až těžkou exacerbací astmatu. Kyslík by měl být podáván co nejdříve, nejlépe v přednemocniční fázi v kancelářském prostředí nebo v transportu zdravotnickými službami.8 bylo navrženo, že helia a kyslíku (heliox), který má nižší hustotu než kyslík, proudí snadněji přes zúžené dýchací cesty, a, jako výsledek, zlepšuje výsledky v exacerbací astmatu. Neexistují však dostatečné údaje na podporu použití přípravku heliox při léčbě akutních exacerbací astmatu.20

inhalační krátkodobě působící léčba agonisty beta2 je základem léčby středně závažných až závažných exacerbací astmatu v kanceláři nebo na pohotovostním oddělení. Pokud pacient může tolerovat měření PEF nebo nuceného výdechového objemu za jednu sekundu (FEV1), měla by být získána počáteční hodnota a opakována, aby se sledovala odpověď na léčbu. U pacientů s těžkou exacerbací, kontinuální podávání beta2-agonistů bylo prokázáno, že zlepšení plicní funkce měření a snížení hospitalizace s žádné významné rozdíly v puls, krevní tlak, nebo třes.21 použití vysokých dávek albuterol (7,5 mg prostřednictvím nebulizátoru každých 20 minut pro tři dávky)22 a intravenózních agonistů beta2 se nezdá být prospěšné a nedoporučuje se.23

meta-analýza randomizované kontrolované studie srovnávala kombinaci inhalační anticholinergika a beta2 agonisté s beta2 agonisté sám v děti, jedno do 18 let věku, s mírnou, středně závažnou nebo těžkou exacerbací astmatu. Výsledky ukázaly, že přidání více dávek inhalačních anticholinergních léků zlepšuje funkci plic a snižuje hospitalizace u dětí školního věku s těžkými exacerbacemi astmatu.24,25 užitečnost vdechnutí ipratropium pro léčbu exacerbací astmatu u dospělých je méně jasné, ale zdá se, že prospěch těch, s těžkou exacerbací.26,27

přidání intravenózního síranu hořečnatého ke standardní terapii bylo studováno u dospělých a dětí s odlišnými výsledky. U dospělých s těžkou exacerbací astmatu (PEF 25 až 30 procent nebo méně předpokládané funkce)vedla intravenózní léčba síranem hořečnatým k mírně lepší funkci plic, ale ke změně míry hospitalizace.28 U dětí, jeden do 18 let věku, intravenózní síran hořečnatý (25 až 100 mg / kg) bylo prokázáno, že výrazně zvýší funkce plic a k poklesu hospitalizací. Nebulizovaný roztok síranu hořečnatého má slabý účinek na respirační funkce a hospitalizace sazby u dospělých, a žádný vliv na výsledek u dětí.29.

správa systémové kortikosteroidy (500 mg hydrokortison sukcinát sodný injekce nebo 125 mg methylprednisolon sodný sukcinát injekce u dospělých, nebo 1 až 2 mg / kg prednisonu nebo prednisolonu u dětí jedno do 18 let věku) do jedné hodiny pohotovostní oddělení prezentace snižuje potřebu hospitalizace. V hodnocení Cochrane se nejvýraznější účinek vyskytl u pacientů se závažnými exacerbacemi.30 perorálních a parenterálních kortikosteroidů je stejně účinné při prevenci hospitalizace u dětí, ale u dospělých byly studovány pouze parenterální kortikosteroidy.31 neexistují dostatečné důkazy, které by doporučovaly použití inhalačních kortikosteroidů namísto nebo ve spojení se systémovými kortikosteroidy v době propuštění z pohotovostního oddělení. Inhalační kortikosteroidy nezabrání relapsu příznaků vyžadujících přijetí nebo zlepšení kvality života nebo skóre symptomů.32

u dospělých a hospitalizovaných dětí ve věku od jednoho do 16 let vedlo užívání kortikosteroidů k dřívějšímu výtoku a menšímu počtu symptomatických relapsů.33-35 optimální dávkování u dětí je neznámá,34 ale u dospělých, nižší dávky (80 mg nebo méně za den methylprednisolonu nebo 400 mg nebo méně za den, hydrokortison) se rovná vyšší dávky ve zlepšení funkce plic, nežádoucí účinky a ceny respirační selhání.35

přidání intravenózního aminofylinu k konvenční terapii u dětí a dospělých nemá žádný další přínos při snižování hospitalizací. Významně zvyšuje riziko nežádoucích účinků, včetně zvracení, bušení srdce a arytmií.36,37 neexistují dostatečné údaje, které by bylo možné doporučit pro nebo proti použití antibiotik při léčbě akutních exacerbací.38 V Cochrane review, jedné randomizované kontrolované studii 30 dospělých zkoumal použití neinvazivní pozitivní tlaková ventilace v léčbě těžké akutní exacerbace astmatu jako doplněk k běžné péči. Zásah ukázal slibné výsledky v objektivní měření plicní funkce a snížení sazeb hospitalizace, ale data jsou nedostatečná k široké doporučení pro použití neinvazivní pozitivní tlaková ventilace.39 pití velkého množství vody, vysokých dávek mukolytik, antihistaminik, fyzioterapie hrudníku a sedace jsou všechny neprokázané léčby.6.

POSTDISCHARGE PÉČE

Pacienti poslal domů z nouzového oddělení systémové kortikosteroidy (pět – až 10-denní nontapering průběhu 50 – 100 mg prednisonu za den u dospělých) se snížila recidiva příznaků astmatu, budoucnost hospitalizací, a použít krátkodobě působící beta2-agonisté.40,41 i když sedm až 10 dní, je obvyklá délka léčby pro perorální kortikosteroidy, tři dny léčby (1 mg / kg prednisonu) se ukázaly být stejně účinné jako pět dnů na úplné vymizení příznaků během jednoho týdne u dětí od dvou do 15 let věku.42 nejsou k Dispozici dostatečné údaje k doporučení zahájení montelukast v místě perorální kortikosteroidy nebo použití inhalačních kortikosteroidů v kombinaci s kortikosteroidy v době propuštění, aby se zabránilo relapsu příznaků astmatu.43,44

Alergen vyhýbání se běžně doporučuje po oddělení emergency udělení absolutoria, aby dále sníží akutní exacerbace astmatu. Přes několik studií kontroly alergenů neexistují žádné údaje, které by ukazovaly, že PET alergen nebo roztoč alergen vyhýbání techniky úspěšně snížit alergeny v domácnosti na úrovně, které zlepšují příznaky astmatu.45,46

bez ohledu na léčbu zvolenou v zařízení akutní péče by měla stupňová terapie pokračovat několik dní až týdnů po propuštění. Vzhledem k tomu, že exacerbace se liší v závažnosti, je nutná úzká komunikace mezi pacienty a lékaři. Příznaky mohou být rychle kontrolovány, ale zánět dýchacích cest může přetrvávat dva až tři týdny.47 plánované dávkování inhalačních agonistů beta2 by mělo pokračovat, dokud se příznaky a PEF nevrátí na výchozí hodnotu.