Mechanismy a prevence katetrizaci spojené uretrální poranění (CAUI) Nicola Jeffery a Anthony Mundy
Uretrální katetrizaci je společný postup provádí zdravotníků přes různé stupně a specialit v různých klinických nastavení. Odhaduje se, že 15 až 25% hospitalizovaných pacientů mají močový katetr vložena během jejich hospitalizace pobyt a až 13% pečovatelského domu pacienti podstoupit pravidelné změny dlouhodobých močových katétrů .
lékaři se skutečně spoléhají na močové katétry pro řízení retence moči, pro měření výdeje moči u kriticky nemocných nebo pooperačních pacientů a pro drenáž moči po určitých urologických postupech. Navzdory tomu, že jsou nedílnou součástí současné lékařské péče, mají močové katétry významné nedostatky. Po mnoho let bylo vyvinuto společné úsilí ke snížení výskytu infekce močových cest spojené s katétrem (CAUTI). Ve srovnání s tím byla velmi malá pozornost zaměřena na dobře známou komplikaci poranění močové trubice spojené s katetrizací (CAUI).
nesprávná katetrizační technika významně přispívá k CAUI a ukázalo se, že provádění vzdělávacích programů snižuje, ale ne eliminuje výskyt. Všudypřítomný Foley uretrální katétr, do značné míry nemodifikovaný ve svém designu více než 80 let, nemá žádné vestavěné záruky, které by zabránily CAUI. Proto je v současné době značný zájem o přepracování katétru, aby bylo zaručeno bezpečné zavedení atraumatického uretrálního katétru. V této krátké recenzi CAUI, budeme diskutovat o rozsahu problému a upozornit na důležitost boje proti problému s vzdělávacích iniciativ v kombinaci s močový katétr designu a inovací.
rozsah CAUI problém
Urologové jsou obeznámeni s klinickými scénáři obtížné nebo nepodařilo mužské uretrální katétr umístění s asociovaný krvácení nebo bolest . Před zapojením urologie se často provádí několik pokusů o katetrizaci a situace může být stresující a traumatizující pro pacienty i zdravotnický personál. CAUI u mužů je častým důvodem konzultovat lůžkové urologické služby, což představuje 6% všech doporučení lůžkové urologie v jedné studii . Prospektivní audit po dobu šesti měsíců zjistil, že CAUI se vyskytuje s incidencí 13,4 na 1000 mužských uretrálních katetrizací.
„CAUI u mužů je častým důvodem poradit lůžková urologie služby“
mužské močové trubice je náchylná k poranění při katetrizaci kvůli jeho délka, křivolakost a přítomnost patologických stavů, například benigní hyperplazie prostaty, striktura uretry a před urologickou operaci. Většina obtížných scénářů mužské katetrizace, dokonce s přidruženými CAUI, může být zachráněna urologickým personálem bez nutnosti endoskopického zásahu . To naznačuje, že nesprávné katetrizaci technika, umocněn výzvy z mužské močové trubice anatomie a benigní zvětšení prostaty, jsou hlavní důvody pro traumatickém cévkování non-urologických personál, spíše než uretrální striktura. Existují dva hlavní mechanismy pro CAUI během zavedení katetru: i) neúmyslné inflace katétru kotvení balónu v trubici; ii) vytvoření močové trubice false průchod použitím příliš velké síly se hrot katetru (obvykle v bulbární nebo prostatické močové trubice) .
nejčastějším důvodem, proč uretrální katetr neklouže do močového měchýře se s věkem související zvětšení prostaty, následuje nediagnostikované močové trubice striktury nebo úzkost související s uretrální svěrač křeč v bdělých pacientů, kteří nejsou schopni se uvolnit během katetrizace postup. Ve všech scénářích by operátor pocítil odpor, protože katétr narazí na anatomickou nebo funkční obstrukci.
kromě toho může být CAUI způsobena traumatickým odstraněním katétru s neporušeným balónkem. Vlastní odstranění uretrálního katétru je obvykle náhodné, ale může to být také úmyslné jednání pacienta se změněným duševním stavem . Odhaduje se, že k náhodnému odstranění uretrálního katétru s nafouknutým balónkem dochází u 5% pacientů ITU .
anekdoticky se toto riziko zvyšuje, pokud je katétr nepřiměřeně připevněn k horní části stehna pacienta. Pokaždé, když pacient pohne nohou, balónek katétru dráždí a táhne na krk močového měchýře, což způsobuje bolest a křeče močového měchýře. Nejlepší věc je, aby se zabránilo přímému katétr fixace a umožňují tubus katetru, aby být mobilní, a zároveň zajistit bezpečné kotviště často vyprázdnit sáček na moč moči tašku, stojan nebo použití nohou-vak, který může být připoután k pacientovi nohu. Místní praxe upravuje, kteří poskytovatelé zdravotní péče jsou primárně zodpovědní za provádění mužské uretrální katetrizace.
obvykle mohou být sestry a lékaři všech úrovní zkušeností vyzváni, aby se pokusili o uretrální katetrizaci v lůžkovém i ambulantním prostředí. Některé studie naznačují, že většina CAUIs se vyskytuje během katherizace stážisty během prvních šesti měsíců, zatímco jiné série zahrnují vyšší zdravotnický personál (např. Pochopení místních praktických vzorců je důležité pro vedení zavádění cílených vzdělávacích programů s cílem snížit CAUI.
CAUI je předcházet zdroj pacienta nemocnosti a také místa, významnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče. Ve svém budoucím auditu 37 případů CAUI, Davis et al. zjistil, že 81% pacientů utrpěl vážné komplikace (≥ Clavien Dindo 2) jako urosepse vyžadující inotropika v ITU, závažné hematurie vyžadující transfuzi krve a nutnosti invazivní urologické intervence . Dodatečné náklady vzniklé při akutním řízení 37 případů CAUI činily 335 377 eur (přibližně 9000 eur na případ). Analýza nákladů zvažovala faktory, jako je zvýšená délka pobytu, přijetí ITU, procedurální náklady a využití urologických zdrojů.
stejná skupina 37 pacientů byla prospektivně sledována (průměrná doba sledování 37 měsíců) k posouzení dlouhodobých výsledků . Během sledování se u 29 pacientů (78%) vyvinul radiologický nebo cystoskopický důkaz striktury uretry vyžadující zásah. Omezení této observační studie bylo, že někteří pacienti mohou mít nediagnostikovaný historii striktura uretry vysvětlit jejich původní traumatické katetrizací. CAUI má také medicolegal důsledky, protože je to komplikace uretrální katetrizace, které se lze vyhnout. Případy CAUI byly popsány v lékařské literatuře a často se rozhoduje ve prospěch pacienta .
vzdělávací iniciativy k prevenci CAUI
cílem vzdělávacích iniciativ je snížit výskyt CAUI výukou správné katetrizační techniky a podporou uvážlivého používání uretrálních katétrů. Dostupné důkazy naznačují, že výcvik a dohled nad mladšími lékaři v uretrální katetrizaci je nedostatečný . Thomas a kol. zkoumal 50 nových stážistů začínajících v jejich instituci a zjistil, že pouze jedna třetina se cítila sebevědomě při provádění uretrální katetrizace . Opravdu, 76% stážistů věřili, že jejich praktický výcvik byl neexistující nebo nedostatečné a 52% neobdržela žádné starší dohled během své první uretrální katetrizace postup .
naproti tomu Manalo et al. vykázala vyšší úrovně důvěry v jejich kohortě 225 stážistů, s 66% odpovídá, že oni měli odpovídající praktické školení a 90% dohled během své první uretrální katetrizace postup . Nicméně, týkající se mezer byly zjištěny při hodnocení znalostí kohorty o správné uretrální katetrizační technice. Například, 15% stážistů hlásil, že nemají-li vložit katétr k rozbočovači před balónku, praxe, která je známo, že způsobují CAUI . Kromě toho jsou uretrální katétry běžně vkládány do nemocničního prostředí pro nevhodné indikace, čímž se pacienti zbytečně vystavují riziku udržení CAUI . Vzdělávání by se mělo zaměřit také na výuku racionálního a vhodného používání uretrálních katétrů u hospitalizovaných pacientů.
„CAUI je předcházet zdroj pacienta nemocnosti a také místa, významnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče“
Několik studií naznačují, že vzdělávací programy pro odborníky, které se zaváží uretrální katetrizací může snížit výskyt CAUI. Provádění povinné celostátní iniciativy ošetřovatelského vzdělávání Kashefi et al. výsledkem bylo 4,9 násobné snížení incidence CAUI . V post-edukační fázi studie, došlo k CAUI s incidencí 0.7 za 1000 male přijetí do nemocnice, ve srovnání s 3.2 na 1000 v pre-fázi vzdělávání. Komplexní vzdělávací program ošetřovatelství zahrnoval hodinovou didaktickou složku a dvouhodinový praktický simulační modul . Vzdělávací plakáty byly viditelně na každé ošetřovatelské stanice a je nastíněno správné katetrizaci technika v. H. U. B.‘ mnemotechnická pomůcka (1. Náboj-vložte katétr do náboje; 2. Moč-počkejte, až se moč vrátí; 3. Balón-nafoukněte balón se sterilní vodou a zajistěte katétr k noze).
podobně Sullivan et al. snížená opatrnost zavedením povinného vzdělávacího kurzu pro nově kvalifikované lékaře před zahájením stáže . Ve vzdělávacím programu byly dodány jak didaktické (dvě hodiny), tak praktické (dvě hodiny) moduly o technice zavedení katétru. Ve srovnání s historickou kohortou, stážisté, kteří dokončili program vzdělávání hlášeny zvýšené sebevědomí (35-65%) a zvýšení spokojenosti se přiměřenosti jejich teoretické výuky (od 16-53%) a praktický výcvik (ze 40-70%) . Před implementací vzdělávacího programu bylo 6% všech urologických konzultací pro CAUI, což bylo sníženo na 4% . Navíc podíl CAUI připadající na stážisty v prvních šesti měsících klesl ze 71% na 44% .
naproti tomu podobná vzdělávací iniciativa zaměřená na stážisty a zdravotní sestry Bhatt et al. neměl žádný významný vliv na výskyt CAUI . Bhatt et al. pozorováno, že většina CAUIs v jejich instituci byla udržována během katetrizace staršími lékaři, jako jsou SHOs, registrátoři a praktičtí lékaři. Proto není divu, že program zahrnující stážisty a sestry nepřinesl snížení výskytu CAUI v jejich instituci . Tato studie zdůrazňuje významné překážky provádění vzdělávacích programů v boji proti CAUI. Uretrální katetrizace je prováděna tak různorodou skupinou zdravotnických pracovníků všech úrovní seniority, což představuje logistickou výzvu pro tréninkové úsilí . Aby byly vzdělávací programy maximálně účinné, musí být povinné pro všechny zdravotnické pracovníky, kteří provádějí uretrální katetrizaci, bez ohledu na stupeň. Ve srovnání s mladšími lékaři a ošetřovatelským personálem však existuje méně dostupných platforem pro spolupráci s vyšším zdravotnickým personálem .
V mnoha publikovaných CAUI série, společné označení pro uretrální katétr je sledování vylučování moči pro akutní onemocnění, které není nutné, pokud pacient je kriticky nemocný . Nevhodné použití uretrálních katétrů v nemocničním prostředí je skutečně rozšířeným problémem . V jedné observační studii měla méně než polovina uretrálních katétrů umístěných u hospitalizovaných starších pacientů vhodnou indikaci . Protokoly, které omezují indikace pro uretrální katetrizaci u hospitalizovaných pacientů, byly jedním z hlavních pilířů prevence opatrnosti . Očekává se také, že podpora uvážlivého a vhodného použití uretrálních katétrů bude mít významný dopad na snížení výskytu CAUI. Hlásil zásahy minimalizovat umístění močové katetry v akutní péči o pacienty, patří různé kombinace označení kontrolní seznamy (papírové nebo elektronické), využití měchýře skenery, vážení inkontinence podložky pro výstup kapaliny opatření a vzdělávacích programů .
inovace v konstrukci katétru k prevenci CAUI
inovace designu ke zlepšení bezpečnostního profilu močového katétru Foley je kritickým krokem v boji proti CAUI. Ačkoli kombinace vzdělávání a uvážlivého použití močových katétrů může snížit výskyt CAUI, uretrální katetrizace zůstává závislá na operátorovi. Proto eradikace CAUI vyžaduje úpravu konstrukce močového katétru Foley, aby se zavedly bezpečnostní prvky, které zajišťují atraumatické zavedení.
Jeden z vlastní konstrukční chyby Foley močový katetr je, že inflace retenčního balónku může generovat tlaky (>700kPa) i nad hranici nutné pro uretrální prasknutí (>150kPa) . To přímo přispívá k CAUI v případě neúmyslného nafouknutí balónku v močové trubici. Proto, tam byl zájem v rozvojových bezpečnostní mechanismy, které zabrání nadměrné balón inflační tlaky, s cílem snížit CAUI vzhledem k balónku zranění. Class Medical vyvinula bezpečnostní ventil Tuc™ (Trans-urethral Catheter Safety stříkačka™ valve). Zařízení Tuc Safety Valve™ je tlakový ventil, který spojuje standardní injekční stříkačku s jakýmkoli komerčním nafukovacím nábojem balónku močového katétru. Pokud jsou pokusy nafouknout balón katétr do močové trubice, TUC Bezpečnostní Ventil™ ventil je aktivován nad jeho bezpečnost mezní tlak a decants kapaliny ze systému. Tím se zabrání neúmyslnému nafouknutí balónku v močové trubici a tím se omezuje potenciál pro CAUI. Davis a kol. hodnotil ventil Tuc Safety Valve™ ve studijní populaci 100 mužských pacientů .
„Vymýcení CAUI požadavky modifikace Foley močový katetr design zavést bezpečnostní prvky, které zajistí, atraumatické vložení“
přístroj byl používán 34 lékařů a aktivován v sedm pacientů během pokusu o katetrizaci, což naznačuje, že byl katetr nesprávně umístěn s balónem v močové trubici. Je zajímavé, že u těchto sedmi pacientů byl klinik schopen ve všech případech úspěšně posunout katétr do močového měchýře a nafouknout balón ve správné poloze. Na základě podobných principů, Safe Medical Designs, Inc. vyvinula patentovaný Signal Catheter™ . Katétr design má externí pilot-balon podél inflace port, který off-zatížení tekutiny z retenčního balónku, pokud to je předmětem vysoké plnicí tlaky (tj. nechtěně nafouknuté uvnitř trubice), čímž chrání trubici před zraněním. Plnění ‚, pilot-balloon‘ při katetrizaci pokus signály pro lékaře, že balón je ztracená uvnitř trubice. Signální katétr™ byl předmětem bench-top a kadaverických studií. V současné době je Signal Catheter™ schválen FDA, ale není označen CE, a proto není k dispozici mimo Spojené státy.
dalším mechanismem CAUI je náhodná nebo záměrná extrakce katétru s plně nafouknutým retenčním balónem. Azar et al. navrhli patentovaný atraumatický močový katétr (AUC) k řešení tohoto problému. AUC má ve svém hřídeli zabudovaný bezpečnostní mechanismus. Hřídel se skládá z proximálních a distálních segmentů, s intususcepčním spojem umístěným uvnitř balónkové manžety. Pokud je AUC násilně vytažena, proximální a distální segmenty se od sebe uvolní a vyprázdní balónkovou tekutinu do drenážního lumenu katétru. Rozsah tlaku potřebný k vypnutí bezpečnostního prvku AUC může být předem stanoven během výrobního procesu. AUC byla hodnocena v králičí model, který zjistil, že násilné extrakce AUC se balónek nafouknutý vedlo k méně a méně závažné případy CAUI, ve srovnání se standardní katétr .
Standardní Foley močový katetr design neřeší nějaké společné základní důvody pro obtížné mužský uretrální katetrizací a následné CAUI, jako benigní zvětšení prostaty. Coudé tip a Tieman tip katetry nebo kovové zavaděčů může být použit k vyjednávání zvětšené prostaty, ale tyto techniky riziko zhoršení CAUI zejména v případě nepravdivé pasáže jsou již přítomny po neúspěšných katetrizaci pokusy. Tyto techniky jsou zvláště nebezpečné u pacientů, kde neznámý striktura uretry je základní problém, jak se naruší striktury a riziko uretrální striktury, perforace v segmentu s rizikem močové trubice abscesu a sepse, infekce močových, či dokonce přilehlých rektální zranění, v krajních případech.
Moderní urologické algoritmy pro řešení obtížné mužský uretrální katetrizace patří průchod Foley močový katetr přes hydrofilní Nitinol vodicího drátu (Seldingerova technika) . V drtivé většině obtížné katetrizaci případech, a to i v přítomnosti falešných pasáží nebo striktura uretry, bezpečný hydrofilní Nitinol vodicí drát najde způsob, jak slepě do močového měchýře . V nedávné studii, více než 90% těžké mužské uretrální katétr případech uvedených urologie byly úspěšně umístěny non-urologically vyškolení lékaři pomocí slepý Seldingerova technika . Urethrotech Ltd vyvinula a patentovala Uretrální Katetrizací Zařízení (UCD®), což je první močový katétr na trhu začlenit integrované hydrofilní Nitinol vodicího drátu do jeho konstrukce . UCD® činí bezpečnou a účinnou techniku Seldinger snadno dostupnou a dostupnou ne-urologům, kteří jsou zaměstnanci frontové linie odpovědnými za většinu uretrálních katetrizací.
UCD® je ideálním uretrálním katétrem druhé linie, pokud katetrizace standardním Foleyovým katétrem nebyla úspěšná. Národní institut pro zdraví a péči Excellence (NICE) ve Velké Británii schválil UCD® jako nákladově efektivní pro tuto indikaci. Bezpečnost a účinnost UCD® byla hodnocena v různých populacích pacientů, včetně elektivní operace srdce u pacientů, zdravotní sestra-led ambulantní studie, bez katetru (TWOC) kliniky a pacienti podstoupí rekonstrukční urologie chirurgie. V prospektivní observační kohortové studii byla UCD® katetrizace srovnávána se standardní Foleyovou katetrizací u mužů podstupujících plánovanou srdeční operaci . U žádného pacienta ve skupině UCD® (n=100) nedošlo k selhání nebo traumatické katetrizaci uretry. V kontrastu, v Foley katetr skupina (n=74), tam byly dva případy nepodařilo uretrální katetrizace (vyžadující suprapubické katetru) a tři případy CAUI.
Závěr
CAUI je předejít zranění, které způsobuje významný pacient nemocnosti a vznikají značné finanční náklady. Jako urologové musíme převzít vedoucí roli v boji proti CAUI. Musíme aktivně podporovat vzdělávací iniciativy, které podporují rozumné používání močových katétrů a učí správnou katetrizační techniku. Urologové musí přijmout překlad inovace designu močových katétrů do klinické praxe a podporovat výzkumné pracovníky a společnosti zdravotnických prostředků v jejich úsilí navrhnout bezpečnější uretrální katétry k odstranění CAUI.
1. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: národní pokyny založené na důkazech pro prevenci infekcí souvisejících se zdravotní péčí v nemocnicích NHS v Anglii. Jaromír Jágr 2014; 86:1: S1-70.
2. Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Incidence a prevence iatrogenních poranění močové trubice. J Urol 2008; 179 (6): 2254-7.
3. Thomas AZ, Holka, SK, Meagher D, Creagh T. Předejít iatrogenní komplikace uretrální katetrizace a nedostatečné stážista vzdělávání v terciární péče fakultní nemocnice. BJU Int 2009; 104 (8): 1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith E, et al. Dlouhodobé výsledky poranění uretrální katetrizace: prospektivní multiinstitucionální studie. Svět J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multicentrum, prospektivní hodnocení seldingerovy techniky pro obtížné vložení mužského uretrálního katétru Lékaři bez urologie. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Bezpečnější uretrální katétry: jak může studium tlaku a síly balónku katétru vést design. BJU Int 2012; 109 (7): 1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ, et al. Předejít iatrogenní komplikace mužské uretrální katetrizací a nedostatečné stážista vzdělávání: 4-leté navazující příspěvek provádění stážista vzdělávací program. Chirurg 2015; 13 (1): 15-18.
8. Bhatt NR, Davis NF, Addie D, et al. Vyhodnocení nákladů na iatrogenní uretrální katetrizační poranění. Ir J Med Sci 2017; 186 (4): 1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Quinlan MR, et al. Prospektivní audit vlivu školení a vzdělávacích workshopů na výskyt poranění uretrální katetrizace. Může Urol Assoc J 2017; 11 (7): E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR, et al. Incidence, náklady, komplikace a klinické výsledky iatrogenní uretrální katetrizační poranění: prospektivní multiinstitucionální studie. J Urol 2016; 196 (5): 1473-7.
11. Awad MA, Osterberg EC, Chang H, et al. Uretrální katétry a zanedbání lékařské péče: přehled právní databáze od roku 1965 do roku 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5):762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Znalosti a školení lékařských stážistů týkající se zavedení uretrálního katétru a poškození močové trubice související s vložením u mužských pacientů. BMC Medical Education 2011; 11: 73.
13. Simhan J. snížení iatrogenního uretrálního traumatu. J Urol 2015; 194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Vzdělávání pracovníků pohotovosti a použití indikačního listu močového katétru zlepšuje vhodné použití katétrů foley. Am J Infect Control 2007; 35 (9): 589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO, et al. Klinické hodnocení bezpečnostního zařízení k prevenci poranění souvisejících s nafouknutím močového katétru. Urologie 2018; 115: 179-83.
16. Zhao H, Aaronson, D, Garcia, M. román uretrální katétr design jak pro předcházení a minimalizaci morbidity s intra-uretrální katétr zranění (IUCI). Prezentováno na výročním zasedání AUA, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Šadpúr P. In vivo studie nového atraumatického designu močového katétru pro prevenci traumatu vyvolaného katétrem. J Endourol 2016; 30 (7): 822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW, et al. Nové uretrální katetrizační zařízení (UCD) pro zvládnutí obtížné uretrální katetrizace. World J Urol 2019; 37 (4): 595-600.
Prohlášení o konkurenčních zájmech: žádné prohlášení.