Možnosti Léčby pro Vestibulární Migréna
Nedávné studie uvádějí, že přibližně dvě třetiny pacientů zažívá závratě nebo závratě, vyhledejte lékařskou péči, protože jejich příznaky, ale VM byla diagnostikována pouze u 20% všech pacientů.10 je Zajímavé, že v běžné klinické praxe, lékaři dosáhnout více různých výkladů komplex příznaků bolest hlavy a závratě, a tyto interpretace jsou často specialita závislé. Neurologové byly hlášeny diagnostikovat VM u 82% pacientů s tímto souhvězdí, zatímco pouze 64,5% Ušní, Nosní a Krční lékaři vyrobené touto diagnózou.10.
Zvláštní studií, zejména se zaměřením na léčbu VM jsou vzácné a většina zacházení pokyny jsou odvozeny z klinických studií o migréna s nebo bez aury. Tento přehled shrnuje dostupné údaje týkající se specifického zacházení s VM.
Metody
Medline vyhledávání hledaný termín „vestibulární migréna“ byla provedena v srpnu 2015. Vyhledávání vrátilo 152 publikací, z nichž tři byly klinické studie. Termín „vestibulární a migréna“ vyústil v 483 hitů Medline, z nichž 21 byly klinické studie a 125 byly označeny recenzní články. Dvacet tři publikací se týkalo specifického zacházení s VM.
Vzhledem k nedávnému vývoji konsenzus diagnostických kritérií, výklad této dostupných údajů v literatuře je obtížné. Je třeba mít na paměti, že pacienti zařazení do některých studií nesplňují nová diagnostická kritéria pro VM. Některé studie navíc používaly odlišnou terminologii. Nejčastější diagnózy použity pro kombinaci a vestibulární migréna migrenózní příznaky byly závratě, závratných migréna, benigní paroxyzmální vertigo (z dětství), migréna spojená rovnováhy poruchy, migrény spojené s vertigo, kromě toho, VM.5
Vestibulární Migréna
Ve výše uvedených diagnostických kritérií, VM je definován jako epizody vestibulární příznaky střední nebo těžké intenzity, trvající od 5 minut až 72 hodin, z nichž alespoň 50% jsou spojeny s migrenózní bolesti hlavy, fotofobii, fonofobii a/nebo vizuální aura v souladu s aktuální nebo v anamnéze migrénu bez aury nebo migrény s aurou (MwA).
přibližně 30% všech útoků VM není doprovázeno bolestem hlavy.11-13 pokud jde o trvání záchvatů, některé studie částečně odporují diagnostickým kritériím, která se mohou lišit od několika sekund (10% pacientů) až po několik minut (30%), některé hodiny (30%) a dokonce až několik dní (30%).5,11,12,14 pouze 10-30% pacientů hlásí vestibulární příznaky s trváním mezi 5 a 60 minutami.5,13 s ohledem na vlastnosti vertigo, populační průzkum zjistil, spontánní rotační vertigo (67%), nejčastějším příznakem vestibulární následuje polohové vertigo (24%).15 samotné vertigo může během útoku dobře změnit charakter, například počáteční spontánní rotační vertigo se může proměnit v poziční vertigo nebo vertigo typu iluze pohybu.16,17 pacientů dále popisuje zvýšenou citlivost na pohyb, zejména s ohledem na pohyby hlavy a rychle se pohybující vizuální objekty.18,19 během a dokonce i po útoku lze pozorovat nystagmus vyvolaný pohledem, sakadické pronásledování (nejčastěji vertikálně), centrální poziční nystagmus a mírný horizontální nebo vertikální spontánní nystagmus.5
populační studie provedené v Německu odhadly celoživotní prevalenci migrény a závratě až na 7-16%.2,20 celoživotní prevalence VM byla odhadnuta na 1% a Jednoletá prevalence na 0,9%.15 Severoamerický průzkum popsal přítomnost závratě nebo závratě u téměř 50% pacientů s migrénou během těžkého záchvatu migrény.21 VM se může objevit v jakémkoli období života, i když časové zpoždění k prvnímu nástupu migrény je časté a vede k důrazu v pozdějších obdobích života.5,11,13,22 stejně jako u typické migrény jsou ženy postiženy častěji než muži a bylo popsáno familiární shlukování.5,12,13,22,23 VM byl předtím myslel být podtypem MwA, ale tato asociace je kontroverzní, některé studie našla spojitost mezi MwA a VM, zatímco jiní popsány u pacientů s migrénou bez aury mít vestibulární příznaky alespoň tak často, jako MwA pacientů.5,12–14,24–26 zdá se, že u postmenopauzálních žen mohou být typické migrénové bolesti hlavy nahrazeny izolovanými epizodami závratě a/nebo závratě.27.
Z klinického hlediska je jednoznačné odlišení od migrény s mozkového kmene aura (dříve zvané bazilární typ migrény) má značný význam, protože triptany jsou kontraindikovány u tohoto onemocnění. Méně než 10% pacientů s VM současně splňuje diagnostická kritéria pro migrénu bazilárního typu.12,13 Diagnostická kritéria pro migrénu s mozkového kmene aura vyžadují alespoň dva mozkového kmene aura příznaky včetně dysartrie, vertigo, tinnitus, hypacusis, diplopie, ataxie nebo snížená úroveň vědomí, které doprovází nebo následuje typická migréna.8
lékařská terapie
akutní léčba
existují pouze dvě randomizované kontrolované klinické studie specifické léčby vestibulárních příznaků u migrén s použitím triptanů (viz tabulka 1).28,29 Jedna studie zkoumala účinnost rizatriptanu, pokud jde o vertigo příznaky pouze v měření nevolnosti po komplexní vestibulární podněty (z-svislá osa otáčení). Studie přijati 25 migrény pacientů (23 žen, 31.0 ± 7,8 roku), s nebo bez migrény související závratě. Patnáct pacientů vyskytly vestibulární vyvolané nevolnosti po předúpravě s placebem a třináct z těch snížil nevolnosti, když pre-ošetřené s rizatriptanu (p<0.02). Tento pozitivní účinek musí být uveden do perspektivy, protože nebyl pozorován po expozici intenzivnější provokativní stimulaci. Pokud jde o mechanismus účinku, autoři navrhli, že rizatriptan, agonista serotoninu, může ovlivnit serotonergní vestibulární autonomní projekce.29 další studie naznačila přínos zolmitriptanu 5 mg u „migrénového vertiga“. Vysvětlující síla této studie je však omezená, protože bylo přijato pouze deset pacientů a bylo analyzováno pouze 17 útoků. Odpověď na zolmitriptan byla 38% (3 z 8 epizod), zatímco ve skupině s placebem byl pozitivní účinek pozorován pouze u 22% (2 z 9 epizod).28
profylaktická léčba
Pokud jde o profylaktickou léčbu VM, nejsou dosud zveřejněny žádné údaje z dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií (viz tabulka 2). Většina terapeutických doporučení pro VM je v současné době založena na pokynech pro migrénu s aurou a bez ní. To se zdá být rozumným přístupem, protože velké retrospektivní kohortové hodnocení 100 pacientů (21-72 let) analyzující standardní profylaktickou léčbu migrény u pacientů s VM hlásilo pozitivní výsledek.30 pacientů na profylaktické léčbě, prokázala pokles v trvání, intenzitě a frekvenci, závratě, jakož i jeho přidružené funkce (p<0.01). Nejčastěji se používá lék třídy v této observační studii byly beta-blokátory přijatá 49 pacientů (69% na metoprolol, střední dávka 150 mg; 31% na propranolol, střední dávka 160 mg). Druhou nejčastější drogou-třídy byly antikonvulziva jako je natrium-valproát (střední dávka 600 mg) a topiramát (střední dávka 50 mg), každý s 6 pacientů, a lamotriginu (3 pacienti, střední dávka 75 mg). Ostatní drogy byly devětsil (4 pacienti, střední dávka 50 mg), amitriptylin (2 pacienti; 75/100 mg); flunarizine (1 pacienta: 5 mg), hořčíku (3 pacienti; střední dávka 400 mg). Druhá retrospektivní studie zkoumající profylaktickou léčbu také ukázala pozitivní účinek u pacientů s VM.31 tato studie také uváděla korelaci mezi zlepšením vestibulárních příznaků a zlepšením bolesti hlavy.
ve třetí retrospektivní studii bylo hodnoceno 33 pacientů s migrénou a rekurentními záchvaty závratě.32 v analýze frekvence vertigo bylo úplné vymizení hlášeno u 58% pacientů (19/33). Snížení o více než 50% byl viděn v téměř 25% (8/33), a pouze 18% pacientů uvádí snížení o méně než 50% nebo žádné reakce (5+1/33). V další malé studii specificky zkoumající účinek valproátu sodného na vestibulo-ocular reflex, valproát sodný ovlivněn ani vestibulo-ocular odpovědi ani vestibulární stížností, ale byl účinný na snížení záchvatů migrény u 8 z 12 pacientů.33
retrospektivní otevřená studie zkoumala účinnost lamotriginu u 19 pacientů (13 žen). Měsíční frekvence záchvatů závratí byla snížena z 18,1 na 5,4 a frekvence bolesti hlavy z 8,7 na 4,4, což nebylo statisticky významné. Zdá se, že lamotrigin je účinnější pro vestibulární příznaky než pro bolesti hlavy.34 To je obzvláště zajímavé, protože bylo dříve prokázáno, že lamotrigin je účinnější pro auru než pro migrénovou bolest hlavy.35
blokátory kalciových kanálů se zdají být rozumnou volbou léčby ve VM, protože se často používají při migréně i závratě. V retrospektivní, jednocentrické, otevřené studii byl cinnarizin testován na jeho účinky na VM a migrénu spojenou se závratěmi.36 studie zahrnovala 24 pacientů (23 žen) s VM a 16 (12 žen) trpících migrénou bazilárního typu. Signifikantní snížení bylo pozorováno jak u průměrné frekvence závratě, tak u průměrné frekvence, trvání a intenzity bolesti hlavy (p < 0,001).
Pro kalciových kanálů, antagonisty, flunarizine tam je jedna randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící účinnost flunarizine 10 mg za 48 „migrenózní vertigo“ pacientů v porovnání se standardní péčí s normální vestibulární cvičení a symptomatická použití betahistin 16 mg třikrát denně (TDS) pro 2 dny a paracetamol 1 g podle potřeby (PRN).37 Flunarizin vedl ke snížení frekvence vertigo (p=0, 010) a závažnosti (p=0, 046). Naproti tomu bolesti hlavy (závažnost a frekvence) nebyly významně sníženy.
Ve dvou velkých otevřených post-marketingových studií, flunarizine byl ohlásen být účinný pro migrény (ve srovnání s propranololem) a vertigo (ve srovnání s betahistin).38,39 výsledky z těchto velkých kohort nemohou přímo souviset s odpovědí na VM, protože obě studie hodnotily dva příznaky nezávisle na sobě. Čtvrtá analýza tohoto činidla hodnotila účinnost flunarizinu a propranololu ve VM a zjistila, že obě léčiva jsou srovnatelně účinná. Zatímco 68% pacientů odpovědělo na flunarizin (p<0.001) zlepšení příznaků bylo pozorováno u 73% pacientů užívajících propranolol (p<0, 001).40
nedávná prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná aktivní srovnávací studie zkoumala účinnost venlafaxinu a propranololu v profylaxi VM u 64 pacientů.41 koncovými body byly „inventář závratných handicapů“, „skóre závažnosti Vertigo“ a počet závratných záchvatů. Po 4 měsících vykazovaly všechny cílové parametry významné zlepšení a účinky léčby byly v obou skupinách Podobné (p> 0,05). Dále bylo provedeno testování „Beck Depression Inventory“, které se zlepšilo pouze ve větvi venlafaxinu studie.
Dokonce i pro léky, které nejsou speciálně testovány v migréna s nebo bez aury, nebo ty, již dříve ukázaly být neúčinné v těchto podmínkách, pozitivní údaje existují, pokud jde o léčbu VM; tyto léky patří benzodiazepiny, pizotifen, dothiepin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), a acetazolamid.32 údaje však nejsou dostatečné k odvození terapeutického doporučení pro kterýkoli z těchto léků. Kromě toho byly tyto studie provedeny před současnou definicí VM a ve všech studiích byla použita nekonstantní kritéria. Doufejme, že tato nejednoznačnost již nebude fungovat v budoucích studiích a nedávná konsensuální diagnostická kritéria pravděpodobně povedou ke srovnatelnějším a kvalitnějším studiím.
Možnosti nelékařské léčby
australská studie zkoumala účinek strukturovaného devítitýdenního vestibulárního rehabilitačního cvičebního programu jako doplňku k lékům nebo jako samostatná léčba.42 Třicet šest pacientů s denní vestibulární příznaky (VM 20, vestibulární poruchou 16) se zúčastnilo pět terapie schůzky během šestiměsíčního období. Ačkoli vycházely z jiné úrovně poškození, obě skupiny měly z této intervence srovnatelný prospěch. Účinek bylo zjištěno, že se liší mezi jednotlivými léky režimy, což vedlo autory k závěru, že rehabilitační léčba může být účinná ve VM bez ohledu na zdravotní profylaktické terapie používá.
existují pouze velmi omezené údaje o účinku behaviorálních terapií a modifikací na VM. Jedna studie zkoumala ukončení kofeinu u 34 pacientů.43 přibližně 14% pacientů uvedlo zlepšení svých příznaků. Abychom to uvedli v úvahu, topiramát snížil příznaky u 25% a nortriptylin u téměř 50% pacientů.
doporučení a závěry léčby
vzhledem k nedostatku vysoce kvalitních studií v tomto stavu jsou doporučení pro léčbu VM v současné době podobná doporučením pro migrénu s aurou nebo bez ní. Některé z následujících doporučení léčby jsou založeny na zkušenostech autorů.
dostupná literatura naznačuje zolmitriptan (5 mg) jako první volbu akutní terapie VM. Rizatriptan může být také použit a je pravděpodobné, že ostatní triptany jsou stejně účinné. Pacienti s nauzeou a / nebo zvracením mohou mít větší prospěch z orálních aplikací (tj. Pokud triptany nejsou vhodné, symptomatická terapie nesteroidní protizánětlivé léky, kyselina acetylsalicylová, metoklopramid nebo dimenhydrinate může být další možnost, a to zejména od druhé tři jsou k dispozici v intravenózní přípravky (kyselina acetylsalicylová 1000 mg, metoklopramid 10 mg nebo dimenhydrinate 62.5 mg). Triptany by neměly být používány u pacientů splňujících kritéria pro VM a migrénu s aurou mozkového kmene.
údaje týkající se profylaktických léků pro VM nejsou dostatečně robustní, aby se odchýlily od pokynů pro léčbu migrény s aurou nebo bez ní. Agenti, které lze vzít v úvahu, patří beta-blokátory (propranolol 80-240 mg 50-200 mg metoprolol, bisoprolol 5-10 mg), blokátory kalciových kanálů (flunarizine 5-10 mg) a antikonvulziva (topiramát 50 až 100 mg natrium-valproátu 1000-1500 mg). U pacientů, kteří trpí chronickou migrénou s vestibulární příznaky (15 bolest hlavy dní za měsíc, z nichž alespoň 8 jsou migrenózní, trvající déle než 3 měsíce) se domnívají, topiramát, nebo alespoň dva kurzy onabotulinumtoxin typ injekce,44 i když žádná data existují pro léčbu VM konkrétně. Pokud je deprese komorbidní s VM, amitriptylin může být rozumnou volbou. Pacienti s převládajícím závratěmi nebo závratěmi s typickým trváním aury a ti, kteří současně splňují kritéria pro auru mozkového kmene, mohou být úspěšně léčeni lamotriginem (25-100 mg).34
dosud jsou kontrolovaná data pro léčbu VM řídká; zatímco některé údaje z malých randomizovaných kontrolovaných studií existují pro léčbu útoku, neexistují žádné údaje z vysoce kvalitních studií pro profylaktické režimy. Retrospektivní analýzy a otevřené studie naznačují, že zavedená léčba migrény s aurou i bez ní může být účinná i ve VM. Zůstává však nejistota, zda je jedna z těchto možností léčby lepší než ostatní a zda existují konkrétnější možnosti léčby. V současné době probíhá multicentrická randomizovaná placebem kontrolovaná studie (metoprolol 95 mg vs. placebo) s názvem PROVEMIGtrial.