Možnosti ukončení druhého trimestru
Dr. Perry je pracovníkem plánování rodiny na University of Illinois Hospital and Health Sciences System v Chicagu.
Dr. Harwood je rezidenční programový ředitel v Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Kalifornie.
ani jeden z autorů nemá střet zájmů, aby informoval o obsahu tohoto článku.
ve Spojených státech se každoročně provádí přibližně 1,2 milionu indukovaných potratů; 8% se vyskytuje ve druhém trimestru těhotenství a 1.3% se vyskytují v 21. týdnu těhotenství nebo později (obrázek).1 pokroky v medicíně nahradily vysoké nemocnosti postupy (jako intra-plodová hypertonický solný roztok a hysterotomy) s bezpečnější a účinnější metody, včetně dilatace a evakuace (D&E) a lékařský potrat (vyvolání porodu). Ačkoli moderní metody potratů ve druhém trimestru mají celkově nízkou morbiditu, rizika potratů ve druhém trimestru jsou vyšší než rizika v prvním trimestru a zvyšují se s postupujícím gestačním věkem.1
potrat v druhém trimestru také přináší vyšší finanční náklady jednotlivcům, zdravotnickým zařízením a společnosti. Potratu ve druhém trimestru zůstává nezbytný postup i přes vyšší rizika a náklady ve srovnání s prvním trimestru postupy vzhledem k pokrokům v prenatální diagnóza; snížil přístup k včasné, rané potraty péče, a zdravotní komplikace těhotenství v druhém trimestru.
poradenství
poradenství o lékařských i chirurgických možnostech ukončení druhého trimestru je zásadní pro zachování autonomie pacienta a podporu rozhodování pacienta.2 ve Srovnání s lékařským potratu do práce indukce, chirurgické D&E je obecně kratší proces provádí v hlubší anestezii a je většinou ambulantní chirurgie. Lékařský potrat se obvykle provádí na porodním a porodním oddělení, může být nepředvídatelný v načasování a umožňuje kontakt s plodem, pokud si to pacient přeje. Při výběru mezi těmito 2 metodami si většina žen zvolí D&E, včetně anomálních těhotenství.2
drtivá většina žen nemá po potratu žádné dlouhodobé psychologické následky, ale krátkodobý zármutek může být značný, zejména u těch, kteří se rozhodnou ukončit požadované těhotenství.3 zdroje pro poradenství by měly být k dispozici před a po potratu. Kliničtí lékaři by měli být pohodlné poskytuje nondirective poradenství pro možnosti těhotenství (potrat, adopce, rodičovství), stejně jako rizika a výhody obou potrat postupy, s pochopením zvláštní okolnosti, které mohou udělat jednu přednost před druhou. Postabortální antikoncepce má přínos pro veřejné zdraví v tom, že snižuje opakované potraty.4 možnosti antikoncepce by měly být projednány před zákrokem, jak je popsáno zde.
možnosti léčby
dilatace a evakuace (D& E). Ve Spojených státech se 95% potratů ve druhém trimestru vyskytuje d&e.1 D&E zahrnuje přípravu čípku s osmotické dilatátory nebo farmakologické prostředky, aby bezpečně dosáhnout dilatace dostatečné pro průchod kleští do děložní dutiny k odstranění produktů početí. Cervikální příprava může být prováděna v průběhu hodin nebo několika dnů, v závislosti na gestačním věku a klinickém scénáři.bylo prokázáno, že osmotické dilatátory snižují riziko cervikální lacerace.5 ve Spojených státech jsou k dispozici dva typy osmotických dilatátorů: laminaria, které jsou vyrobeny z dehydratované Laminaria japonica a L. digitata mořské řasy, a Dilapan-S, což je syntetický hydrogel na bázi polyakrylátu. Buď může být vložen do cervikálního kanálu, a v průběhu hodin absorbovat cervikální vlhkost a zvýšení průměru. Dilapan dosahuje maximálního průměru za 6 hodin, zatímco laminaria pokračuje v expanzi po dobu 12 až 24 hodin po umístění. Ačkoli každý Dilapan stojí více než $ 2 více než laminaria ($5.58 vs $3.25), přibližně polovina čísla je potřebná k dosažení stejného množství cervikální dilatace poskytované laminaria.6,7 a 2010 cochraneova recenze nezjistila žádnou nadřazenost jednoho typu osmotického dilatátoru nad druhým.8 nebyly vydány pokyny na počtu osmotické dilatátory potřeba, nebo čas potřebný pro krční příprava, i když je doporučeno, že jako gestační věk se zvyšuje, větší počet dilatátory být použity pro delší dobu.9
Děložního příprava také může být dosaženo pomocí farmakologické prostředky, tedy prostaglandinu E1 analog misoprostol, který má zrání děložního hrdla vlastnosti v druhém trimestru podobné těm, pro období těhotenství.10 i když osmotické dilatátory bylo prokázáno, že produkovat větší stupeň dilatace než misoprostol, postup krát a míra komplikací v časném druhém trimestru (14-16 wk) jsou ekvivalentní.8 výhody krční přípravu s misoprostol ve srovnání s osmotické dilatátory patří vyhýbání se další řízení, nižší náklady, není potřeba vyškoleného poskytovatele, a rychlejší účinek.
Společnost pro Plánování Rodiny (SFP) pokyny uvádějí, že misoprostol může být použit namísto osmotické dilatátory v těhotenství méně než 16 týdnů při nízké riziko děložního hrdla nebo děložní zranění. Misoprostol může být také považován za doplněk k osmotickým dilatátorům u pacientů starších 19 týdnů těhotenství, protože může snížit potřebu další mechanické dilatace.9 ačkoli existují publikované studie o různých protokolech, neexistuje shoda ohledně optimálního načasování, cesty a dávkování misoprostolu jako doplňku k osmotickým dilatátorům.
D&E postup se nejčastěji provádí v mírné („vědomé“) sedace, ale může být provedena za použití minimální sedaci na celkové anestezii, nebo lokální nebo regionální anestezii. V době chirurgického zákroku jsou dilatátory odstraněny a produkty koncepce jsou odstraněny kombinací kleští a sání. Intraoperační ultrazvuk (U/S) snižuje rychlost perforace dělohy, alespoň v tréninku.11 profylaktická antibiotika snižují riziko infekce při potratu v prvním trimestru a SFP doporučuje rutinní antibiotickou profylaxi před všemi chirurgickými potraty v prvním a druhém trimestru.12 jeden účinný režim je 100 mg doxycyklinu před potratem a 200 mg po potratu.13 indukce zániku plodu se před potratem běžně nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku poškození matky a nedostatku prokázaných přínosů.14
indukce práce. Indukce práce ve druhém trimestru je stimulace kontrakcí dělohy k vyloučení plodu a placenty pomocí lékařských látek; misoprostol se nejčastěji používá ve Spojených státech. Dávkování misoprostolu pro indukci porodu se liší podle trimestru. Ve druhém trimestru jsou zapotřebí vyšší dávky ve srovnání s těhotenstvím. Pokyny SFP doporučují 400 mcg misoprostolu každé 3 hodiny jako nejúčinnější dávku, která omezuje vedlejší účinky.15 vaginální a sublingvální cesty podání jsou účinnější než orální a omezené důkazy podporují bukální podání.15-18 Jedné randomizované studii použity 400 mikrogramů bukální misoprostol jako opakování dávky po vaginální nasycovací dávka; když ve srovnání opakovat vaginální dávky misoprostolu, že režim měl stejné indukce-na-potrat-krát.18
přidání mifepristonu k režimu misoprostolu pro indukci zvyšuje účinnost a snižuje dobu indukce k potratu. Mifepriston je syntetický steroid, který se kompetitivně váže na receptory progesteronu a také se zdá, že zvyšuje citlivost myometria na misoprostol.19 Podání mifepristonu 24 až 48 hodin před misoprostol snižuje znamená indukce až o 45%, a to bylo navrhl, že použití adjuvantní mifepriston by se indukce den postupu.20
Srovnávací rizika D&E versus práce indukce
Potratu ve druhém trimestru o lékařské nebo chirurgické prostředky, je bezpečný a má nižší úmrtnost než pokračující těhotenství.21 Cochrane review zjistil, že hlavní a vedlejší komplikace jsou méně časté, s D&E ve srovnání s práce indukce (odds ratio 0.12).22 randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající metody 2 nebyla dosud proveditelná, částečně proto, že ženy upřednostňují volbu před randomizací.23
Komplikace z D&E patří krční tržná rána (0%-1%), děložní perforace (0.25%-0.4%), krvácení (0.85%-2.1%), infekce, a nerozděleného produkty pojetí.9,24 morbidita D&e se zvyšuje s rostoucím gestačním věkem. D&E nezvyšuje riziko předčasného porodu v budoucích těhotenstvích.9,25 nejčastější komplikací druhého trimestru lékařského potratu je zachována placenta, která se odhaduje na výskyt ve výši 15% až 50%.15 SFP pokyny nedoporučují rutinní placentární odstranění po předem definovanou dobu a nastávající řízení až 4 hodiny, nemá žádné vážné nežádoucí účinky.15,26 další komplikace lékařského potratu zahrnují krvácení vyžadující transfuzi (<1%), infekci (2,6%) a neúspěšný potrat.27
úvahy o léčbě
několik běžných stavů může ovlivnit plán postupu nebo přípravu, včetně předchozího císařského porodu, abnormální placentace, zvyšujícího se gestačního věku a obezity. Jeden nebo více předchozích císařských porodů není kontraindikací chirurgického nebo lékařského ukončení nebo misoprostolu používaného jako doplněk k umístění osmotického dilatátoru. Anamnéza 2 nebo více předchozích císařských porodů zvyšuje riziko chirurgického i lékařského potratu ve druhém trimestru. V retrospektivní přezkum téměř 3000 D&Es, historie 2 nebo více císařský dodávky byla spojena s 7.4-násobně větší pravděpodobnost závažných komplikací, ale žádný nárůst byl spojen s jedním před císařským řezem.28 metaanalýza odhadla riziko ruptury dělohy spojené s indukcí porodu po jednom císařském porodu na 0,4%.29
u těhotenství komplikovaných placentou previa nebo accreta se doporučuje chirurgické ukončení při indukci porodu. Placenta accreta představuje podobná rizika ve druhém trimestru jako v období těhotenství a může být spojena s masivním krvácením. Při podezření na abnormální placentaci doporučujeme detailní předoperační plánování a přípravu možného krvácení včetně invazivnějších zákroků. Další zvláštní úvahy pro potrat ve druhém trimestru jsou popsány v tabulce.28-33
následná kontrola a antikoncepce
péče po potratu by měla zahrnovat hodnocení emoční pohody, fyzického zotavení a plánů budoucího porodu. Sledování za 1 až 4 týdny se považuje za vhodné, ale není založeno na důkazech.34 protože k ovulaci může dojít již 3 týdny po potratu, měla by být antikoncepce zahájena co nejdříve po ukončení těhotenství, pokud není žádoucí těhotenství.35 Kombinované hormonální metody, pouze progestin pilulky a injekce může být zahájeno okamžitě, a mají NÁS Zdravotní Kritéria Způsobilosti Kategorie klientů (bez omezení) pro použití po potratu ve druhém trimestru.36
mnoho výzkumů postabortion antikoncepce se zaměřilo na okamžité postabortion umístění nitroděložního zařízení(IUD). (Viz „využití dlouhodobě působících reverzibilních kontraceptiv (LARCs)“ v prosinci 2012 vydání Contemporary OB/GYN.) Americká kritéria lékařské způsobilosti pro užívání antikoncepce uvádí, že výhody umístění nitroděložního tělíska po potratu ve druhém trimestru obecně převažují nad riziky.36 hlavním rizikem umístění nitroděložního tělíska ve druhém trimestru je zvýšená míra vyhoštění ve srovnání s umístěním v intervalu,které může být sníženo použitím pokynů U/S.37,38 riziko perforace a infekce se při okamžitém umístění nezvyšuje.37 Správné fundu polohování může být zajištěno pomocí intraprocedural U/S. Antikoncepční implantáty mohou být také umístěny v době řízení.36 Pacientů s touhou otěhotnět znovu po ukončení anomální těhotenství může mít prospěch z předporodní příprava s genetickou poradce, nebo matek-fetální medicíny specialista.
shrnutí
D&e a indukce práce jsou bezpečné a účinné moderní metody potratů ve druhém trimestru. Když poskytujeme pacientům obě možnosti, většina žen volí spíše d&E než indukci porodu. Pro poskytování včasné a bezpečné péče o naše pacienty je zásadní mít lékaře vyškolené v procedurách d&E.
Chcete-li stáhnout PDF tohoto letáku pro vzdělávání pacientů, přejděte na www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Pazol k, Creanga AA, Zane SB, et al; Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Sledování potratů-Spojené státy, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Rozhodování žen o volbě metody ukončení druhého trimestru pro těhotenské komplikace. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psychologické reakce po potratu. Věda. 1990;248:41–44.
4. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales a. dopad okamžitého postabortálního zavedení nitroděložní antikoncepce na opakovaný potrat. Antikoncepce. 2008;78:143–148.
5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. opatření k prevenci poranění děložního čípku během potratu sání kyretáž. Lanceta. 1983;1:1182–1185.
6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Přístup 9. Října 2013.
7. Hern WM. Laminaria versus dilapan osmotické cervikální dilatátory pro ambulantní dilataci a evakuační potrat: randomizované kohortové srovnání 1001 pacientů. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT, et al. Cervikální příprava pro dilataci a evakuaci druhého trimestru. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8): CD007310.
9. Fox MC, Hayes JL; společnost plánování rodiny. Cervikální příprava na chirurgický potrat ve druhém trimestru před 20 týdny těhotenství. Antikoncepce. 2007;76:486–495.
10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Bukální misoprostol jako cervikální přípravek pro ukončení těhotenství ve druhém trimestru. Antikoncepce. 2002;65:415–418.
11. Darney PD, Sweet RL. Rutinní intraoperační ultrasonografie pro potrat ve druhém trimestru snižuje výskyt perforace dělohy. J Ultrazvuk Med. 1989;8:71–75.
12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotika v době indukovaného potratu: případ univerzální profylaxe založený na metaanalýze. Obstet Gynecol. 1996; 87 (5 bodů 2): 884-890.
13. Levallois P, Rioux JE. Profylaktická antibiotika pro potrat sání kyretáž: výsledky klinicky kontrolované studie. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Společnost plánování rodiny. Indukce zániku plodu před potratem. Antikoncepce. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; společnost plánování rodiny. Klinické pokyny. Potrat indukce práce ve druhém trimestru. Antikoncepce. 2011;84:4–18.
16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, et al. Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající dva protokoly pro použití misoprostolu při ukončení těhotenství v polovině trimestru. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson je, Evans SF. Srovnání perorálního misoprostolu s vaginálním podáváním misoprostolu při ukončení těhotenství ve druhém trimestru pro abnormalitu plodu. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. randomizovaná studie bukální versus vaginální misoprostol pro indukci potratu ve druhém trimestru. Antikoncepce. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Swahn ml. Blokáda progesteronového receptoru. Vliv na kontraktilitu dělohy a časné těhotenství. Antikoncepce. 1985;32:45–51.
20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepriston a misoprostol ve srovnání se samotným misoprostolem pro potrat ve druhém trimestru: randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, Grimes DA. Srovnávací bezpečnost legálních potratů a porodu ve Spojených státech. Obstet Gynecol. 2012; 119 (2 body 1): 215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson k. chirurgické versus lékařské metody pro potrat vyvolaný druhým trimestrem. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.
23. Grimes DA. Volba metody potratů druhého trimestru: evoluce, důkazy a etika. Reprod Zdravotní Záležitosti. 2008; 16 (31 Suppl): 183-188.
24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Potrat ve druhém trimestru dilatací a evakuací: analýza 11 747 případů. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Porodnické výsledky po chirurgickém potratu při > nebo = 20 týdnů těhotenství. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 body 2): 1161-1164.
26. Green J, Borgatta L, Sia M, et al. Intervenční míry pro odstranění placenty po indukčním potratu misoprostolem. Antikoncepce. 2007;76:310–313.
27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester lékařské ukončení těhotenství: přehled 1002 po sobě jdoucích případů. Antikoncepce. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Vliv předchozího císařského porodu na riziko komplikací chirurgického potratu ve druhém trimestru. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ‚ Neill AM, et al. Misoprostol pro ukončení těhotenství ve druhém trimestru u žen s předchozím císařským řezem: systematický přehled. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Rizikové faktory pro legální indukovanou úmrtnost související s potraty ve Spojených státech. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Biswas A, Choolani M, et al. Prospektivní, randomizované srovnání vaginálního misoprostolu s intra-amniotickými prostaglandiny pro ukončení těhotenství v midtrimesteru. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp N, von Hertzen h. lékařské metody k vyvolání potratu ve druhém trimestru. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Léčba nezamýšleného a abnormálního těhotenství: Komplexní Péče O Potraty. West Sussex, Spojené Království: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.
33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. Komplikace chirurgického ukončení těhotenství ve druhém trimestru u obézních versus neobézních žen. Antikoncepce. 2012;86:402-406.
34. Espey E, MacIsaac L. antikoncepce a chirurgická potratová následná péče. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Řízení nezamýšleného a abnormálního těhotenství: komplexní potratová péče. West Sussex, Spojené Království: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.
35. Lähteenmäki P, Ylöstalo P, Sipinen S, et al. Návrat ovulace po potratu a po přerušení perorální antikoncepce. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. Americká kritéria lékařské způsobilosti pro antikoncepční použití, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Aktualizováno 2010. Přístup 9. Října 2013.
37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. intrauterinní antikoncepční insertion postabortion: systematický přehled. Antikoncepce. 2011;84:447–464.
38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Zavedení nitroděložní antikoncepce bezprostředně po potratech v prvním a druhém trimestru. Antikoncepce. 2009;79:397–402.