Multinodulární struma a osamělý uzlík

jste si jisti, že pacient má uzlík štítné žlázy?

uzliny štítné žlázy jsou běžné a nejčastěji benigní. 8-15% všech uzlů se však může ukázat jako rakovinné. Existují ~50.000 nových případů rakoviny štítné žlázy ročně ve Spojených státech. U většiny jedinců s nízkým rizikem se uzliny štítné žlázy stávají klinicky relevantními, pokud jejich průměr přesahuje 1 cm. Z tohoto důvodu jsou uzly menší než 1 cm nejčastěji konzervativně sledovány s pravidelným sledováním, pokud není přítomen některý z následujících vysoce rizikových faktorů: hlava & vystavení krku ionizujícímu záření před dosažením věku 16 let; rodinná anamnéza karcinomu štítné žlázy u příbuzného 1.stupně.

uzliny štítné žlázy mohou být pevné (nebo buněčné), cystické (naplněné tekutinou) nebo kombinace obou. Čistě cystické léze nesou mnohem nižší riziko malignity a obvykle je zaručen konzervativnější přístup. Někteří popsali použití sterilní injekce ethanolu do čistých cyst k zajištění definitivní sklerózy problému, i když se to provádí jen zřídka. Cystická léze může také představovat adenom příštítných tělísek, pokud se nachází v zadní části žlázy.

většina uzlů štítné žlázy > 1cm je asymptomatická. To platí i v případě, že uzliny jsou velké jako 3-4cm. Štítné žlázy uzliny jsou často zjištěna náhodně při fyzikálním vyšetření nebo během zobrazovací vyšetření (např. ultrazvuk, computer assisted tomografické skenování (CT) nebo magnetické rezonance (MRI)) provedena pro jinou indikaci, včetně zobrazování krční tepny, krční/hrudní páteře a hrudníku. Pokud jsou přítomny příznaky, nicméně (e .g. nepohodlí předního krku, chrapot hlasu nebo těsnost krku), je třeba je brát vážně, protože se zvyšuje riziko malignity.

bezbolestná hmota štítné žlázy, která je pohyblivá při polykání, je nejčastějším nálezem fyzického vyšetření. Více než jeden uzlík štítné žlázy může být často palpován. Zřídka je hmatatelná hlasová chrapot, fixace uzlíku na okolní tkáň a / nebo pevná, nehybná hmota. Pokud jsou tyto příznaky přítomny, zvyšují obavy, že uzlík štítné žlázy se ukáže jako maligní.

Klíčové laboratorní nálezy

většina uzlin štítné žlázy neovlivňuje funkci štítné žlázy ani nezpůsobuje abnormální laboratorní nálezy. Nicméně, sérum, TSH by měly být získány ve všech postižených pacientů, jako 5-10% štítné žlázy uzliny mohou samostatně produkovat hormon štítné žlázy, což má za následek potlačena sérového TSH a často mírné zvýšení sérových volného T4 a/nebo celkového T3 v séru. Ty se často nazývají toxické (nebo „horké“) uzliny a jsou téměř vždy benigní. Zvlášť, 2 retrospektivní analýzy naznačují, že mírné zvýšení nebo hodnoty v horní části rozsahu TSH v séru mohou být více pravděpodobné, že být spojena s rakovinou štítné žlázy, než hodnoty v mid nebo low-normální rozmezí.

co jiného by pacient mohl mít?

palpace uzlin štítné žlázy je necitlivá a nespecifická. Proto by pacient se známkami a příznaky možného uzlu štítné žlázy mohl mít další místní problém. Například u některých pacientů, u nichž se předpokládá, že mají při vyšetření uzlík štítné žlázy, se ukázalo, že mají asymetrickou, i když jinak normální tkáň štítné žlázy. Ultrazvuk štítné žlázy je nejcitlivějším prostředkem zobrazování štítné žlázy a měl by být prováděn vždy, když je podezření na uzlík. Hashimotova choroba (chronická lymfocytární tyreoiditida) může také způsobit asymetrii a zvětšení štítné žlázy, a proto napodobovat uzlík. Lymfatické uzliny mohou být také přítomny jako hmota krku. Na rozdíl od uzlů štítné žlázy se však lymfatické uzliny při polykání nepohybují nahoru. Středová hmota nadřazená štítné žláze nebo karkoidní chrupavce může představovat cystu thyroglossálního kanálu. Cysty thyroglossálního kanálu jsou rovnoměrně uprostřed v krku a pohybují se nahoru s polykáním nebo výčnělkem jazyka.

Klíčové laboratorní a zobrazovací vyšetření

Sérového TSH by měly být posuzovány u všech pacientů se solitární uzel nebo vícečetné uzliny větší než 1 cm v průměru. Je to proto, že některé uzliny (5-10%) mohou produkovat nadbytek hormonu štítné žlázy. Takové uzliny mohou způsobit hypertyreózu (která vyžaduje léčbu), ale jsou vysoce pravděpodobné, že nebudou maligní. Proto pacient s potlačeným TSH a štítná žláza uzlík >1cm by měl mít měření cirkulujících hormonů štítné žlázy a radionuklidů (I123) skenování štítné žlázy.

sérový kalcitonin byl postulován jako užitečný doplňkový diagnostický marker u pacientů s uzlinami štítné žlázy. Pokud je toto zjištění významně zvýšeno, signalizuje vysoké riziko medulárního karcinomu štítné žlázy. Prospektivní, nerandomizované studie prokázaly užitečnost měření kalcitoninu v séru u evropských populací. Ve Spojených státech však většina lékařů zjistila omezenou užitečnost takového přístupu, včetně nákladů na test.

ultrazvuk štítné žlázy a předního krku by měl být proveden u všech pacientů s podezřením nebo známým uzlem štítné žlázy >1 cm. Ultrazvuk je optimální zobrazovací technika pro hodnocení štítné žlázy (Obrázek 1) a poskytuje přesné měření velikosti a hodnocení určitých sonografických rysů, které mohou pomoci předvídat benigní nebo maligní onemocnění. Mezi tyto funkce patří: pevný vs. cystická obsah, přítomnost microcalcifications, nadměrné prokrvení, přítomnost nepravidelných uzlík hranic, a/nebo označené hypoechogenicity z tvárné parenchymu (ve srovnání s normální tkáně štítné žlázy).

Obrázek 1.

Další testy, které mohou být užitečné diagnosticky

V euthyroidní pacienta, ultrazvuk-provázený aspirace tenkou jehlou (FNA) obecně se doporučuje pro jakékoliv štítné žlázy uzliny větší než 1 cm v průměru (Obrázek 2). Fna štítné žlázy je minimálně invazivní postup s nízkým rizikem, který se provádí v ambulantním prostředí a nevyžaduje celkovou anestezii. Vzorky získané z FNA jsou analyzovány na jejich cytologický vzhled a buněčné charakteristiky. To se ukázalo jako cenné, protože ~60-70% aspirátů uzlin štítné žlázy prokáže benigní cytologii. Benigní cytologie je vysoce prediktivní a potvrzuje nepřítomnost malignity. Takové štítné žlázy uzliny pak může být zahájen konzervativně, možná s občasnými ultrazvuky, bez nutnosti další intervence nebo léčby. Naproti tomu 5-8% aspirátů uzlin štítné žlázy prokáže cytologicky pozitivní na papilární karcinom.

Obrázek 2.

Přibližně 20-25% štítné žlázy uzlík aspiráty bude mít neurčitý cytologie. Takové vzorky jsou dostatečné v množství, ale vykazují buněčné abnormality, které vyvolávají podezření na malignitu, která není diagnostická. Tradičně se pacienti s takovými uzly doporučují pro chirurgickou resekci a histopatologické hodnocení. V poslední době však může být provedeno opakování FNA a vzorek odeslán k molekulární analýze. Jednotlivé genové mutace, pokud jsou přítomny, mohou signalizovat vysokou pravděpodobnost rakoviny. Alternativně lze klasifikátor genové exprese zvaný Afirma použít k signalizaci možnosti, že takové cytologicky neurčité aspiráty mají velmi nízké riziko malignosti.

léčba a léčba onemocnění

většina uzlin štítné žlázy může být hodnocena nenastávajícím způsobem. Zřídka se může rychle rozšířit uzlík štítné žlázy. Nejčastěji to signalizuje krvácení do cystického uzlu, což je benigní proces, který se sám vyřeší. Ultrazvukové vyšetření může tuto diagnózu potvrdit. Ve velmi vzácných případech může rychlý růst signalizovat přítomnost agresivní malignity.

Jak již bylo zmíněno, štítné žlázy uzlík FNA by měla být považována pro všechny euthyroidní pacientů s ultrazvukem potvrzeno, štítné žlázy uzliny větší než 1 cm. Nediagnostická FNA by měla být opakována. Pokud je cytologie FNA adekvátní a „benigní“, většina uzlů je sledována konzervativně bez další léčby. Sledování a opakování ultrazvuku se často doporučuje o 1 rok později ke sledování růstu. Výjimka z tohoto přístupu platí pro velké uzliny štítné žlázy (>4 cm). U euthyroidního pacienta by měly být pozorněji sledovány velké uzliny štítné žlázy. Je třeba zvážit chirurgickou resekci, i když jsou cytologicky benigní, protože při pokračujícím růstu se mohou objevit strukturální problémy, včetně tracheální odchylky a komprese jícnu. Některé studie také naznačují zvýšené riziko falešně negativních aspirátů v takových uzlinách.

cytologie štítné žlázy, která je „pozitivní na papilární karcinom“, signalizuje malignitu s vysokou spolehlivostí (> 97%). Tito pacienti by měli být poučeni, aby provedli chirurgickou resekci maligního uzlu a zbývající tkáně štítné žlázy. Nejčastěji se doporučuje celková nebo téměř úplná tyreoidektomie.

Neurčitý aspirační cytologie je často označen jako jeden ze tří následujících kategorií: „podezření z malignity“; „podezření na folikulární (nebo Hurthle buňky) novotvar“; nebo „atypické buňky (nebo folikulární léze) neurčeného významu“. Tyto kategorie obecně představují maligní riziko 60-70%, 20-35% a 10-20%. V takových případech je třeba zvážit chirurgickou resekci. Chirurgické odstranění umožňuje kompletní histologickou diagnózu a je terapeutické pro maligní léze.

v Poslední době, nicméně, cytologicky neurčitý uzliny byly také analyzovány na molekulární markery v naději, že tyto markery mohou předvídat benigní nebo maligní onemocnění s větší přesností pre-operativně. To proto může změnit následná doporučení péče. Některé z těchto molekulárních markerů se ukázaly jako užitečné a lze je snadno provést na opakovaném aspiračním vzorku. Molekulární markery s vysokou pozitivní prediktivní hodnotou zahrnují BRAF, PAX8: PPAR-gama a H-RAS, N-RAS a K-RAS. Naproti tomu klasifikátor exprese genu Afirma může být také proveden na opakovaných aspiracích a vykazuje vysokou negativní prediktivní hodnotu. Při zvažování operace, proto je také rozumné zvážit opakování štítné žlázy uzlík FNA na cytologicky neurčitý uzliny, s cílem provedení molekulární analýzy a/nebo opakování cytologie.

neexistuje žádná role supresivní terapie levotyroxinem při léčbě uzlin štítné žlázy. Tato terapie zvyšuje riziko osteoporózy a fibrilace síní, přičemž má minimální účinek na inhibici růstu uzlin štítné žlázy.

při poskytování doporučení pro klinickou péči je třeba vzít v úvahu současné onemocnění. U většiny pacientů s dobře diferencovaným karcinomem štítné žlázy zůstává prognóza vynikající. Proto konzervativní přístup k uzlík řízení (což může zahrnovat doporučení proti operaci), může být rozumné, když ve srovnání s pacienty s vysoce operativní rizika a/nebo souběžných onemocnění; vícenásobné studie u těchto pacientů potvrzují 2-10% riziko trvalé operační morbidity.

Pokud je zaznamenán pokračující růst cytologicky benigního uzlu štítné žlázy, je třeba opakovat FNA. I když je opakovaná FNA benigní při opakované aspiraci, je třeba zvážit chirurgickou resekci.

jaké jsou důkazy?/Reference

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. „Prevalence a distribuce karcinomu u pacientů se solitárními a mnohočetnými uzlinami štítné žlázy na sonografii“. J Clin Endocrinol Metab. svazek. 91. 2006. pp. 3411(Tato studie ukazuje, že na pacienta maligní riziko je podobné, zda jeden nebo více než jeden uzliny jsou přítomny v žlázy, a podporuje doporučení, aby všechny uzliny nad 1cm být považovány za jemné jehly aspirace.)

Gharib, H, Goellner, JR. „aspirace štítné žlázy jemnou jehlou: hodnocení“. Ann Int Med. svazek. 118. 1993. PP. 282 (tento klíčový článek nejprve prokázal schopnost Fna štítné žlázy snížit podíl zbytečné operace.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. „Hodnocení Nediagnostických aspirací jemných jehel štítné žlázy“. J Clin Endocrinol Metab. svazek. 87. 2002. s. 4924 (tato studie potvrzuje, že většina nediagnostických aspirátů souvisí s cystickým obsahem. Opakování FNA je diagnostické až do 50% času.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. „Revidované pokyny pro léčbu pacientů s uzlinami štítné žlázy a diferencovaným karcinomem štítné žlázy“. Štítný. svazek. 19. 2009. s. 1167 (tyto pokyny nastiňují doporučení péče na základě dostupné literatury.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. „Užitečnost ultrasonografie při léčbě nodulárního onemocnění štítné žlázy“. Ann Int Med. svazek. 133. 2000. PP. 696 (tato studie demonstruje sílu ultrazvuku ovlivnit klinické rozhodování pacientů s uzlinami štítné žlázy.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. „Dopad mutačního testování na diagnostiku a léčbu pacientů s cytologicky neurčitými uzlinami štítné žlázy: prospektivní analýza 1056 vzorků FNA“. J Clin Endocrinol Metab. svazek. 96. 2011. s. 1945 (tato studie ukazuje užitečnost testování aspiračních vzorků pro molekulární markery.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Ciba, ES, Chudova, D, Diggans, J., Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J., Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. „Předoperační diagnostika benigních uzlin štítné žlázy s neurčitou cytologií“. N Eng J Med. 25. června 2012. (Tato studie prokázala sílu multigenního klasifikátoru posoudit neurčité uzliny štítné žlázy.)

Yassa, L, Ciba, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Nos, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. „Dlouhodobé hodnocení multidisciplinárního přístupu k diagnostickému hodnocení uzlin štítné žlázy“. Rakovina Cytopatol. svazek. 111. 2007. PP. 508 (tato velká řada případů poskytuje vynikající údaje o očekávaných výsledcích a distribucích z velké praxe doporučení.)

Cibas, ES, Ali, SZ. „Bethesda systém pro hlášení cytopatologie štítné žlázy“. Štítný. svazek. 19. 2009. s. 1159-65. (Tento článek poskytuje odborný konsensus pro terminologii a podávání zpráv o cytologii Fna štítné žlázy.)

Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. „Benigní a maligní uzliny štítné žlázy: diferenciace USA – multicentrická retrospektivní studie“. Radiologie.. svazek. 247. 2008. s. 602-4. (Tato studie demonstruje užitečnost sonografických kritérií předpovídat benigní nebo maligní uzliny štítné žlázy.)