Nemocnice pneumonie: pokrytí a léčba přiměřenosti stávající pokyny
Diskuse
Tato studie zjistila, že stávající ATS obecné zásady pro řízení HAP má vysokou přesností předpovědět kauzální mikroorganismus (91%). V tomto nastavení a při zohlednění citlivosti patogenu in vitro byla přiměřenost léčby ATS spíše nižší (79%). Tato metoda se týkala především vysoce rezistentních organismů, jako jsou P.aeruginosa, s. maltophilia a MRSA. Klasifikace Trouillet ukazuje 83% přesnost napředpovědět kauzální patogen. Opět platí, že při zvažování profilu bakteriální rezistence vedla doporučení léčby k 80% přiměřenosti. Klasifikace Trouillet nepokryla pouze rezistentní kmen P. aeruginosa. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v mortalitě mezi pacienty, kteří byli léčeni nebo ne, podle obou doporučení.
souvislost mezi mortalitou HAP a nevhodnou antibiotickou terapií byla v posledních letech intenzivně zkoumána. I když některé studie 3, 12 nalezeny žádné významné rozdíly, ostatní vykazovaly výrazně vyšší úmrtnost u těchto pacientů, která obdržela nedostatečný počáteční léčba 6, 13 nebo když tam bylo zpoždění v zahájení léčby 14. Dále existuje obecná shoda, že nedostatečná léčba souvisí se vznikem rezistentních patogenů 15, 16 a s prodlouženým pobytem na JIP 17. Nedostatečnost empirické léčby může nastat v důsledku přítomnosti neočekávaného mikroorganismu nebo izolace rezistentního kmene očekávaného patogenu. Pokyny jsou vyvinuty tak, aby předpovídaly mikrobiální etiologii a pomohly klinickým lékařům předepisovat počáteční empirickou adekvátní terapii. Klinická validace pokynů v prospektivních studiích je proto velmi důležitá.
dvě studie dříve hodnotily přiměřenost klasifikací ATS a Trouillet, pokud jde o predikci patogenů, s kontroverzními výsledky. Rello et al. 18 zjistil významné rozdíly v etiologii mikroorganismů izolovaných na třech různých jednotkách intenzivní péče (Sevilla a Tarragona, Španělsko; Montevideo, Uruguay). Zjistili, že jak směrnice ATS, tak klasifikace Trouillet nedokázaly předpovědět přítomnost vysoce rezistentních patogenů (Pseudomonas) u některých pacientů patřících do nízkorizikových skupin. Naopak, Leroy et al. 8 našel 100% přesnost predikce při použití směrnice ATS k vyloučení přítomnosti rezistentních patogenů u pacientů s nízkým rizikem. V této studii byly vysoce rezistentní patogeny nalezeny u nízkorizikových pacientů ze skupiny ATS 2 a skupiny Trouillet 1 a 2. Celková míra predikce byla velmi dobrá pro obě klasifikace. Další studie by se měly zabývat specifickými rizikovými faktory souvisejícími s přítomností neočekávaných patogenů v třídách s nízkým rizikem v pokynech ATS a klasifikaci Trouillet. V této studii byla většina neočekávaných patogenů izolována u pacientů, kteří podstoupili plicní chirurgii.
jedním z problémů pokynů při předpovídání adekvátních počátečních antibiotických režimů je potenciální přítomnost rezistence mikroorganismů na antibiotika. Tato otázka byla pokryta například v posledních pokynech ATS pro komunitní pneumonii, pokud jde o Streptococcus pneumoniae rezistentní na antibiotika 19. Otázka odporu v HAP je však mnohem složitější kvůli obrovské variabilitě vzorců odporu napříč jednotkami a zeměmi. Znalost rizikových faktorů pro specifické rezistence je zásadní pro podávání adekvátních empirických antibiotických režimů v HAP a VAP.
během posledního desetiletí byla bakteriální rezistence na JIP pro lékaře neustálou výzvou. Od roku 1995, kdy ATS prohlášení pro vedení HAP byla poprvé vydána 1, bakteriální rezistence měl značný šíření 4, 20 a několik studií zaměřených na rizika a důsledky infekce rezistentní kmeny, 21, 22. V této studii bylo 38% izolovaných kmenů rezistentních, což byla hlavní příčina selhání obou léčebných strategií. V zásadě se jednalo o tři patogeny: P. aeruginosa, MRSA a s. maltophilia. Pokud Jde O P. aeruginosa, tři z devíti izolovaných kmenů vykazovaly rezistenci na obě antibiotika používaná k léčbě, což mělo za následek nedostatečnost léčby. Jak bylo uvedeno v několika studiích, hlavní etiologický organismu v HAP se zdá být P. aeruginosa izolované u 24% případů, 23, která je také spojena s vyšší mortalitou ve srovnání s jinými patogeny, 5. Pro stanovení antibiotických vzorců citlivosti tohoto obtížně léčitelného mikroorganismu se důrazně doporučují lokální a periodické kontrolní studie.
překvapivé zjištění v této studii bylo, že tradiční rizikové faktory týkající se vysoce odolné organismy, zejména předchozí užívání antibiotik a dlouhodobé JIP 2, nebyly vždy přítomen. Například dva z osmi pacientů s časným nástupem pneumonie a MRSA nebyli pro tento specifický patogen ohroženi. Za těchto okolností je třeba zvážit pravděpodobnost rozšíření rezistentních kmenů do Společenství. Nedávná studie 24 zjistila řadu komunitních infekcí MRSA, upozorňující na šíření tohoto patogenu mimo oblast nemocnice. Použití vankomycinu v empirické léčbě VAP bylo doporučeno ve velmi nedávné studii Ibrahim et al. 25. Pomocí tohoto přístupu autoři dosáhli 90% přiměřenosti v empirické léčbě. Následně byla použita deeskalační terapie. Zajímavé je, že antibiotika byla zastavena po 7 dnech léčby. Díky této strategii snížili rezistenci na antibiotika ve srovnání s kontrolní populací. Vyváženější pohled na problém MRSA, namísto podávání vankomycinu bez rozdílu všem pacientům s podezřením na VAP, by měl zahrnovat opatření pro vývoj Enterococcus faecium rezistentní na vankomycin. Z tohoto pohledu je opět doporučením autorů vyvinout lepší modely predikce přítomnosti infekce MRSA a zahrnout tyto modely do místních pokynů.
Infekce S. maltophilia je nepatrně vyšší výskyt této studie ve srovnání s jinými zprávy (4,1% ve srovnání s 1,7% v souhrnné výskyt vypočítá Chastre a Fagon 23). V okamžiku, trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP‐SMZ) je antibiotikem volby pro léčbu S. maltophilia infekcí s >90% citlivost in vitro, následuje ticarcillin clavulanate nebo ceftazidim s 50% citlivost 26. Vzhledem k relativní nedostatek látek, které mají významné aktivity proti S. maltophilia, to není překvapující, že tento patogen je prakticky téměř nikdy vztahuje Trouillet nebo ATS léčby. Ve skutečnosti tento mikroorganismus a jiné Nefermentující gramnegativní bacily nejsou uvedeny v seznamech směrnice ATS a klasifikace Trouillet. Nedávná studie 27, uvádí řadu rizikových faktorů pro nozokomiální pneumonie S. maltophilia ve trauma pacientů (cefepim expozice, tracheostomie, zhmoždění plic a zvýšená nemocnost) a navrhuje asociace agent s aktivitou proti tomuto mikroorganismu (nejlépe TMP‐SMZ), když jsou tyto podmínky splněny. Tento problém by se měl týkat i nových pokynů.
ačkoli a. fumigatus byl izolován u pěti pacientů, do analýzy byl zahrnut pouze jeden případ, ve kterém byl definitivně považován za příčinný patogen. Vyloučení ostatních případech jsou odůvodněny tím, z následujících důvodů: 1) ve většině případů, houba byla spojena do jiného organismu (E. coli a S. maltophilia), který byl vzat v úvahu pro hodnocení léčby; 2) žádný specifický sérový antigen A. fumigatus byla zjištěna; a 3) těchto pacientů byly imunokompetentních a neměl předchozí užívání kortikoidů, tradiční rizikový faktor spojený s houbové infekce. Pokyny ATS a klasifikace Trouillet se však nezabývají problémem Aspergillus a tato otázka by měla být znovu zahrnuta v budoucích pokynech.
nebyly zjištěny žádné rozdíly v mortalitě nebo morbiditě při porovnávání léčených pacientů nebo ne podle pokynů, což je pravděpodobně způsobeno relativně malou velikostí vzorku. Je také důležité poznamenat, že nebyli žádní pacienti ze skupiny ATS 1 a tyto závěry by neměly být rozšířeny na tuto skupinu. Jiné studie na komunitní pneumonii 28 zjistily, že použití pokynů (v tomto případě z ATS, 1993) vedlo k nižší úmrtnosti. V nedávné studii vedlo použití specifického léčebného protokolu pro VAP k nižší morbiditě 25. Ačkoli ATS obecné zásady a Trouillet klasifikace přiměřeně předvídat etiologického mikroorganismů na zápal plic ve vysokém procentu případů, potenciální omezení zobecnit tyto výsledky je variabilita místní antimikrobiální rezistence profilů mezi různými Ika, která může snižovat klinickou účinnost těchto doporučení.
Na závěr současná klasifikace pro empirickou antibiotickou léčbu nemocniční pneumonie (American Thoracic Society a Trouillet) ukázal dobrou schopnost předvídat podílí patogenu. Vzhledem k rezistenci izolovaných patogenů však obě klasifikace prokázaly spíše nižší adekvátnost léčby; hlavním důvodem bylo selhání léčby vysoce rezistentních kmenů. Je třeba zvážit další parametry, jako je lokální mikrobiální epidemiologie a přesnější modely predikce rezistence, aby se zlepšila úroveň pokrytí a přiměřenost léčby antibiotiky. Budoucí pokyny by se měly zabývat úlohou dalších mikroorganismů, jako jsou Stenotrophomonas maltophilia a Aspergillus sp.