Neovaginal Výhřez v Male-to-Female Transsexuálové: 18-Rok-dlouhodobé Zkušenosti
Abstrakt
Neovaginal chlopně je vzácné a stresující komplikací po mužské-ženské sexuální operaci na změnu pohlaví. Retrospektivně jsme analyzovali prevalenci částečných a celkových neo-vaginálních prolapsů po operaci sexuální změny v našem ústavu. V průběhu let byly přijaty dvě různé techniky s cílem fixace neovaginálního válce. V prvním jsou na horní část penoscrotálního válce umístěny dva vstřebatelné stehy a upevněny na fascii Denonvilliers. Ve druhém se přidávají dvě další stehy ze zadní / střední části chlopně k prerektální fascii. Zapsali jsme 282 po sobě jdoucích transsexuálních pacientů. 65 (23,04%) z 282 bylo léčeno první technikou a následujících 217 (76,96%) Poslední technikou. V první technika, 1 případě (1.53%) z celkového výhřez a 7 případů (10.76%) částečný výhřez byly pozorovány, zatímco v jiných 217 pacientů léčených s druhým technika pouze 9 případů částečný výhřez byly pozorovány (4.14%) a žádné případy celkem výhřez. Všechny prolapsy nastaly do 6 měsíců od postupu. Podle našich zkušeností, použití 4 stehy a více proximální umístění stehy opravit penoscrotal apex s Denonvilliers obložení zaručuje nižší riziko výhřez.
1. Úvod
konečný cíl androginoid operace na změnu pohlaví (SRS) je vytvoření ženský, funkční a dobře vascularised perinea-genitální komplex, toaletní špatně zhojené oblasti, jizvy, a neuromas. V ideálním případě by neovagina měla mít hloubku 10 cm a průměr asi 30 mm. Kromě toho by měl být vyráběn s vlhkým, elastickým a bezsrstým epitelem .
po celá desetiletí bylo navrženo několik technik, ale jak navrhl Sutcliffe et al. v systematickém přehledu nejsou v této konkrétní chirurgické oblasti k dispozici žádné operační standardy péče .
tyto postupy vystavují pacienty několika možným časným a pozdním komplikacím, což vede ke ztrátě estetické a funkční spokojenosti.
Konkrétně, neovaginal výhřez po chirurgickou změnu pohlaví v mužské-to-female transsexuálů je stresující komplikací jak pro pacienta a chirurga, což vede k špatné estetické a funkční výsledky, a někdy může být obtížné opravit. Četnost této komplikace je obtížné zjistit a literatura uvádí pouze jednotlivé případy (protože anatomické okolnosti před operací a pooperační průběh často nejsou známy).
Několik autoři uvádějí, jejich výsledky po SRS, ale všechny z nich se zapsal nízkým počtem pacientů, takže skutečný výskyt neovaginal výhřez není dobře známo.
Perovic et al. v 89 po sobě jdoucích transsexuálních pacientech užívajících kůži penisu a chlopeň močové trubice nebyly hlášeny žádné případy neovaginálního prolapsu .
podobně, Krege et al. hlášeno 2 případy prolapsu ze 66 pacientů, kteří podstoupili SRS mezi muži a ženami vaginoplastikou penoscrotální chlopně. Autoři však neupřesnili, zda byly výhřez částečné nebo úplné .
konečně, Djordjevic et al. hlásil sérii 86 po sobě jdoucích rektosigmoidních vaginoplastik. Podle jejich zkušeností bylo pozorováno 7 případů (8,1%) částečného vaginálního prolapsu. Tato série však chápe jak transsexuální pacienty, tak ženy postižené vaginální agenezí nebo kteří podstoupili vaginektomii pro genitální trauma. Všechny vaginální výhřez byly opraveny drobným chirurgickým zákrokem.
zde uvádíme výskyt celkového a částečného neovaginálního prolapsu v našich zkušenostech, jak mu předcházíme a jaký je optimální způsob jeho nápravy.
2. Materiály a Metody
Jsme retrospektivně analyzovali prevalenci částečné (Obrázek 1) a celkové (Obrázek 2) neovaginal výhřezy po androginoid chirurgickou změnu pohlaví mezi. prosince 1994 a ledna 2012 v našem ústavu. Náš postup zahrnuje bilaterální orchiektomii, odstranění corpora cavernosa, vytvoření urethrostomy, neovaginoplasty, a vytvoření neoclitoris s zachování neurovaskulárních svazků a neovulvoplasty. Od konce roku 2010 jsme přijali originální techniku, která spočívá v vytvoření neoklitoru vloženého do uretrální sliznice pomocí uretrální chlopně . V upřesnění, močová trubice je pečlivě pitval z corpora cavernosa ve buck obložení a zkrátit přibližně 7 cm distálně od žárovky. Poté se na ventrální straně rozstříkne až k žárovkám, kde se pak vytvoří neomeatus na úrovni uretry ženského typu .
Částečné neovaginal výhřez.
Celkem neovaginal výhřez.
vytvořit neovagina, jsme přijali penisu a šourku kůže inverze technika (Čísla 3(a) a 3(b)). Raději neuzavíráme vrchol neovaginálního válce; tímto způsobem kůže penisu a šourku spontánně pokrývá dutinu, kde je válec umístěn, což zajišťuje hlubší neovaginu.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) penoscrotal válce se vyráběl. (b) na vrcholu penoskrotálního válce jsou umístěny dva reabsorbovatelné stehy (), které budou následně upevněny na fascii Denonvilliers.
v průběhu let byly přijaty dvě různé techniky s cílem fixace neovaginálních válců.
V prvních dvou vstřebatelné stehy (Vicryl 3/0, která vyžaduje 35 dní, aby se vstřebává) jsou umístěny v horní části penoscrotal válec s cílem upevnění na Denonvilliers fascie (2 stehy technika, Obrázek 4). V technice jsme se rozhodli opravit neovagina se čtyřmi stehy: dva vstřebatelné stehy jsou pevné z vrcholu penoscrotal válec k Denonvilliers obložení a další dva z zadní/midpart z šourku klapka (které budou tvořit zadní neovaginal zdi) prerectal fascie (4 stehy technika, Obrázek 5).
Penoscrotal válec je převrácený a pevně Denonvilliers fascie.
válce je převrácený a upevněn na jeho midpart na prerectal fascie.
Při šití prochází Denonvilliers fascie, často jsme se rozhodli začlenit do švu, některé prostatické tkáně nebo semenných váčků, s cílem posílit stehy.
Na konci tohoto postupu, nafukovací silikonové vaginální stent je zaveden v neovaginal dutiny, kde je zachována jak den a noc po dobu 3 dnů, a poté pouze v noci-čas pro celkem tři měsíce (viz Obrázek 6). Raději používáme Koloplast (Minneapolis, USA) vaginální stent. To zaručuje, že penoskrotální klapka přilne k dutině, usnadní regeneraci a současně sníží riziko stenózy. Po 4 dnech od zákroku jsou pacienti vzděláváni specializovanou sestrou o tom, jak si neovagina sama dilatovat postupně většími dilatátory. Neovaginální sebe-dilatace je základním krokem pro dobrý dlouhodobý výsledek, především pro udržení hloubky neovaginy, ale také pro prevenci vaginálního prolapsu. Pacienti se musí naučit, jak dobře provádět dilatace, aniž by se protáhla penoscrotální klapka. Na obrázku 7 je uveden schéma postupu.
Na konci postupu Coloplast vaginální stent je umístěna uvnitř neovagina.
schéma, kam mají být stehy umístěny, přední stehy červené a zadní černé.
pacienti jsou systematicky přehodnocováni 6 a 12 měsíců po zákroku.
statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS 17.0. Porovnali jsme střední hodnoty pomocí-test, pokud je to vhodné, nebo Wilcoxon sign-rank test. hodnoty <0.05 byly považovány za významné.
3. Výsledky
bylo zařazeno 282 po sobě jdoucích mužských transsexuálů, kteří podstoupili operaci změny pohlaví mezi muži a ženami (SRS)v našem institutu. 65 (23,04%) z 282 bylo ošetřeno technikou“ dvou stehů „a následujících 217 (76,96%) technikou“ čtyř stehů“. Ze všech našich pacientů bylo prvních 9 operováno pomocí invertované vaginoplastiky kůže penisu, zatímco u ostatních 273 byla použita technika inverze kůže penisu a šourku.
ze 65 pacientů operovaných technikou „dvou stehů“ vykazovalo 8 pacientů neovaginální prolaps (12,30%).
1 případě (1.53%) z celkového výhřez a 7 případů (10.76%) částečný výhřez byly pozorovány, zatímco v jiných 217 pacientů léčených s „čtyři stehy“ technika pouze 9 případů částečný výhřez byly pozorovány (4.14%) a žádné případy celkem výhřez. Vzhledem k částečným prolapsům došlo k 10 v zadní klenbě a 6 v boční klenbě. Všechny prolapsy nastaly do 6 měsíců od postupu. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1; rozdíly mezi skupinami jsou statisticky významné, s výjimkou celkového prolapsu ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
v našich datech se u jednoho pacienta vyvinul celkový neovaginální prolaps. V tomto případě byla použita technika „dvou stehů“. Kromě toho, „dva stehy“ technika se zdálo, více často určit částečný výhřez ve srovnání s „čtyři stehy“ technika (10.76% a 4.14%, resp.).
Penoscrotal klapka vaginoplastika je jedním z nejčastějších chirurgických postupů přijatých v dnešní době vytvořit neovagina u male-to-female transsexuálů.
byly popsány různé metody suspenze neovaginy.
Stanojević et al. navrhovaná fixace sakrospinózního vazu neovaginální stěny, aby se zabránilo prolapsu. Autoři nepreferovali prolaps po 62 po sobě jdoucích pacientech léčených touto technikou . Jsme raději použít tento postup, protože to vyžaduje extrémní opatrnost s ohledem na anatomické vztah k stydké cévy a nervy, sedacího nervu, močovodu a konečníku.
Další autoři navrhují nonsuture fixaci neovagina s poddajnou mazány intravaginální balení, které je ponecháno na místě po operaci po dobu 5 dnů. Tuto techniku však považujeme za vysoké riziko prolapsu. V naší technice, protože pomocí čtyř stehů je prolaps neovaginální klenby výjimečně vzácný: dva jsou za účelem šití klenby do prostaty a dva pro šití konečníku do boční části neokavity.
věříme, že fixace vrcholu penoscrotální chlopně na denonvilliers fascia zabraňuje riziku celkového prolapsu, zatímco šití středu válce výrazně snižuje riziko částečného prolapsu.
Sacropexy s syntetické pletivo by mělo být co nejvíce platný přístup k neovaginal výhřez jako správný neovaginal osa je obnovena a neovaginal funkce je zachována. Tato technika zaručuje odpovídající neovaginální hloubku a vynikající funkční výsledek. Hlavní příčina selhání zavěšení a oddělení stehů od neovaginální stěny je také snížena nejen kvůli velké kontaktní ploše vagíny, ale také díky odpružení bez trakce. To je možné, protože délka oka je regulována vzdáleností mezi neovaginou a sakrálním ostrohem.
dlouhodobé výsledky léčby prolapsu u transsexuálních pacientů nejsou v literatuře k dispozici. Přehled literatury včetně 40 studií publikovaných v roce 2011 poskytuje aktualizaci chirurgické léčbě prolapsu pánevních orgánů u žen . Prvním problémem je definovat, jaká je nejlepší chirurgická volba pro léčbu prolapsu. Autoři porovnávali výsledky abdominální sakropexie versus vaginální sakrospinózní kolpopexie. Abdominální sakrální colpopexy byl lepší, než vaginální sacrospinous colpopexy s nižší míra recidivy trezoru výhřez (RR 0.23, 95% CI 0,07-0.77) , i když je spojena s delší provozní dobu a i když je dražší.
druhým problémem je, že kolpopexie musí být provedena s absorbovatelnými nebo neabsorbovatelnými štěpy. Jedna studie ve srovnání abdominální sakrální colpopexy buď pomocí vstřebatelné kadaverózních fascia lata štěpu (Tutoplast) nebo nonabsorbable monofil polypropylen ok (Trelex). V obou skupinách nedošlo k recidivám vaginálního prolapsu .
Na našich nejlepších znalostí, rozsáhlých databází o transsexuální pacienty, kteří podstoupili colpopexy pro neovaginal výhřez neexistují v literatuře; pouze jednotlivé případy jsou v nejlepším hlásil , a ve všech těchto otevřený přístup byl použit. Ve skutečnosti, podle našich zkušeností sacropexy výsledky jsou obtížné u pacientů, kteří podstoupili ileální vaginoplastika protože ileální stěny nejsou snadno protáhl s ohledem na trestní šourku štěpu, že na druhé straně výsledky v tom, že mnohem více poddajný a roztažitelný a odolný proti zdi, a proto je vhodnější pro tento typ operace.
stejná operace již byla popsána laparoskopicky. Tento postup byl poprvé hlášen v roce 2006 s cílem obnovit neovaginu bez ohrožení její funkce.
optimální volba pro léčbu částečného prolapsu není příliš jasná; i v těchto případech je však kolposakropexie pravděpodobně nejlepší volbou. V 6 ze 17 pacientů postižených částečnou výhřez jsme se rozhodli přemístit dva stehy ve středu válce, ale riziko recidivy je velmi vysoká; ve skutečnosti 4 z nich podle částečný výhřez znovu. V těchto případech nebyly provedeny žádné jiné chirurgické zákroky. U zbývajících 11 pacientů nebyl proveden žádný chirurgický zákrok.
měli jsme jediný případ celkového neovaginálního prolapsu. V tomto případě, vzhledem k tomu, že podstoupila břišní průzkum pro akutní lokální peritonitidu před 7 lety, rozhodli jsme se ji opravit otevřenou kolposakropexií. Prolaps, ke kterému došlo po několika měsících, byl způsoben nepoužíváním mazání během sexuálního styku. Ve všech 3 případech pacienti hlásili přítomnost prolapsu po prodlouženém pohlavním styku na“ nepohodlných místech “ bez použití jakéhokoli typu maziva.
aby se zabránilo stenóze a prolapsu neovaginy, je velmi důležité pravidelně používat vaginální stent po operaci. Podle našeho názoru má několik výhod. Za prvé, stent udržuje dostatečnou hloubku a průměr neovagina a zaručuje, že kůže válec bude dodržovat dutiny, usnadňuje obnovu, a zároveň snižuje riziko stenózy. Kromě toho zajišťuje dobré odvodnění tekutin shromážděných uvnitř neovaginy, což snižuje riziko infekce.
Naše studie má některá omezení: jsme nejsou považovány za, pokud naše technika ovlivňuje délku neovagina, a, kromě toho, údaje o sexuální uspokojení během penetrace není k dispozici. Navíc, jako retrospektivní analýza, nebylo možné ověřit, kdy došlo k prolapsu po SRS.
Nicméně, podle našich zkušeností, všechny výhřezy došlo do 6 měsíců od SRS, a jsme přesvědčeni, že zásadní roli při výhřezu prevence se provádí po operaci u pacientů.
ve skutečnosti musí být pacienti po operaci adekvátně informováni o léčbě neovaginy. Denní dilatace jsou povinné, aby se zachovala hloubka a zabránilo se stenóze. Použití hojného mazání s cílem snížit tření během dilatací a pohlavního styku, které může způsobit oddělení kožního válce a prolaps, je zásadní.
podle našeho nejlepšího vědomí je to největší studie zkoumající vaginální prolaps u transsexuálů mezi muži a ženami po SRS.
5. Závěr
podle našich zkušeností proximální Poloha stehů pro fixaci penoscrotálního vrcholu na denonvilliers fascia zaručuje nižší riziko prolapsu. Konkrétně celkový neovaginální prolaps již nebyl pozorován a částečný prolaps má nyní nižší výskyt.
polohování 4 stehů je krátký postup a zaručuje vynikající funkční výsledek.
Navíc jsme přesvědčeni, že pooperační management, zejména na začátku používání vaginální dilatátor pro self-dilatace a dostatečné mazání, je povinný a je stejně důležité jako načasování a soulad pacientů s cílem dosáhnout dobrého estetický a funkční výsledek.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.