neresuscitovat (DNAR) Příkazy

POZNÁMKA: UW Dept. z bioetiky & Humanities je v procesu aktualizace všech etických článků v medicíně pro pozornost k otázkám spravedlnosti, rozmanitosti a začlenění. Zkontrolujte prosím brzy aktualizace!

Autoři:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA,

Související Témata: Neresuscitovat v průběhu Anestezie a Urgentní Postupy, Marnosti, Předem Plánování Péče a Předem Směrnic,

Jádro Stáží: Rodinné Lékařství I Vnitřní Lékařství I Anesteziologie jsem Operaci

Témata:

• Co je Nepokoušejte Resuscitace (DNAR), Aby?
• jaká je historie kardiopulmonální resuscitace a nepokoušejte se o resuscitační příkazy?
• jaká je Role autonomie pacienta?
• co když pacienti nejsou schopni vyjádřit, jaká jsou jejich přání?
• kdy by měla být podána CPR?
• je CPR vždy prospěšná?
• jak definujeme přímý zdravotní přínos?
• jak by měla být zvážena kvalita života pacienta?
• kdy lze CPR zadržet?
• jak se zapisují příkazy DNAR?
• pokud je CPR považováno za „marné“, měl by být napsán příkaz DNAR?
• co když CPR není marná,ale pacient chce příkaz DNAR?
• co když rodina nesouhlasí s řádem DNAR?
• a co „pomalé kódy“ nebo „zobrazit kódy“?
• co je to příkaz nepokoušejte se o resuscitaci (DNAR)?
• existují nějaké zvláštní okolnosti?

Nepokoušejte Resuscitace (DNAR), také známý jako není resuscitovat (DNR) pořadí, je napsán licencovaným lékařem v konzultaci s pacientem nebo s náhradní rozhodovací pravomocí, která označuje, zda je či není pacient obdrží kardiopulmonální resuscitace (CPR) v nastavení kardiální a/nebo respirační zástavě. CPR je řada specifických lékařských postupů, které se pokoušejí udržet perfuzi životně důležitých orgánů, zatímco se vyvíjí úsilí o zvrácení základní příčiny kardiopulmonální zástavy. Přestože objednávka DNAR může být součástí předběžné směrnice nebo indikována plánováním předběžné péče, je platná bez předběžné směrnice. (Viz předběžné plánování péče a předběžné směrnice)

jaká je historie kardiopulmonální resuscitace a nepokoušejte se o resuscitační příkazy?

historie CPR a DNAR objednávek je rozsáhle přezkoumána v literatuře (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). V 60. letech byla CPR zpočátku prováděna anesteziology na dospělých a dětech, kteří trpěli svědkem srdeční zástavy po reverzibilních nemocech a zraněních. Na základě úspěchu této intervence se CPR stala standardem péče o všechny etiologie kardiopulmonální zástavy a vyvinul se univerzální předpokládaný souhlas s resuscitací (Burns et al ., 2003). Nicméně, v roce 1974, American Heart Association (AHA) uznal, že mnoho pacientů, kteří dostávali CPR přežila se závažnými onemocněními, a doporučuje, aby lékaři dokumentu v grafu při KPR není indikována po získání pacienta nebo náhradní souhlas (tamtéž). Tato dokumentace se formálně stala známou jako Řád DNR. Nedávná lékařská literatura podporuje odkaz na tuto dokumentaci jako na resuscitaci (DNAR) a umožňuje přirozenou smrt (a) na základě praktické reality, že provádění CPR je pokusem zachránit život spíše než zárukou (Venneman et al., 2008).

jaká je Role autonomie pacienta?

Od původního vzniku DNAR objednávky, respektování práv dospělých pacientů a jejich náhradníky, aby se lékařská rozhodnutí, jinak známý jako respektování autonomie a respektování osob, byla zdůrazněna. Tento koncept je posílen legálně u Pacienta sebeurčení Zákona z roku 1991, který vyžaduje nemocnic respektovat dospělého pacienta je právo na pokročilé péče směrnice a objasnit přání pro end-of-života péče. Obecně je kladen důraz na zlepšení komunikace s pacienty a rodinami před lékaři, kteří jednostranně rozhodují na základě odvolání k lékařské marnosti ohledně resuscitačního stavu jejich pacientů. Nížit.

Co když pacienti nejsou schopni vyjádřit, jaká jsou jejich přání?

v některých případech se pacienti nemohou účastnit rozhodování, a proto nemohou vyjádřit své preference týkající se kardiopulmonální resuscitace. Za těchto okolností se používají dva přístupy k zajištění toho, aby byl učiněn nejlepší pokus poskytnout pacientovi lékařskou péči, kterou by si přál, kdyby byl schopen vyjádřit svůj hlas. Tyto přístupy zahrnují plánování předběžné péče a použití náhradních osob s rozhodovací pravomocí. (Viz předběžné plánování péče a předběžné směrnice a náhradní osoby s rozhodovací pravomocí)

ne všichni pacienti mají plány předběžné péče. Za těchto okolností může být identifikován náhradní rozhodovací orgán, který je blízko pacienta a obeznámen s přáním pacienta. Stát Washington uznává právní hierarchii náhradních osob s rozhodovací pravomocí, ačkoli obecně blízcí rodinní příslušníci a významní jiní by měli být zapojeni do diskuse a v ideálním případě dosáhnout určitého konsensu. Ne všechny státy specifikují hierarchii, proto zkontrolujte své státní právo. Washingtonova hierarchie je následující:

1. Právní guardian zdravotní péče rozhodovací pravomoc
2. Individuální dána plná moc pro rozhodnutí o zdravotní péči,
3. Manželka
4. Dospělé děti pacienta (vše na dohodě)
5. Rodiče pacienta
6. Dospělými sourozenci pacienta (vše na dohodě)

náhradní rozhodovací pravomocí, se očekává, že rozhodovat se pomocí substituční rozsudek standard, který je založen na tom, co pacient by chtěla, jestli by mohla vyjádřit své přání. Za určitých okolností, například u dětí, které dosud nevyvinuly rozhodovací kapacitu, se očekává, že rodiče budou rozhodovat na základě toho nejlepšího z pacienta, nazývaného standardem nejlepšího zájmu.

kdy by měla být podána CPR?

při absenci platného příkazu lékaře k vzdání se CPR, pokud u pacienta dojde k zástavě srdce nebo dýchání, je standardem péče pokus o CPR. Záchranáři reagující na zatčení jsou povinni podat resuscitaci. Od roku 1994 ve Washingtonu, pacienti mohou nosit náramek nebo nosit papíry, které umožňuje reagovat záchranář na počest lékaře, aby se vzdát CPR. Ve státě Washington, POLST forma je přenosný lékaře, aby list, který umožňuje jakoukoli osobu s pokročilým život omezující nemoci efektivně komunikovat jeho nebo její přání, aby limit život udržující léčby v různých zdravotnických zařízeních, včetně ambulantních podmínkách (Washington State Medical Association ).

je CPR vždy prospěšná?

obecné pravidlo pokusu o univerzální CPR vyžaduje pečlivé zvážení (Blinderman et al., 2012). Přestože zahrnutí pacientů a rodin do rozhodnutí o resuscitaci respektuje autonomii pacientů, je také důležité poskytnout pacientům a rodinám přesné informace o rizicích a potenciálním zdravotním přínosu kardiopulmonální resuscitace. Za určitých okolností, nařízení o společných ustanoveních nesmí nabídnout pacientovi přímý klinický prospěch, buď proto, že resuscitace nebude úspěšná, nebo proto, přežívající resuscitace povede k komorbidity, že bude pouze prodlužovat utrpení bez couvání základní onemocnění. Někteří lékaři a etici definují CPR za těchto okolností jako lékařsky nevhodné nebo “ marné „(Burns & Truog, 2007). Hodnocení proximální i distální příčiny srdeční zástavy je proto důležité při určování pravděpodobnosti úspěšné resuscitace (Bishop et al ., 2010; Blinderman a kol. 2012). Když CPR nemá potenciál poskytnout přímý zdravotní přínos, lékaři mohou být eticky odůvodněné písemně DNAR pořadí a vzdání resuscitace.

jak definujeme přímý zdravotní přínos?

stanovení potenciálu pro přímý lékařský přínos může být náročné, zejména pokud existuje velká nejistota ve výsledku. Jeden přístup k definování přínosu zkoumá pravděpodobnost zásahu vedoucího k žádoucímu výsledku. Výsledky po CPR byly hodnoceny v široké škále klinických situací. Obecně platí, že míra přežití u dospělých po nemocniční srdeční zástavy v rozmezí od 8-39% s příznivým neurologickým výsledkům v 7-14% přeživších (Meaney et al., 2010). U dětí je míra přežití po srdeční zástavě v nemocnici blíže 27% s příznivým neurologickým výsledkem až u jedné třetiny přeživších (AHA, 2010). Z nemocnice zatčení je méně úspěšné, se míra přežití u dospělých v rozmezí 7-14% a u kojenců a dětí přibližně 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza a kol., 2009). Obecně tyto statistiky představují populaci jako celek a nemusí nutně odrážet šanci na přežití u jednotlivého pacienta. Proto je třeba zvážit více faktorů, včetně distálních i proximálních příčin kardiopulmonální zástavy, aby se určilo, zda má CPR potenciál podporovat přežití (Bishop et al., 2010).

jak by měla být zvážena kvalita života pacienta?

zdá se, že CPR postrádá potenciální přínos, pokud je kvalita života pacienta tak špatná, že se neočekává žádné smysluplné přežití, i když byla CPR úspěšná při obnovení stability oběhu. Kvalita života by však měla být používána s opatrností při určování, zda je CPR indikována nebo má potenciál poskytnout zdravotní přínos, protože existují podstatné důkazy, že pacienti s chronickými stavy často hodnotí kvalitu života mnohem vyšší, než by Zdraví lidé. Hodnocení kvality života má největší důvěryhodnost, když takové hodnocení informují hodnoty, preference a prohlášení pacienta.

kdy lze CPR zadržet?
mnoho nemocnic má politiky, které popisují okolnosti, za kterých může být CPR zadržena na základě praktické reality, že CPR ne vždy poskytuje přímý lékařský přínos. Dvě obecné situace ospravedlňují zadržení CPR:

1. kdy CPR bude pravděpodobně neúčinná a má minimální potenciál poskytnout pacientovi přímý lékařský přínos.
2. Když pacient s neporušenou rozhodování kapacitou nebo náhradní rozhodovatele výslovně požaduje, aby vzdát CPR.

Jak se zapisují příkazy DNAR?

Před psaní DNAR Pořádku, lékaři by měli diskutovat o resuscitaci preferencí s pacientem nebo jeho/její náhradní rozhodovací pravomocí (Blinderman et al., 2012; Quill a kol., 2009). Tato konverzace by měla být zdokumentována v lékařském záznamu s uvedením toho, kdo byl přítomen rozhovoru, kdo byl zapojen do rozhodovacího procesu, obsahu konverzace a podrobností o jakémkoli neshodě.

tyto rozhovory jsou obtížné a vyžadují pečlivé zvážení potenciální pravděpodobnosti klinického přínosu v kontextu preferencí pacienta. Lékaři mohou nejúčinněji vést konverzaci tím, že řeší pravděpodobnost přímého přínosu kardiopulmonální resuscitace v kontextu celkových nadějí a cílů pro pacienta. Poté mohou spolupracovat s pacientem a jeho rodinou, aby určili klinické intervence, které nejúčinněji dosahují těchto cílů (Blinderman et al ., 2012). Tento přístup je popsán v literatuře paliativní péče jako cílený přístup k poskytování péče na konci života.

Pokud je CPR považováno za „marné“, měl by být napsán příkaz DNAR?

Pokud se poskytovatelé zdravotní péče jednomyslně shodnou na tom, že CPR by byla lékařsky marná, lékaři nejsou povinni ji provádět. Nicméně, pacient a / nebo jejich rodina stále hrají roli při rozhodování o nepokoušejte resuscitaci (DNAR) objednat. Jak bylo popsáno dříve, zapojení pacienta nebo náhradní rozhodovatele je nezbytné prokázat respekt pro všechny lidi, aby se v důležitých životních rozhodnutích.

V mnoha případech, pacienti nebo náhradní rozhodovací pravomocí bude souhlasit, vzdát se pokusu o KPR na základě transparentní a upřímná diskuse o klinickou situaci a omezení medicíny. Za těchto okolností lze psát příkazy DNAR. Každá nemocnice má specifické postupy pro psaní platné objednávky DNAR.

Co když CPR není marná,ale pacient chce příkaz DNAR?

v některých případech mohou pacienti požádat o svou touhu vzdát se pokusu o CPR v době přijetí. Někteří z těchto pacientů mohou mít směrnici o pokročilé péči, která naznačuje jejich preference vzdát se pokusu o CPR. V ostatních případech může pacient výslovně požádat o to, aby nebyla provedena CPR. Pokud pacient chápe její stav a má neporušenou rozhodovací schopnost, její žádost by měla být splněna. Tato pozice vychází z respektování autonomie a je podporována zákonem v mnoha státech, které uznávají právo příslušného pacienta odmítnout léčbu.

Co když rodina nesouhlasí s řádem DNAR?

Etiků a lékaři jsou rozděleny nad tím, jak postupovat, pokud rodina nesouhlasí s doporučením vzdát se pokouší o RESUSCITACI.

Pokud dojde k neshodě, je třeba vyvinout veškeré přiměřené úsilí k objasnění otázek a komunikaci rizik a potenciálních přínosů CPR s pacientem nebo rodinou. V mnoha případech tato Konverzace povede k vyřešení konfliktu. V obtížných případech se však může etická konzultace ukázat jako užitečná.

a co „pomalé kódy“ nebo „zobrazit kódy“?

pomalé kódy a ukázat kódy jsou formy “ symbolické resuscitace.““Pomalý kód“ je akt provádí poskytovatelé zdravotní péče, které se podobá CPR ještě není plná úsilí, resuscitace, zatímco „zobrazit kód“, je krátký a intenzivní resuscitaci provádí ve prospěch rodiny a zároveň minimalizuje poškození pacienta (Frader et al., 2010). Slow a show kódy jsou eticky problematické. Obecně platí, že provádění pomalých a show kódů podkopává práva pacientů na účast na klinických rozhodnutích, je klamné a porušuje důvěru pacientů v poskytovatele zdravotní péče.

existují nějaké zvláštní okolnosti?

existují zvláštní okolnosti, které by měly být zváženy a řešeny u pacientů s příkazem nepokoušejte se o resuscitaci. Tyto okolnosti vznikají především tehdy, když pacient podstoupí anestezii pro chirurgické zákroky nebo vyžaduje naléhavé postupy. (Viz Neresuscitujte příkazy během anestézie a urgentních výkonů)