Nitrokostní Infuze

Komplikace

Komplikace po epidurální anestezii nebo analgezii patří intravaskulární nebo nitrokostní injekce, hematom, nervové zranění a infekce. Obrázek 42-11 znázorňuje místa neúmyslného umístění jehly během výkonu kaudálního epidurálního bloku. Injekce lokálního anestetika do epidurálního krevní cévy nebo nitrokostní injekce do dutiny dřeně může vést k rychlému zvýšení v krvi koncentrace lokálního anestetika a toxické reakce. Známky, příznaky a léčba takových reakcí byly diskutovány dříve. Je také možné projít jehlou křížovou kostí a perforovat střeva nebo pánevní orgány, zejména u kojenců, u nichž je osifikace křížové kosti neúplná.

infekce je velmi znepokojivá, pokud se vyskytuje buď v subarachnoidálním nebo epidurálním prostoru.242 studie 1620 dětí po dobu 6 let zjistila nulový výskyt epidurálního abscesu.243 katétrů zůstalo na místě v průměru 2 dny (maximálně 8 dní). Literatura pro dospělé také naznačuje, že infekce je neobvyklá komplikace.244,245 povrchní i hluboké abscesy se však mohou vyskytnout vzácně, zejména u pacientů se syndromy imunodeficience a rakovinou, kteří jsou na dlouhodobých infuzích.246 epidurální absces a meningitida jsou nejvíce potenciálně závažnými komplikacemi.242,247 vývoj epidurálního abscesu je chirurgická pohotovost, protože jeho selhání může vést k neurologickému poškození. Příznaky a symptomy (Tabulka 42-6) jsou stejné jako u epidurálního hematomu, i když horečka, zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšení leukocytů s doleva posun jsou také často přítomny. Může být nutná chirurgická drenáž. Ve Velké Británii byla nedávno dokončena velká multicentrická prospektivní studie regionální anestézie u dětí.248 více než 10 000 dětí, které dostávaly kontinuální epidurální bloky, bylo zařazeno do studie po dobu 5 let a byly zaznamenány tři závažné infekce(dva epidurální abscesy a jeden případ meningitidy). Všechny tyto infekce souvisely s infekcemi v místě vpichu. Všechny kultury rostly Staphylococcus aureus. Bylo hlášeno dvacet pět lokálních infekcí, většinou s. aureus, a 80% bylo spojeno s katétry ponechanými na místě déle než 48 hodin. Poznámky je, že některé lokalizované infekce, která se vyvinula v místě vpichu katétru zřejmé, jen několik dní po odstranění katetru; jeden z nich postupoval na epidurální absces. Zda tyto infekce vyvinuté, zatímco byl katetr na místě, protože bakterie sledovány prostřednictvím otevřené stránky v kůži poté, co byl katetr odstraněn, nebo tím, hematogenní šíření je neznámý. Kojenci a batolata, kteří jsou v plenkách, vyžadují pečlivé řízení těchto katétrů a jejich místa vložení. Mírný erytém se občas vyskytuje v místě zavedení katétru, když děti mají zavedené katétry několik dní, a to je třeba odlišit od celulitidy. Pokud existuje nějaká otázka, že místo je infikováno, měl by být katétr odstraněn. I když žádné závažné systémové infekce došlo v prospektivní studii z 210 dětí s 170 ocasní katetry (věk 3 ± 1 let) a 40 bederní epidurální katétry (věk 11 ± 3 let), které byly na místě pro 3 ± 1 dní, 35% byly kolonizovány bakteriemi.249 tato míra kolonizace byla podobná jak u kaudálních (25%), tak u bederních epidurálních (23%) přístupů. Tyto výsledky naznačují, že kolonizace není synonymem infekce. Kromě toho nejsou známy faktory, které mohou přeměnit kolonizaci na infekci.

Klinické zkušenosti s kaudální a epidurální katétry ukázala, že je běžné, že tekutina k úniku z místa zavedení, a to zejména v přítomnosti presacral edém. Každé dítě, které se vyvíjí horečka neznámého původu a který má také zavedený kaudální a epidurální katétr by měl mít katétr odstraněn (viz Kapitola 44).

epidurální hematom je také vzácnou komplikací po epidurální blokádě. Optimální výsledek závisí na rychlé diagnostice a rychlé léčbě a dekompresi. Známky a příznaky jsou uvedeny v tabulce 42-6. Přítomnost klinicky významné koagulopatie nebo trombocytopenie je nepřijatelným rizikem vzniku epidurálního hematomu a je kontraindikací centrální neuraxiální blokády.

pooperační retence moči byla silně spojena s epidurální i spinální anestezií. V tomto ohledu je důležité rozlišovat mezi lokálními anestetiky a centrálními neuraxiálními opioidy. Neexistují žádné údaje, které by podporovaly představu, že regionální anestézie s lokální anestézií způsobuje retenci moči, a skutečně existují údaje o opaku. V prospektivní studii u kojenců a dětí podstupujících tříselné herniorrhaphy nebo orchidopexy, kaudální blokáda, ilioinguinal-iliohypogastrický nervový blok chirurgem, nebo kontrolní skládající se z kaudální injekce 1 : 200,000 adrenalin (ne lokální anestetikum) přineslo podobné časy vyprazdňování po operaci.250 V retrospektivní studii 326 dětí prochází tříselného herniorrhaphy a urologická chirurgie, 237 obdržel kaudální blok a 66 obdržel lokální anestezii chirurgem. Výskyt retence moči byl u obou skupin podobný, přičemž typ operace byl primárním determinantem retence moči.251

epidurální a subarachnoidní užívání opioidů je však spojeno se zvýšeným výskytem retence moči. Epidurální morfin v dávce 70 µg/kg (dávku, která by teď být považovány za nadměrné) byla spojena s 50% výskyt močových retention252; 70% pacientů s retencí moči vyžaduje léčbu. Další studie uváděla incidenci retence moči 27% po kaudálně podaném morfinu, 33 až 100 µg / kg, i když většina dětí měla močové katétry.253 nakonec bylo 50 µg/kg diamorfinu spojeno s 11% incidencí retence moči.254 dávka 33 µg / kg epidurálního morfinu je nejčastější doporučenou v současné praxi.

údaje naznačují, že je možné, že výskyt nervového poškození po epidurální blokádě může být větší, než bylo dříve oceněno. Prospektivní studie z více než 2500 kojenců a dětí neprokázaly žádné důkazy o neurologické komplikace, i když retrospektivní analýzou zjištěno, že 1 z 5000 dětí mladší než 3 měsíců věku měl neurologické komplikace s MRI důkazy míchy ischémie.77,255 britský epidurální audit zjistil v této prospektivní studii šest případů nervového poškození u 10,633 dětí. Za zmínku stojí zejména zpoždění uznání újmy; dříve nebyly objeveny žádné případy 2 uplynuly dny od doby, kdy byl blok umístěn, a některé diagnózy nebyly provedeny 10 dny po bloku. Všechny děti měly úplné vymizení svých příznaků do 1 roku. Dvě děti vyžaduje postoupení k chronické bolesti služeb a léčby gabapentinem, a jedno dítě vyvinula společné fibulární nerv zranění, která byla připsána na malpositioning nohy během operace. Měli jsme jedno dítě, které rozvinuté příznaky syndrom komplexní regionální bolesti po společné fibulární nerv zranění z polohy v pooperačním období. Toto dítě mělo perzistentní motorický blok, což zdůrazňuje (1) význam včasného rozpoznání motorické blokády jako potenciálu zranění po operaci a (2) kritický význam polohovací a ošetřovatelské péče při prevenci tlakových zranění. Studie in vivo u mladých králíků pomocí barevných mikrosfér k posouzení průtoku krve míchy a orgánů zjistila, že snížení krevního tlaku, pokud je doprovázeno epidurální anestezií lidokainem, snížilo průtok krve míchy.256 přidání epinefrinu do lokálního anestetického roztoku nezvýšilo výskyt ischémie. Tyto studie naznačují, že může být zvláště důležité udržovat adekvátní systémový průtok krve během anestézie „kombinovanou technikou“ u kojenců a dětí a okamžitě léčit hypotenzi. Protože změny krevního tlaku jsou méně časté u kojenců a dětí, hypotenze, je pravděpodobné, že být z jiných příčin a měly by podnítit hodnocení intravaskulární náplně tlaky, inotropní stav a hloubku celkové anestezie.