Nový vzhled ve smíšené dyslipidemie

Pacienti s smíšené dyslipidemie jsou na vysoké riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) události. Zejména diabetické dyslipidemie, charakterizovaná triádou, vysoké hladiny triglyceridů, nízkou úroveň high-density lipoprotein (HDL) cholesterolu, a množství aterogenních malých, denzních lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) částice, poskytuje vysoké riziko ICHS události. Národní panel pro léčbu cholesterolu pro dospělé III identifikoval diabetes jako ekvivalent rizika CHD vyžadující agresivní strategie snižování rizika.1 Ačkoli statiny jsou prvním krokem v léčbě diabetické dyslipidémie, tito pacienti zůstávají na vysoké riziko, a to navzdory statin terapie, pravděpodobně v důsledku zvýšené hladiny triglyceridů a nízké hladiny HDL, které nejsou adekvátně léčeny statiny.

přečtěte si Prosím následující případová studie 62-rok-starý muž s diabetem typu 2 po dobu 5 let a odpovídající otázky:

62-rok-starý muž s diabetem typu 2 po dobu 5 let dárky pro nové vyšetření pacienta. Má v anamnéze anginu pectoris. Je bývalým kuřákem, jeho index tělesné hmotnosti je 28.6 kg / m2 a obvod pasu je 40 palců. Jeho aktuální léky jsou glipizid (10 mg/den) a metforminu (1000 mg dvakrát denně) k jeho léčbě diabetu, kombinace lisinopril/hydrochlorothiazid (20 mg/12,5 mg), k léčbě jeho hypertenze, simvastatin (40 mg/den), a aspirinu (325 mg/den). V tomto režimu je jeho LDL cholesterol 69 mg / dL, jeho HDL cholesterol je 38 mg / dL a jeho hladina triglyceridů je 330 mg / dl. Má 1 + protein na analýzu moči. Jeho hladina glukózy v krvi je 160 mg/dL a jeho HbA1c 7,3%. Má normální hormon stimulující štítnou žlázu.

Co je to za člověka, je riziko pro kardiovaskulární příhody v příštích 5 letech:

• 0% 5%
• 5% na 10%
• 10% na 20%
• 20% až 30%
• >30%

Podle Centru Ochrana Studie, pacientů s diabetem a arteriální onemocnění, kteří byli randomizováni k sim vastatin 5-rok příhod o 31%. 2 proto, i když je pacient v případové studii léčen terapiemi založenými na důkazech, jeho zbytkové riziko onemocnění si zaslouží zintenzivnění jeho terapie.

Ve kterém z následujících výsledky studií byly u pacientů s hladinou triglyceridů >200 mg/dL zapsal:

• Fenofibrát Zásahu a Události Spouštění při Diabetu (POLE)
• Helsinki Heart Study
• Léčení na Nové Cíle (TNT)
• Inkrementální Pokles v Klinické Koncové body Prostřednictvím Agresivní hypolipidemické léčby (IDEÁLNÍ)
• Veterans Affairs HDL Intervenční Studii (VA-HIT)
• Žádná z výše uvedených

Žádná z těchto zkoušek na základě zápisu o zvýšení triglyceridů hodnoty. V TERÉNNÍ studii, pacienti potřebovali úrovně triglyceridů >1 mmol/L (>89 mg/dL) být zapsán, úroveň, nejsou považovány za zvýšené.3 nedostatek klinických studiích navrženy speciálně k testování hypotéz u pacientů s hypertriglyceridemií je zklamáním pro lékaře, kteří praktikují medicínu založenou na důkazech.

kterou z následujících možností byste považovali za první volbu pro přidání do režimu tohoto pacienta:

• Kolesevelam
• Ezetimib
• Fenofibrát
• Pioglitazon
• Niacin
• Omega-3 mastné kyseliny
• Žádná z výše uvedených

i když kolesevelam zlepšuje kontrolu glykémie a by bylo prospěšné u tohoto pacienta s diabetem, to také zvyšuje hladiny triglyceridů, což by bylo škodlivé pro pacienta s triglyceridů úroveň 330 mg/dL.

dvě studie prevence CHD s fibráty hodnotily jejich účinnost v podskupinových analýzách pacientů s diabetem. Zkoušky colestipol terapie, která zahrnovala podskupiny pacientů s diabetem byly primární prevence Helsinki Heart Study a sekundární-prevence VA-HIT.4,5

Pouze 135 pacientů s diabetem byli zapsáni v Helsinki Heart Study, a přiřazení k aktivní léčbě s podáváním gemfibrozilu byl spojen s 68% snížení výskytu ICHS ve srovnání s placebem v této podskupině, snížení, které se nepodařilo dosáhnout statistické významnosti z důvodu nízké energie.

VA-HIT zapsal 627 pacientů s diabetem, a tato podskupina měla statisticky významné 24% snížení v CHD události s randomizace do gemfibrozil vs. placebo. Ve studii VA-HIT byl průměrný výchozí LDL cholesterol pouze 112 mg / dL; průměrný výchozí HDL cholesterol byl 32 mg / dL a průměrné výchozí hladiny triglyceridů byly 160 mg/dl.

interpretace pole je složitá.3 nedosáhl svého primárního cílového parametru-významného snížení úmrtí na CHD a nefatálního infarktu myokardu (MI) s randomizací do fenofibrátu oproti placebu. Relativní snížení rizika na primárním výsledku aktivní terapie bylo 11% (P =.16), bez přínosu fenofibrátu na smrt CHD, ale významný (P =.01) 24% snížení nefatálního MI. Obtížnost při interpretaci této studie spočívá ve velkém počtu pacientů, kteří během studie zahájili léčbu statiny. Interpretace výsledků mohla být jednodušší, pokud všichni pacienti užívali statin na začátku léčby. Nicméně analýza podskupin ukázala, žádný účinek fenofibrátu na sekundární prevenci ICHS (pacienti s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění v OBLASTI neměli lepší výsledky, pokud užívajících fenofibrát), a pacient v případě, že studie má arteriální onemocnění. Údaje proto nepodporují použití fibrátu v případě pacienta.

probíhá studie kombinované terapie modifikující lipidy, akce ke kontrole kardiovaskulárního rizika u diabetu (ACCORD),6. ACCORD se pokouší současně posoudit stupňů intenzita terapie, včetně glykémie, krevního tlaku a lipidů, změna, na výskyt závažných kardiovaskulárních příhod u přibližně 10 000 pacientů s diabetem 2.typu. V souladu s tím se hodnotí přidání fenofibrátu k výchozímu simvastatinu.

post-hoc analýza Coronary Drug Project ukazuje příznivý efekt v monoterapii vysoké dávky niacinu (3 g/den) na výskyt nefatálního IM ve srovnání s placebem u pacientů se zvýšenými hladinami plazmatické glukózy nalačno.7.

Aterotrombózou Drog Intervence pro Metabolický Syndrom s Nízkým HDL/Vysoké hladiny Triglyceridů a jeho Dopad na Globální Výsledky v oblasti Zdraví (VYSOKÝ CÍL) je probíhající studie, ve které přibližně 3000 statin dosud neléčených mužů a žen ve věku 45 let nebo starší s ICHS nebo CHD riziko rovnocenné, jsou randomizováni do 40 mg/den simvastatinu nebo plus 2 000 mg/den niacinu s prodlouženým uvolňováním. V obou skupinách může být simvastatin titrován na 80 mg / den, pokud LDL cholesterol zůstává >80 mg / dL po 4 týdnech. Pro zařazení, muži musí mít základní HDL cholesterolu <40 mg/dL a ženy musí mít základní HDL cholesterolu <50 mg/dL a triglyceridů úroveň, na výchozí hodnoty musí být v rozmezí od 150 mg/dL a 400 mg/dL. Primárním výsledkem je čas do první závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody.

V Budoucí Pioglitazon Klinického Hodnocení v Makrovaskulární Příhody (Proaktivní), pioglitazon, agonista peroxisome tiazolidindionom-activated receptor gamma, způsobila významné snížení hladiny triglyceridů (P<.0001), významné zvýšení hladin HDL cholesterolu (p<.0001) A významné snížení poměru LDL cholesterol/HDL cholesterol (p<.0001) ve srovnání s placebem u pacientů s diabetem 2. typu.8 Pioglitazon nepodařilo výrazně snížit výskyt kompozitní cévní události, které tvoří primární endpoint, ale byla spojena s významným 16% snížení kombinované riziko úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (P =.027). U pacientů léčených pioglitazonem došlo k 28% snížení (p =.045) ve výskytu druhého IM a 37% snížení (P =.035) při výskytu akutního koronárního syndromu.

gissi-Prevenzione pokus byl proveden v 11,324 post-MI pacientů, kteří byli náhodně rozděleni doplňky omega-3 mastné kyseliny, 1 g/den (800 mg 882 mg EPA/DHA a ethylesterů mastných kyselin), vitamin E 300 mg/den, oba, nebo ani za 3,5 let.9 dávka nebyla dostatečně vysoká, aby příznivě změnila hladiny triglyceridů. Místo toho bylo cílem studie pozorovat biologické účinky omega-3 mastných kyselin. Primárním kombinovaným cílovým parametrem účinnosti byla incidence úmrtí, nefatálního IM a cévní mozkové příhody.

Omega-3 mastné kyseliny byly spojeny s významným (p<.01) snížení úmrtnosti ze všech příčin, které bylo patrné již v 90 dnech. Předpokládá se, že toto snížení mortality je důsledkem významného (p<.001) snížení náhlé srdeční smrti.10 Vitamin E neměl žádný vliv na žádný koncový bod.

Japonsko Eikosapentaenová Kyselina (EPA), Lipidů Intervenční Studie (JELIS), je první rozsáhlá, prospektivní, randomizované studii kombinovat statiny a omega-3 mastné kyseliny léčby k určení, zda kombinovaná léčba by dovolit další klinický přínos v prevenci závažných koronárních příhod.11.

V tomto open-label trial 18,645 pacientů s hypercholesterolemie, 9,326 byly přiřazeny EPA (1 800 mg/den) kromě léčby statiny, a 9,319 byli zařazeni do léčby statiny sám. Léčba statiny sestávala z 10 mg/den prava statinu nebo 5 mg / den simvastatinu. Primárním cílovým parametrem byla incidence závažných koronárních příhod (definován jako náhlá srdeční smrt, fatální nebo nefatální IM, nestabilní angina pectoris a koronární tepny bypass/perkutánní koronární intervence) v průměru o 4,6 let.

primárním cílovým parametrem bylo dosaženo v 2,8% pacientů léčených s EPA plus statin ve srovnání s 3,5% pacientů léčených statinem sám, což má za následek 19% snížení (P =.011). Toto snížení primárního cílového parametru bylo nezávislé na snížení celkového cholesterolu a LDL cholesterolu.

závěr

pacienti se smíšenou dyslipidemií mají vysoké reziduální riziko příhod CHD i po léčbě statiny. Ačkoli několik terapií může být přidáno do statinů k dalšímu řízení dyslipidemie, výsledky údaje postrádají informace o použití většiny z těchto látek se statinem.

důkazy však ukazují, že fibráty, niacin a omega-3 mastné kyseliny snižují kardiovaskulární riziko. Žádné dokončené studie nezkoumaly přidání těchto látek ke statinům u pacientů se smíšenou hyperlipidemií.

1. Expert Panel na Detekci, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Cholesterolu u Dospělých: shrnutí Třetí Zpráva Národní Cholesterol Education Panel na Detekci, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Cholesterolu u Dospělých (Adult Léčba Panel III). Jamo. 2001;285:2486–2497.
2. Collins R, Armitage J, Parish S, sáně P, Peto R, studie ochrany srdce spolupracující skupina. Studie ochrany srdce MRC / BHF snižující hladinu cholesterolu se simvastatinem u 5963 pacientů s diabetem: randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Lanceta.2003;361:2005-2016.
3. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Účinky dlouhodobé léčby fenofibrátem na kardiovaskulární příhody u 9795 lidí s diabetes mellitus 2. typu (terénní studie): randomizovaná kontrolovaná studie. Lanceta. 2005;366:1849-1861.
4. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V, Huttunen JK, Heinonen OP, Frick MH. Výskyt ischemické choroby srdeční u pacientů s NIDDM v Helsinské srdeční studii. Péče O Diabetes. 1992;15:820-825.
5. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční u mužů s nízkou úrovní high-density lipoprotein cholesterolu. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
6. www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00000620?order=29, Naposledy přístupné 17. ledna 2008.
7. Canner PL, Furberg CD, Terrin ML, McGovern ME. Výhody niacinu podle glykemického stavu u pacientů s uzdraveným infarktem myokardu (z projektu koronárních léků). Jsem J Cardiol. 2005;95:254-257.
8. Dormandy JA, Charbonnel B, ECKLAND DJ, et al. Sekundární prevence makrovaskulární příhody u pacientů s diabetem typu 2 v Aktivní Studii (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In makrovaskulární Příhody): randomizované kontrolované studie. Lanceta. 2005;366:1279-1289.
9. Gissi Prevenzione vyšetřovatelé. Dietní suplementace n-3 polynenasycenými mastnými kyselinami a vitamínem E po infarktu myokardu: výsledky studie GISSI-Prevenzione. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ‚ Infarto miocardico. Lanceta. 1999;354:447-455.
10. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Včasná ochrana proti náhlé smrti tím, že n-3 polynenasycených mastných kyselin po infarktu myokardu: časový průběh analýzy výsledků Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico (soudu gissi)-Prevenzione. Oběh. 2002;105:1897-1903.
11. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Účinky kyseliny eikosapentaenové na závažné koronární příhody u pacientů s hypercholesterolemií (JELIS): randomizovaná otevřená, zaslepená analýza cílového parametru. Lanceta. 2007;369:1090-1098.