Oprava incizní a ventrální kýly

text těla

Oprava otevřeného stehu

v minulosti bylo mnoho z těchto kýly léčeno břišními vazníky a několika operacemi. Před 1963, většina jizvě kýly byly opraveny přímým stehem techniky včetně jednoduchých fasciální uzavření, modifikované Mayo technika s přesahem fasciální hrany, použití vnitřní retence stehy, Maingot ‚Keel‘ řízení pomocí relaxační řezy na laterální přední břišním svalem, ‚Nuttall‘ postup zahrnující provedení rectus abdominis a jeho obalovou fascii, použití vícevrstvé oceli drát a další.

častými komplikacemi po opravě otevřeného stehu jsou problémy související s ranami, včetně infekce, hematomu, sinusu stehu a nekrózy chlopní. Ty se vyskytly v 10~44%.10 navzdory těmto špatným výsledkům byly techniky šití používány nepřetržitě.

Oprava stehu pro incizní kýlu je archaická, takže chirurgové by měli zvážit břišní řezy, které mají nižší výskyt incizní kýly než řezy střední linie(tj. Míra opakování po těchto opravách je hlášena mezi 11~52%.11,12 Tyto vysoké recidivy sazby vyzváni doporučení ‚opatrný postoj k chirurgické léčbě jizvě kýla v polovině-1980, a vedl k všeobecnému přijetí mesh opravy. 13

u žen před menopauzou je nutné umožnit následné těhotenství s elasticitou a expanzí břišní stěny. Tak to může být lepší, aby se zabránilo pletivo a použít šité opravy, jako je‘ tkanička ‚ Technika v této situaci.

Oprava otevřené sítě

bylo vyvinuto a doporučeno široké spektrum chirurgických technik, od technik šití až po použití různých typů protetických sítí. Scénu představil pletené monofilní polypropylenová (Marlex) ok do klinické praxe v roce 1963, která je stále nejrozšířenější protetický materiál. V roce 1972 vyvinuli Gore et al polytetrafluorethylen (PTFE) a získává popularitu díky své zjevné snížené tkáňové reakci. Byly hlášeny různé studie z opravy síťoviny incizní kýly.14

technika opravy otevřené sítě zahrnuje umístění Velké protetické sítě na retro-svalové, extraperitoneální místo. Ok překrývá okraj incizní hernie o několik centimetrů a je zajištěna více, přerušen, transabdominální stehy umístěny podél okraje protézy ok. Volba techniky otevřené sítě je metoda on-lay, sublay a inlay (obr. 1). Notaras implantoval mersilenovou síť hluboko do rektálního svalu (sublay) s jeho okraji alespoň 2.5 cm za okraje defektu a podávána antibiotika profylakticky s použitím uzavřené sací drenáže po operaci. Míra recidivy je výrazně nižší než u opravy stehů. Pohybuje se 0 a 10% s dobou sledování nejméně 12 měsíců. Vývoj sítě umožnil několik metod, včetně prefasciální subkutánní nebo onlay metody a inlay techniky, kde fasciální okraje nejsou aproximovány a síťka leží v kontaktu s podkladovými vnitřnostmi. Cochraneův přezkum dospěl k závěru, že neexistují dostatečné důkazy, které by doporučily, která metoda poskytla nejlepší výsledky.15

komponenty separační technika

Od svého původního popis Ramirez et al, v 1990,19 tato technika se stále více používá jako tensionless uzavření velké, plné tloušťce přední stěny břišní vady s autologní tkáně. Tato klasických komponent separační technika zahrnuje následující:

• podélné vydání mediální okraj vnější šikmé aponeuróza (přibližně 1.5~2 cm / boční na linea semilunaris, aby se zabránilo zranění intercostals nervy), následovaný tupým oddělení vnější šikmý sval, vnitřní šikmý sval v avaskulární letadlo na přední axilární linii.

• oddělení svalů rectus abdominis od podkladového zadního pláště rekta.

je to přirozená metoda uzavření fascie-fascie bez komplikací umělého implantátu způsobeného vytvořením linea alba, která poskytuje středovou kotvu.20 Tato oprava umožňuje postup svalu rectus abdominis až do 10 cm na stranu, což fascilizuje uzavření velkých mezer břišní stěny. Zřejmým předpokladem pro tuto techniku je přítomnost nepoškozených rektálních svalů. Tato operace však umožní bezhlavou aproximaci rektálního svalu ve velkém (až 35 cm v příčném průměru) a opakující se kýly vylučující problém syndromu břišního kompartmentu.21 mnoho chirurgů doporučuje dodatečnou aplikaci syntetické sítě v poloze onlay pro doplnění oslabených vrstev přední břišní stěny.22

Ztráta domény

Některé břišní stěny vady jsou tak velké, že obsah je ireducibilní vzhledem k břišní stěně, která je chronicky zraněný a snížena. Toto se označuje jako „ztráta domény“. Takže vrácení tohoto obsahu bude vyžadovat významnou fyziologickou (hlavně respirační) adaptaci, pokud objem přesáhne více než 15~20% tohoto oddělení.23 je nezbytné vyžadovat pečlivý výběr pacientů a chirurgický tým zahrnující plastické chirurgy, anesteziology, péči o JIP a předoperační značné hubnutí. Technika separace komponent je cennou možností při opravě ztráty domény.

Tkáňové expanze-assisted closure

s cílem rozšířit tkáně před jizvě kýly, tkáňové expandéry byly umístěny v podkožní nebo submuscular prostor pro měsíců. Je zvláště užitečný při defektech břišní stěny, ke kterým dochází po velkém traumatu, ablaci nádoru nebo vrozených abnormalitách.24

Další opravy techniky

Patří tkáňové banky kadaverózních štěpů autologních myocutaneous klapky, a léčení sekundární nebo terciární záměr.

Laparoskopické opravy

Vzhledem k tomu hlásí první případ laparoskopické jizvě kýly s použitím syntetické pletivo v 19937 založen na open technika propagován Rives-Stoppa provozu,25-27 to se vyvinulo po celém světě v posledních letech a nese mnoho výhod, jako je snížení pooperační bolesti, délce pobytu v nemocnici, a recidiv ve srovnání s konvenční otevřený přístup.28

Indikace laparoskopické opravy jsou následující: příznaky, jako je bolest, zvětšení břicha, a riziko uvěznění, a to zejména kýla váčky s malým krkem, které obsahují střev. Dumainian a Denham uvedli, že horní hranicí tohoto přístupu je příčná velikost 10 cm,ale nejlepšími kandidáty jsou středně velké kýly mezi 10~15 cm v příčném průměru, ve kterých lze obsah snadno snížit.29 ty, které mají příčný rozměr větší než 15 cm, obvykle vyžadují otevřenou operaci separace doplňkových součástí. Kontraindikace patří neschopnost vytvořit pracovní prostor, akutní nebo nouzový postup (tj, neprůchodnost střev), infekce kůže nebo okolních struktur překrývající opravy (všechny infekce musí být léčena a vyléčena před zákrokem), ascites se Dítě třídy „C“, cirhóza, ty se ztrátou domény (protože obsah kýly vaku nemůže být snížena) a otevřené rány (insuflace je nemožné), kde další gastrointestinální operace je nutná. Příležitostně kvůli neobvyklým hustým adhezím jsou pacienti, kteří měli předchozí opravu incizní kýly s umístěním oka, kontraindikováni. Ačkoli obézní pacienti by měli být konzultováni ohledně zvýšeného rizika recidivy kýly, obezita není kontraindikací. Pro ně, bariatrické hodnocení doporučuje se povzbuzovat je, aby zhubnout před operací, pokud je to možné.

místa incizní kýly jsou střední řez (~77%), boční řez (~17%) a iliakální řez (~6%).30 řez horní střední linie má vysoký výskyt tvorby kýly než jiný typ řezu. Je vysvětleno, že konfigurace kolagenní vazivo břišní stěny jsou orientovány příčně, tak příčné linie švu je mechanicky stabilnější, jako je obklopuje vlákna, spíše než rozdělení.31

Tato technika vyžaduje umístění tři nebo více přístavních míst tak daleko, jak je to možné z vady, umožnit adhesiolysis a snížení obsahu kýly vaku, vizualizace kýla, a intraperitoneální umístění síťoviny, která překrývá vadu (alespoň 3 cm) ve všech směrech. 7 je vhodné lokalizovat trokary kolmo k břišní stěně a neuzavírat se k ASIS (přední nadřazená iliakální páteř), protože nadměrná tuková tkáň nad ASIS interferuje s nástroji prostřednictvím trokarů. Mnoho chirurgů preferuje vzdálenost od defektu ke dvěma pracovním trokarům asi 10 cm a stupeň od defektu k pracovním portům na 45 ° ~60° (obr. 2). To umožňuje velkou plochu bočně pro zvětšení pojivové tkáně, což vede k trvalé fixaci protézy uvnitř břišní stěny.

hlavní výhodou může být nižší recidiva laparoskopické techniky, protože všechny vady lze řešit v době operace. Klinické vyšetření je často zavádějící, protože s předchozím řezem může být spojeno více malých defektů (vady švýcarského sýra). Srovnání Banerjea32 a naše série,33 průměrný počet závad na pacienta poznamenal, byl (2.7:3.2) ve srovnání s (1.2:1.3) vady zjištěné při klinickém vyšetření před operací. Pokud nemůžeme najít určité vady, je nutné přepnout polohu rozsahu a zvážit umístění čtvrtého 5 mm trokaru naproti umístění jiných trokarů.34

iatrogenní enterotomie je závažným problémem během laparoskopické opravy s incidencí od 0 do 14%. Nejhorším chirurgickým výsledkem s enterotomií je jejich rozpoznání v pooperačním období (úmrtnost 40%, morbidita 100%). To lze vyhnout tím, že obouruční technika, pomocí precizní technika a ostré disekce, aby se zabránilo tepelným poškozením, udržení intraabdominálního tlaku během pitvy a nízká během zavírání, při pohledu na střeva, na konci řízení, a je nezbytné, aby chirurg bude pacienta v průběhu celého postupu. Nejčastějším místem poranění bylo tenké střevo (55,8%), následované tlustým střevem (38,6%) a méně často žaludkem (3,9%).35 Enterotomie během této techniky byla hlášena mezi 1~6% a obvykle se vyskytuje během adheziolýzy.36 když došlo k iatrogenní enterotomii, metoda zvolená k opravě byla obecně určena rozsahem zranění a úrovní dovedností chirurga. Pokud neexistuje významná kontaminace, byla oprava dokončena laparoskopicky umístěnou sítí. Na druhé straně, pokud existuje významná kontaminace, může být oprava provedena buď metodou opravy otevřené tkáně při počáteční operaci, nebo laparoskopicky s umístěním oka po zpoždění do jednoho týdne.37 LeBlanc a Heniford řečeno, že to může být přípustné, aby opravit kýla s protézou i v přítomnosti střevní zranění, pokud antimikrobiální-impregnované protézy se používá, ale další studie v této oblasti je oprávněná.21,38

existují 3 možnosti pro dimenzování sítě; intrakorporální s pneumoperitoneem, mimotělní s pneumoperitoneem a extrakorporální desufflated metodou.

použití sítě se zvýšilo z 34,2% v roce 1987 na 65,5% v roce 1999. Byly použity čtyři hlavní typy protetických sítí: polypropylen (Prolen; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Lékařské, Flagstaff, Arizona), Kompozitní polypropylen+kolagen (Parietene; Sofradim, Trevoux, Francie). Protože vytváření srůstů a fistulization s střevní smyčky, polypropylen byl nahrazen Pokračovat (Ethicon), který je složen z polypropylenu, potažené oxidované regenerované celulózy (ORC).39 nedávno byla přidána novější síť složená z polypropylenu pokrytá vrstvou polyglekapronu-25 na obou stranách (Physiomesh; Ethicon). Nový Gore-Tex Dual Mesh Biomateriál, ePTFE, je patch s dvě různé vlastnosti: na jedné straně s velikosti pórů <3 µm, což má za následek minimální tkáně přílohu, a na druhé straně se 17 µm velikost pórů, která umožňuje hostitelské tkáně zabudování (Tabulka 1). Biologické sítě se používají hlavně k rekonstrukci břišní stěny v infikovaném poli, ale mají omezené použití při opravě incizní kýly kvůli nákladům.

Nápomocen Endo-šicí passer, 4~8 transfascial stehy se používají k upevnění síťoviny na přední abdminal zdi,39 vyhnout pooperační migrace ok a drží pletivo v blízkosti břišní stěny pro vynikající tkáně začlenění. Sítě je dále zajištěna s 5-mm titan tac, nanáší Protack (I-clip, covidien, aelia, Mansfield, Massachusetts); s vstřebatelné tac, aplikuje se Absorbatack zařízení (covidien, aelia); s SorbaFix (Bard Devol); použití titanové klipy (EMS; Ethicon), nebo fibrinu. Nedávno představené fixační zařízení, Secure Strap (Ethicon) používá absorbovatelné popruhy K fixaci oka se slibnými výsledky.40 Různých typů fixace metoda byla vypracována; double crown technika, jediné koruny přidává+vstřebatelné stehy, a ani korunu stehování+non-vstřebatelné stehy fixace.41 po uvázání uzlu vytáhněte transfasciální stehy z kůže směrem ven, abyste uvolnili jakékoli napětí. Nevýhody transfasciálního fixačního stehu jsou horší kosmetický výsledek a bolest v časném pooperačním období. Kovové cvočky, obvykle ve dvou kroužky k formě double crown nebo kombinace transfascial šití a cvočky mohou být také použity pro fixaci síťky k břišní stěně s plnou tloušťku. 4 mm dlouhá lepivost (Protack) proniká pouze 2 mm do břišní stěny poté, co umožňuje 1 mm pro tloušťku sítě a další 1 mm pro profil lepivosti. U obézních pacientů s podstatným množstvím preperitoneálního tuku nedosáhne penetrace lepivosti 2 mm Ve většině případů svalu nebo fascie. Také pevnost v tahu transfasciálního stehu je 2.5 krát větší než u připínáčku. To je důvod, proč je transfasciální steh nezbytný pro laparoskopickou opravu incizní kýly zejména u obézních pacientů.

Séroma byla po operaci výrazným následkem. Obvykle je asymptomatická; u 30~35% pacientů se však vyskytují příznaky, jako je bolest, tlak a erytém. Neredukovatelná kýla, vícenásobné řezy, opakující se kýla a umístění stehu přes kýlový vak během opravy jsou rizikovými faktory. Neexistoval však žádný důkaz, že specifický typ oka byl spojen s tvorbou séromu. Protože většina séromů spontánně vymizí bez zásahu, je očekávaná délka přiměřená. Aspirace je opodstatněná ve velkých symptomatických případech. Další opatření pro předcházení serom jsou vypalovat kýly vaku, základní fasciální uzavření, a kompresní obvaz po dobu jednoho týdne po operaci.33,42

vyboulení břicha je dalším problémem, který představuje 1,6~17,4% po laparoskopické opravě velké incizní kýly. Může být řízena očekávaně, pokud je asymptomatická. Orenstein et al doporučili rutinní uzavření defektu kýly (technika“ tkaničky“) pro eliminaci pooperačního seromu a snížené vyboulení břicha.43

míra recidivy je hlášena 2,1~18% u laparoskopické opravy a 11~52% u otevřené opravy.32,44 Morbidní obezita, předchozí neúspěšné otevřené opravy, velikost vady a číslo vady a pooperační komplikace jsou spojeny se zvýšeným rizikem recidivy. Čím větší je vada a čím vyšší je počet defektů, tím větší je požadovaná velikost ok a tím větší je požadovaný stupeň podkopání. To vysvětluje větší výskyt seromů, hematomů a infekcí ran.

přestože je oprava sítě bez napětí, jedná se o cizí materiál a náchylný k infekci, tvorbě sinusů, enterické fistularizaci a možnému vytlačování v 16~18%. Před operací by měl být léčen jakýkoli známý rizikový faktor infekce v místě chirurgického zákroku. Pro snížení rizika perioperační infekce je nutná aplikace chirurgické roušky, jako je Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Německo) a aseptická manipulace se sítí. U obézních pacientů je vysoká míra recidivy způsobena zvýšeným intraabdominálním tlakem. Ukázalo se, že BMI přímo koreluje se zvyšujícím se intraabdominálním tlakem.45