Přesnost Ekg a Dohody s Echokardiografie v Diagnostice Dětských Vlevo Fibrilace Rozšíření

V této studii jsme hodnotili diagnostickou hodnotu různých EKG kritéria pro LAE v pediatrické populace ve srovnání s gold-standard echokardiogramu. Pokud je nám známo, jedná se o první studii za více než 30 let, která vyhodnotila tato kritéria v pediatrické populaci. Naše zjištění naznačují, že přítomnost jak P mitrale ≥40 ms, tak terminální negativní P-vlny v olověné V1 ≥ 40 ms v kombinaci může potvrdit diagnózu LAE. Kritéria EKG by však neměla být použita k diagnostice LAE při absenci echokardiogramu a nálezy by měly být zváženy v souvislosti s klinickými příznaky. Naše post-hoc analýza podskupin zjistila, že shoda mezi kritérii echokardiogramu a EKG byla obecně vyšší u pacientů starších než jeden rok. Zejména P mitrale ≥40 ms byla spojena se zvýšeným souhlasem u této věkové skupiny, nikoli u pacientů mladších než jeden rok. Nezdálo se, že by existoval vztah mezi trváním vlny P a věkem.

Na našich nejlepších znalostí, tam byly pouze dvě studie v literatuře, které porovnávají použití Ekg s gold-standard echokardiografie pro diagnostiku LAE v pediatrické populaci. Relativně malá velikost vzorku použita v naší studii mohou přispět k nízké ROC hodnoty pro všechny testované parametry, ale vzhledem k menší velikosti vzorku v další pediatrická studie, tento vzorek je poměrně robustní. Z vědomí, že toto je první studie, která se pokusí ověřit dříve neprozkoumané EKG kritéria včetně P mitrale a zvýšil P/PR segmentu poměr kritérií v Ekg v pediatrické populaci. Biancaniello et al. použili tři kritéria pro diagnostiku LAE, která nebyla v této studii použita: (1) amplituda P vlny ≥2,5 mm; (2) Doba trvání P vlny > 0.08 sekund a (3) záporná výchylka terminálu ve V1 ≥ -1 mm6. Z těchto kritérií, nejvíce podobná kritéria, které jsou použity v aktuální studie je P vlnou trvání >0,08 sekundy ve srovnání s 0.110 sekund, používá ve své studii. Zatímco citlivost pro tato jednotlivá kritéria není hlášena, citlivost pro všechna kritéria byla 50% pro EKG ve srovnání s echokardiogramem. Citlivost zjištěná v jejich studii je vyšší než citlivost pro kritéria trvání P vlny zjištěná v současné studii, jak se očekávalo kvůli nižší prahové hodnotě. To je v souladu s myšlenkou, že kratší trvání vlny P kritériem by umožnilo zjištění hraniční případy z levé fibrilace rozšíření ve srovnání diagnostických kritérií použitých v této studii. Je však důležité poznamenat, že výsledky hlášené Biancaniello et al. jsou omezené, protože specificita není hlášena. Maok & Krongrad použili stejná dvě kritéria jako Biancaniello et al.: P vlna v jakémkoli vedení končetiny s trváním >0,08 sekundy a záporná výchylka terminálu ve vedení V16, 7. Pomocí těchto kritérií zjistili, že citlivost EKG byla 40% a shoda mezi výsledky echokardiogramu a EKG byla 38%. Zatímco kritéria používaná Maok & Krongrad se liší od kritérií používaných v naší studii, uvádí citlivost je srovnatelná (50-77%) a dohody mezi echokardiografie a EKG, je mírně vyšší (38%). Spodní dohody pozorována v naší studii může být vzhledem k naší velmi mladé populace pacientů (263 pacientů mladších 1) jako naše analýza podskupin prokázala zvýšení dohody u pacientů ve věku ≥1 rok starý, dosáhl 52% pro kombinaci se třemi EKG kritéria a LA/AO poměr≥1.8. To naznačuje, že kritéria použitá v této studii mohou být přísnější pro pacienty mladší 1 let, což dále dokládají vysoké specifičnosti (dosahující 96% v naší studii). Celkově výše zmíněné studie jsou ve shodě s našimi závěry, ale možná přecenil obě dohody mezi EKG a echokardiogram a citlivosti vzhledem k jejich menší velikosti vzorku, 52 a 90 pacientů.

ačkoli nejsou v současné době validovány v pediatrické populaci, tato kritéria EKG se již dlouho používají v dospělé populaci. Munuswamy et al. porovnali jsme všechna 4 kritéria použitá v naší studii s dospělými echokardiografickými kritérii a zjistili jsme velmi podobné nálezy jako v této studii14. Podobná naší studie, které určí, že bimodální P vlnou s dobou trvání >40 ms, v každém vést měl citlivost o 15% a specificitu 100%. Navíc, jejich zjištění, že P vlnou trvání >110 ms měla citlivost a specifičnost 33% a 88%, P:PR poměr >1.6 na 31% a 64% bylo také velmi hodně v souladu s našimi zjištěními. Nicméně, jejich zjištění kritérií zahrnující negativní V1 vlna P >40 ms se značně lišila od zjištění této studie v tom, že uvádí poměrně vysokou citlivost 83%, ale podobné specificita 80%. Zajímavé je, že novější studie Batra et al. vyšetřuje pouze V1 vlna P >40 ms jako kritérium pro LAE u dospělé populace zjištěné citlivosti a specifičnosti 54,4% a 57.14%15. Úroveň dohody mezi několik kritérií, které jsou zkoumány v této studii a studiích u dospělé populace může znamenat větší podobnosti mezi populacemi, než se původně předpokládá. Tato dohoda proto může rozšířit zobecnění rozsáhlých nálezů v literatuře echokardiogramu a EKG z dospělé populace na dětské pacienty.

je důležité si uvědomit, že všechny analýzy ROC provedené v tomto článku jsou jednorozměrné analýzy ROC. Ačkoli by byla velmi zajímavá vícerozměrná analýza ROC těchto údajů, nebylo to sledováno ze dvou důvodů. Za prvé, nejběžnější mnohorozměrné metody ROC jsou založeny na předpokladu vícerozměrného normálního rozdělení pro charakteristiky zájmu16,17. Za druhé, pro získání postupu k dosažení přiměřeného stupně citlivosti je nutná velmi velká velikost vzorku. Při kontrole našich dat, jednoduchých histogramů a grafů Q-Q (obr. 4 a 5) ukazují, že charakteristiky zájmu jsou zkosené, a proto nejsou normálně distribuovány, což činí vícerozměrný postup ROC založený na předpokladu vícerozměrné normality nevhodný. Navíc, jak bylo dříve diskutováno, ačkoli velikost vzorku v naší studii je v kontextu této oblasti relativně robustní, není dostatečně velká na podporu vícerozměrných analýz. Z těchto důvodů, představili jsme jednorozměrné analýzy ROC prováděné samostatně pro každou charakteristiku zájmu.

Q-Q graf pro rozdělení účastníků výzkumu podle P/PR segmentu.

Q-Q graf pro rozdělení účastníků studie do LA/AO poměr.

naše studie měla několik omezení. Za prvé, vzhledem k retrospektivní povaze této studie účastníci nemohli být sledováni, aby korelovali symptomatologii, léčbu nebo výsledky léčby s pozorovanými nálezy EKG. K určení, jak aplikovat nálezy v souvislosti s klinickým projevem, jsou zapotřebí další studie. Dalším možným omezením v naší studii je, že objemy levé síně nebyly v naší studijní populaci hodnoceny. Pokyny americké společnosti pro echokardiografii doporučují použití metody délky dvouplošníku pro provádění měření objemu levé síně (LAV) transtorakální echokardiografií3. Ukázalo se, že použití dvourozměrných měření LAV poskytuje nejpřesnější měřítko skutečné velikosti levé síně a je spolehlivým ukazatelem trvání a závažnosti diastolické dysfunkce u dospělých i dětí. Nicméně, v současné klinické praxi v mnoha nemocnicích na celostátní úrovni, dětské LAVs nejsou běžně měřeny, ani interpretován pro účely plánování léčby. Naše studie se tedy snažila použít Z-skóre indexovaného průměru levé síně ≥2,0 a zvýšený poměr LA/AO jako ukazatele LAE, protože tyto diagnostické faktory jsou běžně přezkoumávány dětskými kardiology. Teprve nedávno jsme začali pravidelně provádět měření objemu LA, když je la zvětšena. Navíc jsme shromáždili pouze data od pacientů s LAE a nejsme schopni vypočítat falešně pozitivní míru kritérií EKG. Budoucí studie by měly shromažďovat údaje od pacientů bez kontroly LAE k odhadu výchozích falešně pozitivních hodnot těchto kritérií. Naše post-hoc analýza podskupin prokázala, že věk, dokonce i v pediatrické populaci, může změnit dohodu mezi echokardiogramem a EKG. Budoucí studie mohou chtít dále zkoumat vztah mezi testy pro širší rozdělení věků, se zvláštním zaměřením na trvání vlny P.