Periartikulárních dextróza prolotherapy místo intra-artikulární injekce na bolesti a funkční zlepšení v gonartrózou

Úvod

Osteoartróza (OA) je degenerativní onemocnění, které se projevuje hlavně u bolestivých kloubů, kloubní ztuhlost a snížená funkce.1 koleno OA je v současné době hlavní příčinou postižení u dospělých, 2 a rostoucí počet dospělých má deaktivaci OA vážně ovlivňující jejich kvalitu života.3 ačkoli přesný původ bolesti a postižení není jasný, byly zapojeny různé generátory bolesti v kloubní kapsli, vazy, synovium, kosti, laterální meniskus a periartikulární vazy a šlachy.4 současná léčba kolenního OA zahrnuje léčiva, fyzikální terapii a intraartikulární injekci steroidů nebo kyseliny hyaluronové.

proloterapie je novou alternativou k celkové artroplastice kolene (TKA).5 To zahrnuje vstřikování materiálů do nebo vně kloubního prostoru za účelem zahájení opravy a funkční obnovy měkkých tkání v kloubu. Intraartikulární proloterapeutická činidla mohou iniciovat proliferaci a regeneraci poškozené tkáně chrupavky. Dextróza byla užitečná při proloterapii kolenních kloubů a přilehlých kompartmentů. Jiné tradiční sloučeniny používané pro proloterapii kolenního OA, jako jsou nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), plazma bohatá na destičky a botulotoxin typu a, jsou méně účinné.6 U pacientů se symptomatickou kolena OA a předního zkříženého vazu laxnost, přerušovaný dextróza injekce za následek významné zlepšení předního zkříženého vazu (ACL) laxnost, bolest, otok a rozsah pohybu.7,8

několik linií výzkumu podporuje použití intraartikulární injekce kolena pro intervenci u artritidy.9 intraartikulární injekce je však mezi mnoha klinickými lékaři stále kontroverzní kvůli zavedení jehel do kloubní kapsle a možným vedlejším účinkům. Ačkoli nedávné zprávy o periartikulární injekci prokázaly hojivé účinky na kloubní klouby nebo sousední struktury, 10 modifikace technik mohou zvýšit účinky na OA kolena. Neurofasciální (periartikulární) proloterapie zahrnuje injekce kolem periartikulárních senzorických nervů a zejména jejich bodů fasciální penetrace, kde se dostanou do subkutánní roviny.

v této studii jsme hodnotili a porovnávali periartikulární versus intraartikulární injekční účinek na zmírnění bolesti a zlepšení skóre postižení kolena OA.

cíl

snažili jsme se porovnat účinek periartikulární versus intraartikulární proloterapie na bolest a postižení u pacientů s kolenním OA.

metody

studie byla přezkoumána a schválena etickou komisí Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Všechny postupy provedené v této studii byly v souladu s etickými standardy institucionálního a / nebo národního výboru pro výzkum. Informace o studii byly poskytnuty komplexně ústně i písemně všem pacientům nebo jejich doprovodným dospělým. Před zařazením do studie dali písemný informovaný souhlas. Číslo klinického hodnocení pro tuto studii je IRCT2015102713364N3.

výběr pacientů

v randomizované klinické studii bylo do studie zařazeno 104 pacientů s chronickou OA kolene. Subjekty byly rozděleny do dvou skupin na základě náhodných čísel přiřazených počítačem každému pacientovi. Intraartikulární proloterapie dextrózy byla provedena v jedné skupině a periartikulární proloterapie dextrózy v druhé skupině. Lékaři, kteří injekčně drogy řešení, a ti, kteří hodnotili pacienti v následné návštěvy byly různé a byli slepí k tématu seskupení. Všechny demografické proměnné včetně věku, pohlaví a indexu tělesné hmotnosti (BMI) byly měřeny a zaznamenány do určených datových listů.

splňují kritéria pro Zařazení byli pacienti s chronickou OA nad 50 let věku, třídy 2 nebo vyšší OA doložena radiologických, ranní ztuhlost <30 minut, a 3 měsících žádné reakce na konzervativní terapii. Kritéria pro vyloučení byly závažné základní onemocnění, koagulopatie, historie revmatologických onemocnění, diabetes nebo historie léčby kortikosteroidy, prolotherapy nebo intraartikulární injekce v minulém roce, a indikace pro chirurgické kloubu.

periartikulární injekce

Všechna analgetika byla vysazena 48 hodin před zákrokem a po dobu až 2 týdnů po zákroku. V intraartikulární skupině bylo injikováno 8 mL 10% dextrózy a 2 mL 2% lidokainu infra-patelárním přístupem jehlou 23G. Injekce se opakovala 1 a 2 týdny po první injekci. V periartikulárních skupiny, 5 mL 1% lidokainu a 5 mL 20% dextróza byly smíchány v injekční stříkačce a 2,5 ccm roztoku byl podáván subkutánně v 4 body kolem kolen (Obrázek 1A), kdy periartikulární nervy exit kloubního pouzdra (Obrázek 1A). Dva body byly umístěny v horní Boční a střední části kolenního kloubu, jeden bod v linii střední ke kolenu a jeden bod umístěný v hlavě lýtkové kosti. Injekce byla provedena fan-moudrý 2,5 mL roztoku léčiva (5 mL 1% lidokainu a 5 mL 20% dextrózy)v každém bodě s 23G jehlou. Injekce se opakovaly 1 a 2 týdny po první injekci. Všechny injekce byly provedeny stejným lékařem.

Obrázek 1 Bodů z periartikulární injekce kolem kolen (modré tečky) a kloubní nervy na levé koleno (červené čáry). poznámky: (A) akupunkturní body periartikulárních injekcí pro osteoartrózu kolene z hlediska anteroposteriorního (B) a laterálního (C) pohledu.

Bolest a postižení měření

Po injekci, pacienti byli naplánováno na navazujících návštěv na 1, 2, 3, 4, a 5 měsíců. Při každé návštěvě byla měřena vizuální analogová stupnice (VAS) pro bolest v rozmezí 0-100. Index postižení byl měřen pomocí skóre indexu osteoartrózy Western Ontario a McMaster University (WOMAC) při každé návštěvě, rozsahu pohybu a spokojenosti pacientů. V skóre WOMAC je stupnice obtížnosti pro různé pohyby klasifikována na základě následující stupnice: 0= Žádný, 1= mírný, 2= střední, 3 = Velmi a 4= extrémně obtížné.

Statistická analýza

statistické výpočty byly provedeny pomocí SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Parametrické proměnné byly prezentovány jako průměr±SD a byly analyzovány pomocí studentova t-testu nebo Mann–Whitney test; non-parametrické proměnné byly analyzovány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu, p<0.05 považovat za statisticky významné. Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí softwaru kalkulačky velikosti vzorku s 95% intervalem spolehlivosti, p=0,05 a výkonem 80%.

výsledky

do této studie bylo zařazeno 110 pacientů, ale 5 pacientů v periartikulární skupině a 1 pacient v intraartikulární skupině bylo vyloučeno a 104 pacientů zůstalo až do konce studie. Věk, pohlaví, hmotnost, výška a BMI pacientů se mezi dvěma skupinami významně nelišily (Tabulka 1).

Tabulka 1 Demografické proměnné pacientů v obou skupinách Poznámka: Údaje zobrazeny jako n , průměr ± SD, nebo n (%). zkratka: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC Skóre,

Různé aspekty WOMAC skóre byly porovnány mezi oběma skupinami pomocí analýzy rozptylu (ANOVA) a testy s Bonferroniho korekcí. Obtížnost stoupá od zasedání bylo výrazně zlepšila v obou periartikulární a intraartikulární skupin na 5 měsíců po podání (p<0.05). Rozdíly mezi dvěma skupinami však nebyly v žádném okamžiku významné (obrázek 3). Ráno (probuzení) tuhost skóre bylo výrazně zlepšila v obou periartikulární a intraartikulární skupin začínající na 1-měsíční návštěvě (p<0.05), ale to bylo výrazně neliší mezi peri – a intra-kloubní skupiny kdykoliv v průběhu studie (Obrázek 3).

Obrázek 3 Srovnání zvyšující tuhost délka a probuzení tuhost trvání v periartikulární a intraartikulární injekce skupin. poznámky: osy Y zobrazené v pravděpodobnosti, měřeno Mann-Whitneyovým u testem.

Bolesti období, společné zamykání a společné omezení, výsledky byly lepší u obou skupin v jednotlivých 1-5-měsíc návštěvy; nicméně, společné zamykání byl lepší v intraartikulární skupiny ve srovnání s periartikulární skupiny. Bolest byla významně zlepšena v periartikulární skupině z 3,7±0,8 při první návštěvě na 1,8±0,9 při 5. návštěvě a v intraartikulární skupině z 3,6±0,4 při první návštěvě na 2,8±0.5 při návštěvě 5. Období bolesti byla významně nižší v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou ve všech časových bodech. Skóre uzamčení kloubů bylo významně vyšší v periartikulární skupině než ve skupině intraartikulární ve všech časových bodech (p<0,05). Skóre omezení kloubů bylo významně nižší ve všech časových bodech v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou (p<0,05; obrázek 4).

Obrázek 4 Srovnání období bolesti a společné uzamčení a omezení v periartikulární a intraartikulární injekce skupin. poznámky: osy Y zobrazené v pravděpodobnosti, měřeno Mann-Whitneyovým u testem.

Potíže při obyčejné chůzi, do schodů, běžné činnosti a základní skóre bolesti bylo vše zlepšilo u obou skupin a to od 1 do 5-měsíční návštěvy. Obtíže při chůzi byl výrazně neliší mezi peri – a intraartikulární léčba skupin v každém časovém bodě, včetně 4 (p=0.54) a 5 (p=0.66) měsíc čas body. I když obtížnost ve schodišťové lezení bylo také výrazně neliší mezi peri – a intra-kloubní skupin kdykoli bodů (p>0.05), problémy s běžné činnosti byly výrazně nižší v periartikulárních skupiny ve srovnání s intraartikulární skupiny ve všech časových bodech (p<0.05). Průměrná bolest spojená s vleže byla významně vyšší v periartikulární skupině oproti intraartikulární skupině ve všech časových bodech (p<0,05; obrázek 5).

Obrázek 5 Srovnání potíže při chůzi, do schodů, běžné aktivity, problémy, a ležící bolest v periartikulární a intraartikulární injekce skupin. poznámky: osy Y zobrazené v pravděpodobnosti, měřeno Mann-Whitneyovým u testem.

Potíže při chůzi na rovném hladkém povrchu, chůzi do schodů, stejně jako sezení a stání bolesti byly lepší v obou skupinách během 1-5-měsíc navštíví. Obtížnost chůze po rovném povrchu byla významně vyšší v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou ve všech časových bodech (p<0,05). Obtížnost lezení po schodech byla významně vyšší ve 2 (p=0, 008) a 3 měsících (p=0, 011) v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou, ale ne ve 4 (p=0.163) a 5 (p=0,078) měsíců. Bolest vsedě a ve stoje byla významně vyšší v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou ve všech časových bodech (p<0,05; obrázek 6). Bolest při chůzi na rovných plochách, lezení po schodech, sezení a stání se v obou skupinách významně zlepšila během všech časových bodů sledování (obrázek 6).

Obrázek 6 Srovnání chůze na hladkém povrchu, jít nahoru a dolů po schodech, sedí bolest, a stálé bolesti v periartikulární a intraartikulární injekce skupin. poznámky: osy Y zobrazené v pravděpodobnosti, měřeno Mann-Whitneyovým u testem.

Diskuse

V naší studii, prolotherapy s dextróza periartikulární injekce kolem kolenního kloubu ukázala snížení bolesti a postižení kolena OA srovnatelné s těmi, spojené s intra-kloubní injekce. Pacienti s peri-i intraartikulární proloterapií vykazovali sníženou bolest a postižení OA kolene po 5 měsících sledování. Zajímavé je, že periartikulární proloterapie měla v některých ohledech lepší účinky na skóre bolesti (VAS) a skóre postižení (WOMAC).

periartikulární proloterapie vykazovala vynikající účinky na hojení postižení kolene a skóre WOMAC ve srovnání s intraartikulárními injekcemi. Skóre bolesti bylo výrazně nižší na 1-, 2-, 3-, 4-, a 5měsíční návštěvy v periartikulární skupině ve srovnání s intraartikulární skupinou. V některých nedávných zprávách byly navrženy periartikulární injekce pro analgetický účinek po TKA.11 periartikulární injekce mohou významně snížit požadavky na pacientem kontrolovanou analgezii a mohou zlepšit spokojenost pacientů po TKA.12 Kromě těchto zpráv v TKA, v jiné nedávné studii, periartikulární injekce vykazovala adjuvantní účinky na intraartikulární proloterapii. Periartikulární injekce lidokainu-kortikosteroidu zlepšila klinickou účinnost samotné intraartikulární kyseliny hyaluronové u pacientů s kolenním OA a může být považována za užitečnou doplňkovou léčebnou modalitu.13 na druhé straně nebyly v předchozích studiích hlášeny intraartikulární injekce. Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové mají pouze malé účinky ve srovnání s intraartikulární injekcí placeba. Systematický přehled naznačuje, že intraartikulární účinky mohly být nadhodnoceny.14

návrat funkce kolena je také důležitou součástí jakékoli modality léčby OA kolena. Periartikulární proloterapie v naší studii ukázala hojivé účinky v mnoha aspektech funkce kolena, které byly výraznější než u intraartikulární proloterapie. Tento hojivý účinek byl pozorován zejména při aktivních pohybech, včetně chůze po rovných površích a vzestupných a sestupných schodech. Přesné molekulární cíle odpovědné za účinek periartikulární proloterapie je třeba objasnit. Periartikulární injekce kolem kolenního kloubu zapálí zánětlivou reakci v blízkosti kloubního pouzdra. Infiltrace zánětlivých buněk a cytokinů v periartikulární oblasti může zvýšit krevní perfuze v kapsulární kloubu, zvýšit výživu chrupavčité tkáně, a zlepšit regeneraci. Předpokládá se, že hypertonická dextróza stimuluje hojení chronicky poškozených peri-a intraartikulární tkáně zvýšením zánětlivých cytokinů.15 Další potenciální mechanismy, které byly navrženy, zahrnují stimulaci uvolňování růstových faktorů podporujících hojení měkkých tkání a pozitivní nervové účinky.16,17 objemová expanze lokální tkáně může také vyvolat účinky na úrovni tkáně.18

Další navrhl mechanismus pro periartikulárních prolotherapy je neurální prolotherapy (NPT), která je založena na léčbě neurogenní zánět a poškození neuronů vztahující se k hypotéze Pybus a kol.,19 který popsal vlákno C převodovka hluboké bolesti signály z kolenního kloubu, vazy, a šlach, jako je často vidět v OA. Antegrade přenos nervového způsobit vnímání bolesti v mozku, zatímco reverzní nervové impulsy cestovat do cév, kde substance P a calcitonin gene-related peptid (CGRP) se uvolňují, což způsobuje otoky a bolesti. O dvě desetiletí později použil Lyftogt20 stejný koncept a léčil bolesti kloubů a otoky v OA inhibicí neurogenního zánětu proloterapií dextrózy.20 NPT se podává těsně pod kůži v blízkosti podkožních nervů v týdenních intervalech.21

místa injekčních bodů byla vybrána na základě Hiltonova zákona a injekčních bodů chronického ústavního zranění (CCI) (obrázek 1A) zavedených dříve.22 podle akupunkturních míst znázorněných na obrázcích 1B a C pro osteoartrózu kolene jsou spouštěcí body vybrány pro injekci dextrózy. Tyto spouštěcí body jsou přijímány v akupunktuře jako hlavní body kontroly bolesti v kolenním OA. Představa, že tato akupunkturní místa zahrnují hojivý účinek v kapsulární chrupavce, je hypotetická a toto je jedna z prvních studií o použití této metody.

intraartikulární injekce a propíchnutí kloubní tobolky byly předmětem probíhající debaty o léčbě OA kolene kvůli obavám z vedlejších účinků a rizika infekce. Hemartróza a bolest po injekci jsou dalšími možnými vedlejšími účinky. Periartikulární metoda zabraňuje kapsulární injekci a jejím vedlejším účinkům,což poskytuje další modalitu pro zvládání bolesti v kolenním OA. Omezení této studie zahrnovala potřebu získat souhlas pacienta a také potřebu delší doby pro sledování a dodržování pacientů při následných návštěvách. Skóre VAS i WOMAC jsou subjektivní stupnice a závisí na individuálním vnímání, a proto nejsou objektivním měřením, což by mohlo být omezením studie.

závěr

periartikulární proloterapie významně zlepšuje některé aspekty bolesti a postižení OA kolene srovnatelné s intraartikulárními injekcemi. Periartikulární injekce se navíc vyhýbají rizikům spojeným s intraartikulárními injekcemi. Budoucí studie by mohly určit, zda existují synergické účinky proloterapie po intra-a periartikulární injekce v různých časových bodech.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.

Lyftogt J. Subkutánní proloterapie léčba refrakterní bolesti kolen, ramen a laterálních loktů. Aust Muskuloskeletální Med. 2007;12(2):110–112.