Plyn-Produkující Ledvin Infekce projevující se jako Pneumaturia: Případová Zpráva
Abstrakt
představujeme případě přetrvávající pneumaturia jeden rok trvání v padesát-pět-rok-starý muž s anamnézou poranění míchy. Hodnocení ukázaly, plynu v celém systému sběru připadající na infekce močových cest s plynem tváření organismu, Klebsiella pneumoniae.
1. Úvod
Pneumaturia, definované jako průchod „plyn“ v moči, je výsledkem plynu v močovém traktu a může být v důsledku nedávné instrumentace, píštěle do močového měchýře nebo horních močových cest ze střeva nebo vaginální kanál (běžně spojené s divertikulitida, malignity, nebo trauma), derivace moči, renální nádor myokardu, nebo, jako v tomto případě, infekce močových cest s plynem tvoří organismus. Hodnocení pneumaturie může zahrnovat cystoskopii, kolonoskopii, CT břicha/pánve a baryum nebo hypak klystýr. Zde uvádíme případ dlouhodobé pneumaturie, ve které zobrazování odhalilo plyn uvnitř sběrného systému a následné hodnocení prokázalo, že etiologickým činidlem byl organismus tvořící plyn. Léčba byla nekomplikovaná.
2. Prezentace případu
RM je 55letý nediabetický muž s anamnézou neurogenního močového měchýře sekundárního po poranění míchy (SCI). Byl diagnostikován s 3 cm staghorn kalkul přibližně 18 měsíce před prezentací. Podstoupil umístění levého ureterálního stentu následované litotrypsií rázovou vlnou komunitním urologem. Byl ztracen následovat-up a předložen k naší instituce s recidivující infekcí močových cest a udržel ureterální stent. V době své návštěvy v kanceláři hlásil přerušovanou hematurii, příležitostnou, mírnou bolest břicha a přetrvávající pneumaturii za poslední rok. Popřel jakoukoli horečku nebo fekalurii za poslední rok. V anamnéze nebylo žádné onemocnění střev nebo ozařování pánve. CT urogram byl získán (Čísla 1, 2, 3, a 4), který ukázal, plyn v rámci kolektivního systému a ve tvaru klínu segmentu nízký útlum v dolním pólu pravé ledviny, v souladu s pyelonefritidy. Kultura moči získaná v kanceláři rostla Klebsiella pneumoniae. Pacient byl zahájen na 2-týdenní kurz Ciprofloxacin, a perkutánní nephroureteral stent byl umístěn v očekávání konečného kámen řízení s perkutánní nefrolitotomie. V době umístění nefrostomické trubice byla získána kultura moči z ledvinové pánve. Kultura moči ledvinové pánve byla negativní. Vzhledem k vysokému riziku komplikací souvisejících s infekcí však pacient empiricky pokračoval v léčbě ciprofloxacinem až do doby operace. RM té správné perkutánní nefrolitotomie bez komplikací, i když obtížné odstranění stentu v důsledku kornatění za následek prodloužení případě o dalších 1,5 hodiny. Fragmenty ledvinových kamenů byly poslány ke kultuře a neodhalily žádný růst. Kamenná kompozice byla směs fosforečnanu vápenatého (75%) a monohydrátu oxalátu vápenatého (15%). CT získané v pooperačním dni ukázalo zbytkový 9 mm fragment v horním pólu a 2 mm fragment v ledvinové pánvi. Pacient podstoupil nefroskopii druhého pohledu tři dny po počáteční operaci k získání zbytkových fragmentů. V pooperačním dni číslo jedna se u něj vyvinula horečka na 38,6°C (101,5°F) Bez hypotenze nebo tachykardie. Moč a krevní kultury získané v té době byly negativní. Pacient je pooperační průběh byl jinak klidný, a on byl propuštěn na pooperační den tři následující druhý pohled nephroscopy s nefrostomie do gravitační kanalizace. Nefrostomická trubice byla udržována na místě po dobu dvou týdnů, kdy byl proveden antegrádní nefrostogram a stent byl internalizován. Vnitřní ureterální stent byl odstraněn o týden později. Z vědomí, pacient uvádí, že jeho pneumaturia vyřešen přibližně jeden týden po zahájení kurzu antibiotik.
CT břicha s kontrastní látkou prokazuje právo nefrolitiáza, čímž ledvinné pánvičky a plynu v pravé systému sběru.
CT břicha s kontrastní látkou prokazuje klín ve tvaru segment nízký útlum v zadní, dolní pól pravé ledviny v souladu s pyelonefritidy. Vezměte prosím na vědomí zachovaný pravý ureterální stent a periureterální pletení.
CT snímek ukazuje zachováno právo ureterální stent a přítomnost plynu v pravém močovodu.
CT pánve dokládá přítomnost plynu v lumen močového měchýře. Není přítomnost plynu ve stěně močového měchýře naznačují, cystitis emphysematosa.
3. Diskuse
Pneumaturia, znamení plynu v močovém traktu, může být v důsledku řady příčin, jako je enterovesical nebo vesicovaginal píštěle, iatrogenní příčiny, cystitis emphysematosa, a, méně obyčejně, emphysematosa pyelonefritida. Emfyzematózní cystitida je infekce stěny močového měchýře, zatímco emfyzematózní pyelonefritida je infekce renálního parenchymu. Léčba emfyzematózní cystitidy zahrnuje včasnou diagnostiku, podávání širokospektrých antibiotik, přísnou diabetickou kontrolu a drenáž moči . Zpoždění v diagnostice může přispět k 20% úmrtnosti spojené s tímto stavem . Emphysematosa pyelonefritida je nekrotizující infekce renálního parenchymu, drtivá většina případů vyskytujících se u pacientů se špatně kontrolovaným diabetes mellitus .
v retrospektivním hodnocení 38 pacientů, Wan et al. objasněny dva typy emfyzematózní pyelonefritidy. Typ I je charakterizován parenchymální destrukcí buď s nepřítomností sběru tekutin nebo přítomností pruhovaného nebo skvrnitého plynu; bylo zjištěno, že tento vzorec je spojen s fulminantnějším klinickým průběhem s 69% úmrtností. Typ II se mohou prezentovat s renální nebo perirenální tekutiny sbírky nebo plynu v rámci kolektivního systému a je spojena s významně snížila riziko mortality ve srovnání s I. Typu . Všichni pacienti v této studii, u kterých byly současně přítomny kameny (27%), měli emfyzematózní pyelonefritidu typu II . Radiografický nález přítomnosti tekutiny může představovat adekvátní zánětlivou odpověď a cévní zásobení . Tento koncept byl poprvé zjištěn během zobrazování jater, kde alveolární plyn vzor bez kapaliny obsah byl shledán špatný prognostický znak u pacientů s plyn obsahující jaterní abscesy .
mezi nejčastější nálezy spojené s emfyzematózní pyelonefritidou patří horečka, bolest boku a pyurie . Laktát-kvasné organismy schopné produkovat plyn patří E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Candida, a Clostridium . U pacientů s pneumaturií, zejména u diabetiků, by měla být podezření na emfyzematózní cystitidu nebo emfyzematózní pyelonefritidu. Pneumaturie v prostředí emfyzematózní pyelonefritidy nastává, pokud se plyn dostane do sběrného systému. Základem léčby začíná okamžité uznání, následuje podání širokospektrých antibiotik a infekce močových odvodnění s Foley katétr a perkutánní nefrostomie(y), pokud plyn se omezuje na sbírání systému nebo má pacient adekvátní reakci na antibiotickou léčbu . Pokud pacient nereaguje na konzervativní léčbu nebo se klinicky zhoršuje, může být nutná urgentní nefrektomie .
historicky byla urgentní nefrektomie léčbou volby emfyzematózní pyelonefritidy. Nicméně, nedávné důkazy naznačují, že perkutánní nefrostomie odvodnění může být užitečné v řízení tohoto stavu u pacientů, příliš nemocný, aby podstoupit chirurgický zákrok a jako doplněk, pokud konečné nefrektomie je nutné . V tomto případě pacient vykazoval chronickou infekci močových cest, pneumaturii a emfyzematózní pyelonefritidu typu II. Tento pacient má příznaky pneumaturia pravděpodobné, že představuje lepší prognózu v souladu s plynem v rámci kolektivního systému, jak je vidět v některých případech Typu II emphysematosa pyelonefritida. Vzhledem k lepší prognózu Typu II emphysematosa pyelonefritida, když ve srovnání s Typem jsem emphysematosa pyelonefritida, to není překvapující pozorovat, že tento pacient byl spravován s širokospektrá antibiotika, dekompresní infikovaných ložisek s nephroureteral stent, a konečné kámen řízení . Tento případ ukazuje, že emfyzematózní pyelonefritida typu II může být někdy zvládnuta bez nutnosti naléhavé nefrektomie.
Na závěr, pneumaturia může dojít z různých etiologie, včetně enterovesical nebo vesicovaginal píštěle, iatrogenní příčiny, cystitis emphysematosa, nebo emphysematosa pyelonefritida. Představujeme vzácný případ pneumaturie sekundární k plynu tvořícímu Klebsiella pneumoniae spojenou se staghornovým počtem. Historicky byla emfyzematózní pyelonefritida léčena urgentní nefrektomií. Nedávné publikace naznačují, že emfyzematózní pyelonefritida může být ve vybraných případech zvládnuta perkutánní drenáží a pokrytím antibiotiky. Pacient byl úspěšně podařilo s perkutánní nephroureteral stentu a následné definitivní kámen řízení.
střet zájmů
všichni autoři nemají konkurenční finanční zájmy.