PMC

G&H Jaké jsou nejčastější indikace pro fekální transplantace?

LJB nejčastější indikací pro transplantaci stolice je rekurentní infekce Clostridium difficile. Fekální transplantace je rovněž testován jako léčba jiných chorob zažívacího traktu, stejně jako některé nongastrointestinal podmínky.

G& H jak časté je transplantace stolice jako léčba infekce C. difficile?

transplantace LJB stolice se běžně neprovádí u infekce C. difficile, ale zájem o tento postup rychle roste. Nyní dostávám přibližně 5-8 telefonních hovorů nebo e-mailů týdně od pacientů nebo lékařů, kteří chtějí vědět o transplantaci stolice. Celosvětově bylo hlášeno přibližně 450 případů fekální transplantace pro léčbu infekce C. difficile.

G& H kdy byla fekální transplantace zavedena jako léčba infekce C. difficile?

LJB první fekální transplantaci jsem provedl v roce 1999, ale postup je k dispozici již dlouhou dobu. První fekální transplantace u lidí byla provedena v roce 1958 a byla prováděna u zvířat více než 100 let. Například, veterináři provádět fekální transplantace léčit koně s průjmem, naplněním stolice od zdravých koní do konečníku nemocná zvířata, a oni spravovat bachoru tekutiny krávy a alpaky k léčbě různých podmínek. Druhá aplikace se označuje jako transfaunace.

G& H proč se transplantace stolice používá jako léčba infekce C. difficile?

LJB fekální transplantace se zkouší jako léčba infekce C. difficile, protože koncepčně to dává smysl. Lékaři si začínají uvědomovat, že jedním z důvodů, proč C. difficile infekce může dojít, a opakovat je, protože antibiotika ničit pacientů střevní mikroflóry, nyní tzv. mikrobiomem. Když mikrobiomem je změněn nepříznivě, pacienti jsou ve stavu dysbiózou, a společenství živých organismů ve střevě, již nebude schopen chránit hostitele proti C. difficile infekce. Znovuzavedením zdravé rozmanitost bakterií, fekální transplantace může obnovit kolonizace odpor, aby se zabránilo C. difficile získat oporu a stát se dominantní organismu v prostředí střeva.

G& H kteří pacienti jsou nejlepšími kandidáty na transplantaci stolice?

LJB pacientů, kteří se nejčastěji dostávají této léčby jsou ti, kteří měli nejméně 3 opakování C. difficile infekce a selhaly všechny konvenční léčbu, včetně pulzního, zužující se dávkování vankomycinu.

Myslím si, že spektrum léčby by mělo být rozšířeno tak, aby zahrnovalo všechny pacienty, kteří jsou vážně nemocní kvůli infekci C. difficile, i když současná infekce je jejich první epizodou. U některých z těchto těžce nemocných pacientů se může vyvinout fulminantní kolitida, vyžadovat kolektomii, nebo dokonce zemřít; takovým komplikacím by se pravděpodobně dalo předejít, pokud by lékaři u těchto pacientů provedli fekální transplantaci dříve.

třetí skupina pacientů, u nichž fekální transplantace by mohly být považovány za, i když tento údaj je mnohem více diskutabilní, je každý pacient s C. difficile infekce, bez ohledu na počet opakování nebo závažnosti infekce. V prezentaci v roce 2011 Výročním Zasedání American College of Gastroenterology (ACG), skupina výzkumníků (včetně mě) uvádí na 77 pacientů od 5 geograficky různorodých lékařských center, kteří se podrobili fekální transplantaci minimálně 3 měsíce dříve. Tito pacienti trpěli od C. difficile infekce po dobu minimálně 3 měsíců, přičemž průměrná doba trvání příznaků je 11 měsíců, a oni selhali v průměru 5 před konvenční léčby. Když se ptal na jejich postoje k fekální transplantaci jako možnost léčby, 97% uvedlo, že by volili projít fekální transplantace znovu, pokud by došlo k dalšímu opětovnému výskytu C. difficile infekce, a 53% pacientů uvedlo, že by raději fekální transplantace jako jejich první linii léčby, spíše než antibiotické terapie.

G& H, u kterých je fekální transplantace kontraindikována?

LJB v současné době si nemyslím, že existují pacienti, u kterých je fekální transplantace kontraindikována. Provedl jsem několik fekálních transplantací u imunokompromitovaných pacientů bez nežádoucích účinků. Fekální transplantační terapie je bezpečná, vysoce účinná a jednoduchá technika, která má jen velmi málo nevýhod.

G& h jaké publikované studie prokázaly účinnost fekální transplantace?

LJB existuje nejméně 27 publikovaných sérií případů, které se zabývají účinností fekální transplantace pro léčbu infekce C.difficile. Tyto studie jsou z velké části malé série případů nebo jednotlivé kazuistiky, ale všechny tyto zprávy vykazují podobné výsledky: v průměru fekální transplantace poskytuje míru vyléčení 91-93%. Ve studii, kterou jsme se svými spoluautory představili na setkání ACG 2011-což je jediná dlouhodobá studie a dosud jediná multicentrická studie-jsme definovali 2 typy míry vyléčení. Primární míra vyléčení byla definována jako ústup symptomů bez recidivy do 90 dnů po transplantaci stolice. Primární míra vyléčení v naší studii byla 91%. Sekundární vyléčení je popsáno řešení příznaky, kdy pacienti dostali jeden kurz vankomycinu po fekální transplantaci, s nebo bez druhého fekální transplantace. Naše sekundární vyléčení bylo 98%.

věřím, že pacienti reagovali na vankomycin po jejich fekální transplantace, protože nyní mají dostatečnou rozmanitost bakterií, aby C. difficile v jednou zkontrolovat vankomycin snížila na C. difficile zátěž. Vanco-mycin je širokospektrální, grampozitivní antimikrobiální látka, která zabíjí jak C. difficile, tak další bakterie. Léčba samotným vankomycinem tedy může udržovat stejný změněný střevní mikrobiom, který způsoboval počáteční onemocnění. Po transplantaci stolice je však střevní mikrobiom dostatečně odolný, aby odolal terapii vankomycinem.

G& h existují nějaká potenciální rizika transplantace stolice, která musí lékaři mít na paměti?

LJB Fekální transplantace se obvykle provádí pomocí kolonoskopie, takže rizika spojená s kolonoskopie se bude vztahovat také na fekální transplantace, ale tato rizika jsou menší a dobře známo, že endoscopists. V opačném případě nedošlo k žádným významným nežádoucím vedlejším účinkům, které by byly jednoznačně způsobeny fekální transplantací. Ve studii jsme představili v roce 2011 ACG setkání, zjistili jsme, že 4 ze 77 pacientů v naší studii vyvinut nějaký druh imunitní onemocnění, po jejich fekální transplantace postup. Byl zaznamenán 1 případ periferní neuropatie, 1 případ Sjögrenova syndromu, 1 případ revmatoidní artritidy a 1 případ idiopatické trombocytopenické purpury. I když tyto nežádoucí účinky berou v úvahu, nevím, zda byly definitivně způsobeny transplantací stolice.

G& h přijímají pacienti obvykle transplantaci stolice jako možnost léčby?

LJB Ano, Dělají. Všichni pacienti, kteří mi volají ohledně transplantace stolice, objevili tento postup na základě vlastního výzkumu a výslovně o to žádají. Pacienti, kteří nevědí o transplantaci stolice—například pacienti, kteří léčím v nemocničním prostředí—jsou také docela vnímaví k myšlence, jakmile jim bude předložena. Když jsem naznačují fekální transplantaci jako možnost léčby a vysvětlit, proč jsem chcete-li provést tento postup—a to, jak obnovit zdravou bakteriální populace do střeva—pacienti obvykle reagují s úroky, a oni jsou obecně pozitivní o to snaží. Obvykle nereagují znechuceně.

G& H Jak se vybírají dárci pro transplantaci stolice?

LJB, Spíše než žádají dárce přímo, vzdělávat pacienty o kritéria, která musí dárce splňovat, a pacienti pak najít jejich vlastní dárce. Nezáleží na tom, zda je dárcem někdo, kdo je důvěrný s příjemcem (tj. Pokud dárce splňuje následující kritéria, může být pro tento postup považován.

při výběru dárce pro transplantaci stolice musí lékaři zajistit, aby stolice neobsahovala žádné infekční agens, které by mohly být pacientovi přenášeny. Potenciální dárci jsou tedy vyloučeni, pokud v předchozím roce znali infekci HIV, infekci virem hepatitidy B nebo infekci virem hepatitidy C nebo známou expozici těmto virům. Ze stejného důvodu, darování kritérií vyloučit lidi, kteří se účastní v high-rizikové sexuální chování, nebo použijte nelegální drogy, někoho, kdo má tetování nebo piercing během předchozích 6 měsíců nebo nedávno byl uvězněn, a jednotlivci, kteří cestovali do oblastí světa, kde endemické průjem je převládající.

pokud jde o gastroenterologické kritéria, kliničtí lékaři by měli vyloučit potenciální dárce, kteří mají zánětlivé onemocnění střev, syndromu dráždivého tračníku, chronická zácpa nebo chronický průjem, nebo s anamnézou gastrointestinální malignity nebo známo gastrointestinální polypózy. Také, s cílem zabývat se faktory, které ovlivňují složení střevní mikroflóry, potenciální dárci jsou vyloučené, pokud se jim dostalo antibiotika v předcházejících 3 měsíců, nebo jsou v současné době dostává hlavní imunosupresivní léky nebo systémová protinádorová léčiva. Konečně kritéria také vylučují jedince s metabolickým syndromem, systémovou autoimunitou, atopickými onemocněními nebo syndromem chronické bolesti.

G& h existují nějaké zátarasy, které by mohly omezit přijatelnost transplantace stolice?

LJB v závislosti na tom, kde se postup provádí, je jedním z potenciálních překážek potřeba schválení institucionální revizní komise (IRB). Některá endoskopická centra a Nemocnice považují fekální transplantaci za experimentální postup, v takovém případě může nemocnice nebo endoskopické centrum vyžadovat schválení IRB.

G& H Jak lze tento problém řešit?

LJB schválení fekální transplantace americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv tuto překážku do značné míry odstraní. Můj kolega Colleen Kelly a já jsme v současné době v procesu získání Hodnocených Nový Lék (IND) schválení stolice za účelem provedení kontrolované studie fekální transplantace k léčbě C. těžké infekce. Jakmile tento IND schválení uděleno, a studie je schválen a financován Národní Ústavy Zdraví, věřím, že budeme schopni prokázat, že fekální transplantace je vysoce účinný prostředek pro kontrolu C. difficile infekce. Dostupnost těchto údajů by měla pomoci připravit cestu pro rutinní použití fekální transplantace.

G& H jaký další výzkum je zapotřebí ohledně transplantace stolice?

LJB transplantace stolice se používá především k léčbě C. difficile infekce, ale studie jsou potřebné k určení, zda je fekální transplantace účinnou léčbou jiných onemocnění. Lékaři mají omezené zkušenosti s použitím fekální transplantace pro různé gastroenterologické onemocnění, včetně ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, syndrom dráždivého tračníku, idiopatické zácpy—a studie, jsou nyní provádí v těchto oblastech. Vím o případu série, kazuistiky, a několik nenahlášených případů, v nichž fekální terapie byla použita k léčbě nongastrointestinal onemocnění, včetně inzulinové rezistence, metabolický syndrom, obezita, Parkinsonova nemoc, amyotrofická laterální skleróza a autismus. Další výzkum v těchto oblastech je také velmi důležitý a léčba těchto stavů se zdá být směrem, kterým směřuje fekální terapie.

kromě toho jsou zapotřebí studie k přesnějšímu určení, proč je transplantace stolice účinnou terapií infekce C. difficile. Stolice je velmi komplikovaný produkt, který se skládá z milionů živých organismů a jejich metabolických produktů,a pravděpodobně jen několik z těchto složek je zapotřebí k léčbě infekce C. difficile. Mikrobiomu výzkum je tedy prováděn přesně určit, který z organismů a produktů ve stolici jsou potřebné pro C. difficile terapie; v současné době, studie ukazují, že organismy v Firmicutes a Bacteroidetes kmenů jsou důležité.

jakmile lze identifikovat vhodný organismus, transplantace stolice by již nebyla nutná pro léčbu C. difficile infekce, protože pacienti by mohli dostat Léčivý organismus izolovaně. Moje předpověď je, že určité organismy budou použity k léčbě specifických nemocí, což by mohlo změnit celé paradigma toho, jak léčíme nemoci. Spíše než používat antibiotika k zabíjení organismů, mohli bychom použít specifické živé organismy k léčbě nemocí.

G& H celkově si myslíte, že transplantace stolice bude v příštích několika letech častější?

LJB absolutně. Myslím, že celý koncept mikro-biomické terapie ovlivní způsob léčby mnoha nemocí. V současné době se tato terapie skládá z transplantace stolice, ale v budoucnu se domnívám, že komerční produkty pro mikrobiomickou terapii nahradí stolici.