PMC

Diskuse

primárním cílem šetření bylo vyhodnotit aktuální klinické praxi RSI u dospělých a pediatrických pacientů. Naše výsledky potvrdily významnou heterogenitu jak ve složkách RSI, tak v praxi RSI mezi dospělými a dětskými pacienty. I když většina respondentů používá RSI u pacientů s rizikem aspirace, počet respondentů, kteří tak neučinili v různých situacích lišily od 5,4 11,4% u dospělých RSI a z 9.0 na 11,4% v dětských RSI, respektive. To lze považovat za nebezpečný postup, protože plicní aspirace zůstává nejčastější příčinou úmrtí spojenou s anestezií.7 ve většině těchto hlášených případů nebyly identifikovány rizikové faktory pro plicní aspiraci, a proto RSI nebyl proveden.8 v Současné době, RSI je indikován u pacientů, kteří mají některou z následujících podmínek, nonfasted, aktivní zvracení, subileus, ileus, omezených ochranných laryngeálních reflexů a gastrointestinální obstrukce. Kromě toho by RSI měla být prováděna u těhotných žen po třetím trimestru a během porodu.9 na základě dříve publikovaných údajů by ultrazvuk žaludku v místě péče pro měření zbytkového žaludečního objemu (antrální oblast) mohl být slibný pro další identifikaci rizikových pacientů.10,11 Poloha head-up je spojena se zvýšením funkční zbytkové kapacity, zlepšenou preoxygenací a delší dobou do desaturace.12-14 tato úprava může snadno snížit morbiditu a incidenci desaturace. V našem průzkumu, head-up pozice byla přednostní 60.1% respondentů u dospělých a 44.0% u pediatrických pacientů. V dříve publikovaných studiích preferovalo pozici head-up 76 až 84% respondentů.15-17ačkoli vysoce kvalitní údaje založené na důkazech stále chybí, měla by být doporučena pozice hlavy pro RSI.9

Preoxygenace se 100% O2 použitím těsně přiléhající obličejové masky po dobu 3 až 5 minut s nebo bez kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách může výrazně zvýšit rezervu kyslíku. Riziko vzniku atelektázy převažuje nad zvýšením bezpečnosti pacientů. Většina respondentů preoxygenovala pacienty s těsně přiléhající maskou se 100% O2 po dobu 3 minut (dospělí 61.7%/pediatrické 56,6% nebo po dobu 5 minut 19,9%/19,1%). Preoxygenace s těsně přiléhající maskou je považována za standardní součást indukce anestezie. V posledních letech, high-flow nosní kyslíku vypadají jako (HFNC) byly testovány jako potenciální upgrade ze standardní preoxygenation (prodloužit čas desaturace během apnoe), ale výsledky jsou protichůdné.17-19

existují pouze omezené údaje o požadavku na žaludeční sondou před indukcí anestezie. Žaludeční trubice před indukcí může umožnit evakuaci žaludečního obsahu, a proto vést ke snížení regurgitace/aspirace riziko. Ponechání žaludeční trubice in situ během indukce anestezie však ohrožuje dolní jícnový svěrač a vytváří riziko regurgitace. V jiném průzkumu, 65% respondentů vložena žaludeční sondou před indukce anestezie u pacientů s obstrukce tenkého střeva a nechal ho v průběhu indukce.16 většina respondentů v našem průzkumu vložena žaludeční trubice pro RSI u dospělých (vložen a ponechán na místě, 27.7%; vkládá se žaludeční obsah evakuaci a odstranění před RSI v 20.8%). Data založená na důkazech nespecifikují správné řízení žaludeční trubice v RSI. Přesto by se mělo vždy zvážit, zda žaludeční trubice může snížit související riziko. Celkově 38,3% respondentů uvedlo, že není potřeba žaludeční trubice pro RSI, ale to může být riziko u pacientů s obstrukcí střev (např.

V současné době je jednou z nejkontroverznějších částí RSI sellickův manévr (cricoidní tlak). Správnou techniku pro Sellick manévr je aplikace 10 N tlak na prstencová chrupavka, než anestezie indukční a další zvýšení tlaku 30 N po indukci.12 zveřejněné údaje ukazují širokou variabilitu praxe při použití sellickova manévru. Sellick manévre se používá během RSI u 70 až 100% pacientů.15,16,20 s Ohledem na pediatrické populace, Sellick manévr se používá méně často (58.6% u kojenců ve srovnání s 95.3% u školáků).6 diskuse z Sellick manévr se také odráží v našich výsledcích: 38.5%/23.5% vždy provádí Sellick manévr během RSI vzhledem k tomu, že 37.4%/54.2% nikdy provedena Sellick manévr během RSI (dospělí/děti). Kromě toho se sellickův manévr často používá nesprávně, například u 71% se aplikuje pouze po indukci anestezie.20 na druhé straně Sellickův manévr může zhoršit laryngoskopický pohled a ztížit nebo znemožnit intubaci. Účinnost a bezpečnost Sellick manévre nebyla nikdy prokázána v dobře navržené, adekvátně poháněné, randomizované kontrolované studii. Nedávno zveřejněné IRIS trial21 byla vůbec první randomizovaná, dvojitě slepá noninferioritu zkušební porovnat podvod Sellick manévr s prstencová tlak. Výsledky nepodařilo prokázat noninferioritu mezi sham Sellick manévr a prstencová tlak, ale studie bylo poddimenzované. Plicní aspirace byla mezi skupinami srovnatelná (0, 6% při Sellickově manévru oproti 0.5% v sham skupina), ale s vyšší incidencí Cormack Lehane stupně 3 a 4 (10 vs. 5%, P < 0,001) a delší čas intubace (intubace čas >30 s, 47 vs. 40%, P < 0, 001) v Sellick manévrovací skupiny.21 výsledky IRIS soud dále zvýšit obavy o bezpečnost a účinnost Sellick manévr v klinické praxi. I když debata o Sellick manévr v oboru anesteziologie společenství probíhá, existuje několik národních směrnic již naznačuje, Sellick manévr jako součást RSI v klinické praxi.22

opioidy nebyly považovány za součást klasického RSI. Opioidy během RSI však snižují kardiovaskulární odpověď na laryngoskopii a mohou snížit dávku indukčního činidla.12 V současné době až 92% lékařů používá opioidy během RSI.23 To je v souladu s výsledky našeho průzkumu, kde byly opioidy podávány během RSI v 66,0% / 54.9% případů a někdy podávaných v 19,6% / 25,7% případů (dospělých / pediatrických). Celkové použití opioidů v RSI bylo 85,6% u dospělých a 80,5% u pediatrických pacientů.

v klasickém RSI byl lékem volby pro indukci anestezie thiopenton v kombinaci se suxamethoniem. To se za poslední dvě desetiletí změnilo. V roce 2001 byl thiopenton stále používán v 88% RSI4, ale nyní je Propofol lékem volby pro indukci anestezie pro RSI.15 tato změna je také pozorována v našem průzkumu: propofol byl lékem volby RSI u hemodynamicky stabilních pacientů u 90,6%/82.8% případů (dospělých/pediatrických).

v Současné době existují dvě drogy (ketamin, etomidát), které jsou považovány za bezpečnější v průběhu indukce anestezie u hemodynamicky nestabilních pacientů nebo u pacientů s vysokým rizikem hypotenze. Etomidát je spojen s potlačením syntézy kortikosteroidů po podání a může být nebezpečný u pacientů se sepsí nebo septickým šokem. Na rozdíl od jiných intravenózních anestetik může ketamin dokonce vést ke zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence. Většina respondentů zvolila ketamin 42,3%/58.4% (dospělí / pediatričtí) a etomidát 37,9%/16,8% u hemodynamicky nestabilních pacientů s RSI. Propofol nebo thiopenton byly vybrány v 29.5%/29.7% a 8,4% /8.5% (pro dospělé/pediatrické) případů. Protože však tyto léky mohou vést k dalšímu zhoršení stavu oběhu, mnozí je považují za nebezpečné u hemodynamicky nestabilních pacientů.

Suxamethonium je součástí klasické RSI techniky, ale rokuronium (1,2 mg kg−1)24 poskytuje srovnatelné podmínky intubace. Po celém světě zůstává suxamethonium lékem první volby pro indukci neuromuskulární blokády během RSI. Dostupnost suggamadexu, selektivního antidota pro rokuronium, však v posledních několika letech zvýšila používání rokuronia pro RSI. V našem průzkumu, suxamethonium zůstává lékem volby pro RSI u dospělých, s 56% respondentů, že zvýhodňují ve srovnání s 49.3%, které bylo navozeno rokuroniem. Tato situace byla opačná u dětských pacientů, kde 54.7% respondentů používá rokuronia a 48.3% používá suxamethonia. To lze vysvětlit strachem z maligní hypertermie u dětí nebo dostupností sugammadexu pro rychlé zvrácení rokuronia a další možností minimalizace výskytu reziduální neuromuskulární blokády po operaci. V roce 1992 vydal úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) varování týkající se závažných nežádoucích účinků a smrtelných případů maligní hypertermie po podání suxamethonia.25 Suxamethonium u dětí by mělo být vyhrazeno pro léčbu laryngospasmu a RSI. Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům je úloha suxamethonia u pediatrických RSI diskutabilní. Pouze menšina respondentů sledovala nástup neuromuskulární blokády (dospělí / pediatričtí, někdy 32,9% / 28,6%, vždy 14,0%/11,2%). To by mohla být možná oblast pro zlepšení. Většina epizod aspirace během RSI byla spojena s pokusy intubovat průdušnici během lehké anestezie před nástupem neuromuskulární blokády.26

základní princip klasické RSI je zamezení manuální větrání, čímž se minimalizuje riziko insuflace vzduchu do žaludku a snižuje riziko aspirace/regurgitace. Tato praxe je však spojena s rizikem hypoxemie a kardiovaskulárních komplikací.3,4 manuální nebo mechanicky řízená ventilace s omezeným inspiračním tlakem (≤12-15 cmH2O) může vést k účinné ventilaci a okysličování bez insuflace žaludku a podle zveřejněných údajů může být považována za dobře tolerovanou.27-29 zahrnutí takové tlakově omezené ventilace do algoritmu RSI je popsáno jako „řízené RSI“ nebo „modifikované RSI“. Takové ‚řízené RSI‘ byl používán 67 až 85% lékařů (především u pacientů s respirační nedostatečností a u pediatrických pacientů).8,30

standardní péčí pro pacienty s rizikem aspirace je zajištění dýchacích cest pro celkovou anestezii pomocí manžetové tracheální trubice. Historicky u dětí mladších 8 let byla použita nelepená trubice kvůli strachu z postextubačního stridoru.31 moderní pediatrické manžetové tracheální zkumavky (např. MicroCuff) jsou však považovány za dobře snášené a mohou významně snížit potřebu výměny zkumavek. Ideální těsnění navíc snižuje riziko regurgitace / aspirace.32,33 zlepšením těsnění dýchacích cest, manžetové trubice usnadňují měření koncového přílivu CO2 a umožňují přetlakovou ventilaci s vyššími inspiračními tlaky. Nové manžetové tracheální zkumavky lze bezpečně používat u všech pediatrických pacientů, včetně zařízení intenzivní péče. Jediným předpokladem bezpečnosti je třeba měřit a omezit intracuff tlak až 20 cmH2O nebo méně; to minimalizuje riziko poškození sliznice a postextubation dýchacích cest-související komplikace.34 většina respondentů (40.8%) v našem průzkumu použita manžetové tracheální trubice pro pediatrické RSI, i když 30.6% ne pomocí manžetové trubky u novorozenců. Tuto druhou praxi lze vysvětlit nedostatkem podpůrných údajů a nízkým vnitřním průměrem manžetových zkumavek pro novorozence.

Několik průzkumů v posledních desetiletích hodnotilo praxi RSI a odhalilo širokou variaci v klinické praxi.6,8,15,16,20,23,30 pouze menšina těchto průzkumů však porovnávala praxi RSI u dospělých a pediatrických pacientů a žádný z nich nebyl následován vytvořením jakýchkoli pokynů. Výsledky našeho průzkumu potvrdily pokračování velké rozdíly v klinické praxi při provádění RSI, odhalující několik potenciálně nebezpečných aspektů.

možným omezením průzkumu je nízká míra odezvy, přičemž na průzkum odpovědělo pouze 21% členů ESA, takže praxe zbývajících 79% není známa. Dalším možným omezením je složení respondentů, s 26,9% respondentů z pěti evropských zemí). Na druhou stranu považujeme data získaná z 56 zemí světa za silnou stránku průzkumu.

Na závěr výsledky průzkumu potvrdily široké variace RSI v klinické praxi. Po 50 letech RSI bez prokázaného přínosu založeného na důkazech (nebo poškození, existuje naléhavá potřeba mezinárodní tvorby směrnic RSI ke zlepšení bezpečnosti našich pacientů).