PMC
Hypertenzní mimořádných událostí jsou diagnostikovány, pokud je systolický krevní tlak vyšší než 180 mmHg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 120 mmHg s přítomností akutního poškození cílových orgánů (1-6). Hypertenzní naléhavé záležitosti jsou diagnostikovány, pokud je systolický krevní tlak vyšší než 180 mmHg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 120 mmHg v jinak stabilní osoby bez klinické nebo laboratorní známky akutního poškození cílových orgánů (1-6). Tyto osoby potřebují zintenzivnit svou antihypertenzní lékovou terapii.
Pacienti s hypertenzí mimořádné události zahrnují těch, kteří mají pitvat aortální aneurysma, akutní plicní edém, akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, akutní selhání ledvin, akutní nitrolební krvácení, akutní ischemické cévní mozkové příhody, hypertenzní encefalopatie, eklampsie nebo preeklampsie, perioperační hypertenze, feochromocytom krize, a sympatomimetické hypertenzní krize způsobené použitím kokain, amfetamin, fencyklidin, nebo inhibitory monoaminooxidázy nebo po náhlém přerušení léčby klonidinem nebo jinými sympatolytik (1-6). Tito pacienti potřebují účinné a rychle působící léky podávány intravenózně ke snížení zvýšený krevní tlak bezpečně, chrání cílové orgány, funkce, zmírnění příznaků, snížení komplikací a zlepšit klinické výsledky (1-6). 1 rok úmrtnost výskyt hypertenzní mimořádných událostí je více než 79% a medián přežití je 10.4 měsíců, pokud tyto osoby nejsou léčeni antihypertenzní farmakoterapie (7).
lékem volby při léčbě akutní disekce aorty je intravenózní esmolol (1,5). Nasycovací dávka je 500-1 000 mcg/kg / min podávaná po dobu 1 minuty, následovaná rychlostí infuze 50 mcg / kg / min. Maximální rychlost infuze je 200 mcg. U pacientů s akutní disekcí aorty je nutné rychlé a okamžité snížení krevního tlaku během 5 až 10 minut. Cílovým cílem krevního tlaku u těchto pacientů je systolický krevní tlak pod 120 mmHg. Pokud krevní tlak zůstane zvýšený po beta blokádě, může být podán vazodilatátor, jako je intravenózní nitroglycerin nebo nitroprusid.
léky volby při léčbě hypertenzní nouze s akutním plicním edémem jsou intravenózní nitroglycerin, clevidipin nebo nitroprusid (1,2,5). Beta blokátory jsou kontraindikovány při léčbě akutního plicního edému. S výjimkou akutní disekce aorty, krevní tlak u pacientů s hypertenzí a mimořádných událostí by měly být sníženy v rámci minut až 1 h o 20% na 25% a pak postupně na 160/100 mm hg během následujících 2 až 6 hodin, a pak opatrně do normálu během příštích 24 až 48 h (1). Počáteční rychlost infuze intravenózního nitroglycerinu je 5 mcg / min. Maximální rychlost infuze je 20 mcg / min. Počáteční rychlost infuze intravenózního nitroprusidu sodného je 0, 3 až 0, 5 mcg/kg/min. Maximální rychlost infuze je 10 mcg / kg / min. Počáteční rychlost infuze intravenózní clevidipine je 1-2 mg/h. Maximální rychlost infuze je 32 mg/h.
Pacienti s akutní infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris a těžkou hypertenzí by měli být léčeni intravenózní esmolol (8). V případě potřeby lze také podat intravenózní nitroglycerin (8). Cílový krevní tlak nižší než 140/90 mmHg u pacientů s akutním infarktem myokardu nebo nestabilní anginou pectoris, kteří jsou hemodynamicky stabilní (8). Při propuštění z nemocnice by měl být zvážen krevní tlak nižší než 130/80 mmHg (8). Opatrnost by měla být použita při snižování krevního tlaku u těchto pacientů, aby se zabránilo snížení diastolického krevního tlaku na méně než 60 mmHg, protože to může snížení koronární perfuze a zhoršit ischemii myokardu (8).
léky výběru v léčbě pacientů s hypertenzní nouzové a akutní selhání ledvin jsou clevidipine, fenoldopam, a nikardipin (5). Počáteční rychlost infuze intravenózního fenoldopamu je 0, 1 až 0, 3 mcg/kg/min. Maximální rychlost infuze je 1,6 mcg / kg / min. Počáteční rychlost infuze intravenózní nikardipin je 5 mg/h. Maximální rychlost infuze je 30 mg/h. U 104 pacientů s hypertenzní nouzové s renální dysfunkcí léčených v nouzové oddělení s intravenózní nikardipin nebo labetalol, do 30 min. od podání, cílové hodnoty systolického krevního tlaku bylo dosaženo u 92% pacientů léčených intravenózní nikardipin versus 78% pacientů léčených intravenózní labetalol (9).
léky volby při léčbě pacientů s hypertenzní krizí a eklampsií nebo preeklampsií jsou hydralazin, labetalol a nikardipin (5,6). Inhibitory Angiotensin-konvertujícího enzymu, blokátory receptorů angiotensinu, přímé inhibitory reninu, a nitroprusidu sodného jsou kontraindikovány při léčbě těchto pacientů. Maximální počáteční dávka intravenózního hydralazinu podávaného pomalou intravenózní infuzí je 20 mg. Tato dávka může být v případě potřeby opakována každých 4-6 hodin. Počáteční dávka intravenózní labetalol je 0,3 až 1,0 mg/kg s maximální počáteční dávka 20 mg následovaná intravenózní infuze 0,4 až 1,0 mg/kg/h až do 3 mg/kg/h. Celková kumulativní dávka je 300 mg. Tuto dávku lze v případě potřeby opakovat každé 4 až 6 hodin.
léky volby používané k léčbě pooperační chirurgické hypertenze zahrnují podávání intravenózního clevidipinu, esmololu, nitroglycerinu a nikardipinu (10,11). Systematický přehled a metaanalýza uvádějí, že clevidipin byl lékem volby pro léčbu akutní pooperační hypertenze (10).
Léky volby pro léčbu hypertenzní nouzové způsobené feochromocytomem nebo hyperadrenergic státu způsobené použitím kokain, amfetamin, fencyklidin, nebo inhibitory monoaminooxidázy nebo po náhlém přerušení léčby klonidinem nebo jinými sympatolytik jsou intravenózní clevidipine, nikardipin, nebo fentolamin (1). Počáteční dávka fentolaminu je intravenózní bolusová dávka 5 mg. Další bolusové dávky 5 mg by měly být podávány intravenózně každých 10 minut podle potřeby ke snížení krevního tlaku na cílovou hladinu.
Intravenózní enalaprilat může být podáván pacientům s hypertenzní nouzové spojena s vysokou reninu v plazmě státu (5,6,12). Počáteční dávka enaliprilátu podávaného intravenózně je 1, 25 mg po dobu 5 minut. Další dávky intravenózního enaliprilátu mohou být podávány až do 5 mg každých 6 hodin podle potřeby k dosažení cílové hladiny krevního tlaku.
randomizované studie 104 pacientů s akutním srdečním selháním, s hypertenzí přijímat intravenózní clevidipine versus standardní péče intravenózní antihypertenziva (87% intravenózní nitroglycerin nebo nikardipin) (13). Tato studie ukázala, že cílové hladiny krevního tlaku bylo dosaženo u 71% pacientů léčených clevidipinem oproti 37% pacientů užívajících intravenózní antihypertenziva standardní péče. Clevidipin byl také účinnější než standardní léky pro péči o zlepšení dušnosti po 45 min (13).
studie randomizované 226 pacientů v nouzové oddělení s hypertenzní nouzové na léčbu s intravenózní nikardipin versus intravenózní labetalol (14). Během 30 minut bylo cílové hladiny krevního tlaku dosaženo u 91,7% pacientů léčených intravenózním nikardipinem oproti 82.5% pacientů léčených intravenózním labetalolem (14). Podskupina této studie zahrnovala 141 pacientů se známkami a / nebo příznaky poškození cílových orgánů (15). Během 30 minut dosáhlo 91,4% těchto pacientů randomizovaných k intravenóznímu nikardipinu cílové hladiny krevního tlaku oproti 76,1% těchto pacientů randomizovaných k intravenóznímu labetalolu (15).
systematický přehled farmakologických intervencí u hypertenzních mimořádných událostí zahrnoval 15 randomizovaných kontrolovaných studií s 869 pacienty léčenými sedmi třídami léčiv (4). Nebyly k dispozici dostatečné údaje k určení, které antihypertenzní léčivo je nejúčinnější při snižování mortality a morbidity (4). Randomizované klinické studie jsou potřebné k vyšetřování počáteční a dlouhodobé úmrtnosti výsledky u pacientů s hypertenzí mimořádné události zacházet s různými antihypertenzivy. Randomizované údaje z klinických studií jsou také potřebné k určení, jak rychle nebo kolik by měl být krevní tlak snížen v hypertenzní nouzi.
studie randomizované 2,794 pacientů s hypertenzní nouzové a akutní intracerebrální krvácení na cílový krevní tlak nižší než 140 mmHg během 1 h nebo méně než 180 mmHg within1 h pomocí intravenózní antihypertenziva vybrán různých lékařů (16). Snížení systolického krevního tlaku na méně než 140 mm hg byl spojen s 13% hraniční snížení v primárním výsledku smrti nebo závažné postižení, ale s lepší funkční výsledky, ve srovnání s snížení systolického krevního tlaku na méně než 180 mmHg během 1 h (16). Metaanalýza čtyř randomizovaných klinických studiích včetně 3,315 pacientů s hypertenzní nouzové a akutní intracerebrální krvácení prokázáno, že intenzivní snížení krevního tlaku u těchto pacientů méně než 140 mm hg byl spojen s 13% hraniční snížení na 3 měsíce úmrtí nebo odkázanosti (17). Zdá se, že intenzivní snížení krevního tlaku při akutním mozkovém krvácení také snižuje růst hematomu (18).
antihypertenzivum volby pro léčbu akutního mozkového krvácení musí být vyšetřeno randomizovanými klinickými studiemi. Rychlé jednání, snadno titrovatelných léků podávaných intravenózně jako clevidipine, nikardipin, labetalol, urapidil jsou rozumné první linie léků pro léčbu těchto pacientů (3).
V roce 2013 American Heart Association/American Stroke Association akutní ischemické cévní mozkové příhody pokyny uvádějí, že je známo, jaká krevní tlak cílové úrovně by měly být u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo které antihypertenzní lék by měl být doporučené (19). Tyto pokyny se v současné době doporučují, snížení krevního tlaku během prvních 24 h akutní ischemické cévní mozkové příhody, pokud krevní tlak je nad 220/120 mmHg nebo nemáme konkrétní zdravotní poruchy, které by měly prospěch ze snížení krevního tlaku. U pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou způsobilé pro akutní reperfuzní terapie, tyto pokyny doporučují snižování krevního tlaku pod 180/110 mmHg před podáním fibrinolytické terapie s intravenózní labetalol nebo s intravenózní nikardipin s ohledem na jiná intravenózní antihypertenziva pokud je to vhodné (19).